甲狀腺新技術(shù)課件

1、甲狀腺新技術(shù)的應(yīng)用,,,隨著甲狀腺外科理念及技術(shù)的發(fā)展，新的技術(shù)不斷涌現(xiàn)，促使甲狀腺外科向更安全、高效的方向發(fā)展； 新技術(shù)應(yīng)注意把握發(fā)展現(xiàn)狀、優(yōu)勢、及弊端，合理選擇，規(guī)范應(yīng)用。,甲狀腺新技術(shù),1、IONM( intraoperative neuromonitoring)2、納米碳甲狀旁腺負(fù)顯影技術(shù)3、微創(chuàng)手術(shù)：腔鏡甲狀腺手術(shù)、機器人外科手術(shù)系統(tǒng)、超聲引導(dǎo)下熱消融4、新能量設(shè)備：雙極電凝鑷、超聲刀LigaSurTM 血管閉合系

2、統(tǒng),IONM（術(shù)中神經(jīng)檢測系統(tǒng)）,原理：根據(jù)電生理原理，通過肌電反應(yīng)將神經(jīng)功能直觀的反應(yīng)在監(jiān)控設(shè)備上，術(shù)中可以通過看和聽的方式直接掌握神經(jīng)情況，達到保護神經(jīng)的功能,,間斷性- IONM (I- IONM )：能夠快速辨識和定位喉返神經(jīng)；缺點：不穩(wěn)定：受肌松藥物用量、設(shè)備連 接、氣管插管深度及方向影響； 非連續(xù)性：不能連續(xù)監(jiān)測，所以不能預(yù)防危險操作，無法預(yù)判； 術(shù)

3、者依賴性 增加手術(shù)費用,,連續(xù)-IONM（C- IONM):近年新興技術(shù)，國內(nèi)尚起步階段；采用間斷的迷走神經(jīng)監(jiān)測，于迷走神經(jīng)放置自主周期性刺激探針，自動持續(xù)產(chǎn)生刺激電流，觀察監(jiān)測儀振幅、潛伏期的變化，肌電提示音信號有無，了解操作的安全性。,,C- IONM 標(biāo)準(zhǔn)化步驟應(yīng)用已經(jīng)獲得規(guī)范，可提高手術(shù)尤其多次手術(shù)后患者的安全性；前景樂觀；缺點：探針容易脫落 費用更高,,適應(yīng)癥,（1）甲狀腺腫物位

4、于腺體背側(cè)，可疑近期囊內(nèi)出血或甲狀腺癌者；（2）甲狀腺功能亢進病人，術(shù)前超聲提示腺體大且內(nèi)部血供豐富者；（3）甲狀腺惡性腫瘤需行頸部淋巴結(jié)清掃，尤其有中央組淋巴結(jié)腫大者；（4）甲狀腺再次手術(shù)，解剖結(jié)構(gòu)紊亂，組織粘連重者；（5）胸骨后甲狀腺腫，巨大甲狀腺腫物，考慮喉返神經(jīng)有移位者；（6）術(shù)前影像學(xué)提示有內(nèi)臟轉(zhuǎn)位或鎖骨下動脈變異，可疑非返性喉返神經(jīng)者；（7）已有單側(cè)聲帶麻痹，對側(cè)葉需行手術(shù)治療者；（8）需行甲狀腺全切除術(shù)，特別

5、是腔鏡下手術(shù)；（9）喉返神經(jīng)損傷后的修復(fù)手術(shù)；（10）甲狀旁腺手術(shù)；（11）對音質(zhì)、音調(diào)有特殊要求者，要求術(shù)中應(yīng)用I0NM的病人等。,納米碳甲狀旁腺負(fù)顯影技術(shù),淋巴結(jié)顯影：納米碳直徑150nm,毛細血管內(nèi)皮間隙20-30nm，毛細淋巴管內(nèi)皮間隙120-500nm，所以可及高度快速選擇滯留淋巴結(jié)；甲狀旁腺負(fù)顯影：利用甲狀腺與甲狀旁腺淋巴引流途徑的差異，通過納米示蹤將不染色的甲狀旁腺與染色的甲狀腺及淋巴結(jié)區(qū)分開來；,,缺點：1、外滲

6、污染術(shù)野 2、腫瘤過大淋巴管受侵顯影差 3、增加費用該技術(shù)值得推薦，應(yīng)注意劑量、時機、注射位置；2015年《甲狀腺手術(shù)甲狀旁腺保護專家共識》有指導(dǎo)作用；,微創(chuàng)甲狀腺手術(shù),腔鏡甲狀腺手術(shù)：1995年Gagner首次開展活檢；優(yōu)點：頸部無手術(shù)疤痕；腔鏡放大觀察神經(jīng)血管更清晰，結(jié)合IONM及納米碳技術(shù)可清楚顯露辨識喉返神經(jīng)及甲狀旁腺；缺點：不規(guī)范能量器械應(yīng)用增加喉返神經(jīng)（4.8%）及低鈣血癥

