冠脈介入新技術(shù)課件

1、冠脈介入診療新技術(shù)的應(yīng)用,河北省人民醫(yī)院心臟中心 黨懿,冠脈評(píng)估新技術(shù),冠脈介入治療新技術(shù),冠脈介入診療新技術(shù),冠脈造影,冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” ？,投照角度對(duì)結(jié)果的影響,,LAO+CA,RAO+CR,AP,冠狀動(dòng)脈痙攣: 彌漫痙攣誤擬行PCI,,,冠脈造影的局限性及常見(jiàn)誤區(qū),投照角度、注射量和速度對(duì)冠狀動(dòng)脈病變程度的影響冠狀動(dòng)脈功能狀態(tài)的變化影響造影結(jié)果局限性狹窄往往容易漏診將痙攣、肌橋等誤認(rèn)為病變對(duì)血管走形理解不夠，導(dǎo)致

2、誤判或錯(cuò)判忽視臨床表現(xiàn)的價(jià)值，導(dǎo)致錯(cuò)判急性與慢性閉塞病變冠狀動(dòng)脈造影正常的ACS患者，可能需要進(jìn)一步行IVUS或冠脈生理檢查（多普勒導(dǎo)絲、壓力導(dǎo)絲等）臨界病變的意義難以判斷：一般需要借助IVUS或生理檢查……,,冠脈評(píng)估新技術(shù)一IVUS,,,IVUS成像原理,,高頻超聲從血管壁反射回來(lái)并返回系統(tǒng),系統(tǒng)電路處理后形成圖像,,IVUS準(zhǔn)確反映冠脈血管壁組織學(xué)情況,圖像表現(xiàn)內(nèi)膜病變斑塊是致密的,所以表現(xiàn)為白色中膜由均勻的平滑肌

3、細(xì)胞構(gòu)成,不反射超聲波,所以表現(xiàn)為圓型暗區(qū)外膜 由膠原組成,反射大量超聲波,所以表現(xiàn)為白色,,IVUS病例,NC Sprinter,IVUS病例,,IVUS分辨率較低，不足以識(shí)別斑塊細(xì)微結(jié)構(gòu)的改變,冠脈評(píng)估新技術(shù)一OCT,OCT是以紅外光波代替聲波以光回聲延遲時(shí)間表示測(cè)量的組織距離和深度，光反射回聲的強(qiáng)度表示不同的組織結(jié)構(gòu)，將光束掃描組織的光信號(hào)轉(zhuǎn)換成電信號(hào)，經(jīng)過(guò)計(jì)算機(jī)處理后顯示為二維和三維圖像,IVUS,OCT,冠脈評(píng)估新技術(shù)一

4、OCT,冠脈評(píng)估新技術(shù)一OCT,OCT的分辨率可達(dá)10μm，OCT的分辨率是IVUS的10倍,可以觀察到IVUS檢測(cè)不到的增厚的內(nèi)膜、彈力板和脂質(zhì)斑塊等，還可以檢測(cè)到撕裂的內(nèi)膜、腔內(nèi)血栓、球囊引起夾層的深度、切割球囊的切口、組織脫垂和內(nèi)膜增生等大量紅細(xì)胞對(duì)OCT光源產(chǎn)生了廣泛的散射,從而導(dǎo)致血管壁局部圖像失真。OCT的穿透力差，對(duì)某些大的斑塊、大的壞死核心不能被清晰成像,冠脈評(píng)估新技術(shù)一OCT,血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)系統(tǒng),壓力導(dǎo)絲,冠脈評(píng)估新技

5、術(shù)一FFR,冠脈遠(yuǎn)端壓力的測(cè)量通過(guò)一根0.014"導(dǎo)絲，PressureWire，距離前端3cm處的一個(gè)小孔測(cè)得。,FFR=,存在狹窄病變時(shí)血管所能獲得的最大血流量,正常狀態(tài)下時(shí)血管所能獲得的最大血流量,,什么是FFR?,（pa：主動(dòng)脈壓）,正常值 FFR = 1.0,,,Pa,Pd,Pd = Pa,,100,100,存在狹窄病變FFR <1,,Pa,Pd,Pd < Pa,,,,100,70,,什么是FFR?,是否

6、具有臨床意義？,“Measurement of Fractional Flow Reserve to asses the Functional Severity of Coronary Artery Stenoses”, Pijls et al; The New England Journal of Medicine; Vol 334: 1703-1708 (1996),FFR 0.75 ? 心肌缺血的可能性非常小 (敏

7、感度 88%),,,,NOT significant,Significant,1.0,0.80,0.75,0,是否行介入治療？,,,,最佳的藥物治療,PCI / 血運(yùn)重建,1.0,0.80,0.75,0,加大血管擴(kuò)張藥物的劑量，再重新測(cè)定FFR；結(jié)合其他的指標(biāo)及臨床情況，綜合判斷；,,目前常用的FFR臨界值為0.8,0.70,0.70,串聯(lián)病變,0.95,0.95,1.00,1.00,,,50-70%狹窄：僅憑造影會(huì)有35%的缺血病人

8、被忽略治療。>70%狹窄：僅憑造影會(huì)有20%的沒(méi)有缺血的病人被過(guò)度治療,FFR與造影對(duì)比,Nam CW, et al. JACC interv 2010:3:812,臨界病變PCI: FFR vs IVUS,FFR真正的意義在于告訴我們這個(gè)病變是否需要PCI。FFR已經(jīng)成為冠脈狹窄功能性評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)。,歐洲ESC指南規(guī)定：FFR為IA級(jí)臨床證據(jù)。ESC指南建議：對(duì)于未經(jīng)無(wú)創(chuàng)功能試驗(yàn)檢查的病人，造影顯示狹窄程度在50-90%

9、的，建議進(jìn)行FFR檢查，根據(jù)檢查結(jié)果決定是否進(jìn)行PCI治療，或者轉(zhuǎn)到外科搭橋。無(wú)論患者是單支血管病變，多支病變，左主干或前降支近端病變。,冠脈評(píng)估新技術(shù),冠脈介入治療新技術(shù),冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù),冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)采用呈橄欖型的帶有鉆石顆粒旋磨頭，根據(jù)“差異切割” 原理選擇性地祛除纖維化或鈣化的動(dòng)脈硬化斑塊，而具有彈性的血管組織在高速旋轉(zhuǎn)的旋磨頭通過(guò)時(shí)會(huì)自然彈開(kāi)，即旋磨頭不切割有彈性的組織和正常冠脈。,29,設(shè)備和器材,操縱控制臺(tái)

10、（主機(jī)）推進(jìn)器腳踏控制板高壓氣體罐旋磨導(dǎo)管旋磨導(dǎo)絲,30,設(shè)備和器材,操縱控制臺(tái)（主機(jī)） 驅(qū)動(dòng)旋磨導(dǎo)管 監(jiān)測(cè)和控制旋磨頭的轉(zhuǎn)速 為術(shù)者提供旋磨導(dǎo)管的工作狀態(