7、（6.7%）發(fā)生率；中轉(zhuǎn)手術(shù)；手術(shù)淋巴結(jié)清掃存在盲區(qū)；手術(shù)范圍損傷大；,,機器人甲狀腺手術(shù)優(yōu)點：克服腔鏡手術(shù)視野及操作受限；有前景缺點：時間長、費用高、手術(shù)范圍有盲區(qū)；,,超聲引導(dǎo)下熱消融,國外報道2001年，Dupuy首次應(yīng)用于分化型甲狀腺癌局部復(fù)發(fā)治療；2004年，Owen 報道應(yīng)用于髓樣癌姑息性治療；2010年，KIM報道1例應(yīng)用于乳頭狀癌初始治療，術(shù)后行機器人手術(shù)病理示有殘留；2016年，KIM報道6例應(yīng)用拒絕手術(shù)患

8、者國外主要用于局部復(fù)發(fā)、局部骨轉(zhuǎn)移或孤立性肺轉(zhuǎn)移，對于可手術(shù)甲狀腺癌初始治療報道罕見；國內(nèi)報道：射頻消融術(shù)后局部復(fù)發(fā)共3篇；單獨或聯(lián)合I131 2篇；PTMC初始治療共7篇。國內(nèi)治療主要用于PTMC初始治療；,,轉(zhuǎn)移灶：治療術(shù)后局部復(fù)發(fā)淋巴結(jié)具有一定療效；對于術(shù)后骨轉(zhuǎn)移和孤立性肺轉(zhuǎn)移樣本量少，缺少I131 療效對比；,,原發(fā)灶：國外應(yīng)用比較謹(jǐn)慎：2012年韓國甲狀腺放射學(xué)會專家共識不推薦應(yīng)用甲狀腺濾泡狀瘤或甲狀腺癌初

9、始治療，治療良性結(jié)節(jié)前應(yīng)至少有兩次超聲引導(dǎo)下FNAC或CNB結(jié)果為良性，即使為良性也應(yīng)謹(jǐn)慎；2015年意大利甲狀腺結(jié)節(jié)射頻消融治療共識建議良性甲狀腺結(jié)節(jié)符合一定適應(yīng)癥；2015年版美國甲狀腺學(xué)會推薦無法判斷良惡性應(yīng)通過手術(shù)明確，而不是消融；國內(nèi)對于原發(fā)灶的治療尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范；,,推薦理由：1、操作簡單，美觀；2、影像學(xué)引導(dǎo)，不同入路，減少周圍器官損傷；3、可大大減少良性甲狀腺結(jié)節(jié)體積；4、 給患者提供新的選擇治療方法；,,反對

10、理由：1、熱能消融安全邊緣無可靠數(shù)據(jù)，出現(xiàn)暫時性聲音嘶啞率較高（4.35%）；2、PTMC小于1cm并不意味著就是早期；3、PTMC具有多灶性約20-40%；4、術(shù)后不徹底增加下一步手術(shù)困難；5、無法及時確定手術(shù)切緣是否殘留；6、相關(guān)研究數(shù)據(jù)存在標(biāo)本量少、隨訪時間短。,新能量設(shè)備應(yīng)用,雙極電凝鑷：操作時高頻電流只通過兩鑷尖之間，鑷尖之間組織脫水凝固達到止血目的，可用于處理直徑<1mm的血管；優(yōu)點：能量傳遞范圍小，鑷

11、尖細小，止血快，術(shù)者容易控制，周圍損傷小，適合處理甲狀腺背側(cè)血管；費用低，現(xiàn)已經(jīng)普及。,,超聲刀：將電能轉(zhuǎn)化為機械能，使金屬頭以55.5ＨＺ超聲頻率進行機械性震蕩，利用摩擦熱及兩側(cè)的切力，使分子氣化、蛋白質(zhì)氫鍵斷裂，切開組織、凝閉血管?？赡]5ｍｍ以下血管。與電刀比優(yōu)點：熱損傷效應(yīng)少、煙霧少、神經(jīng)肌肉無刺激。注意：超聲能量會轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮?，熱能傳?dǎo)距離小于3ｍｍ，注意保持操作距離。,,LigaSurTM 血管閉合系統(tǒng)是一種強化的雙極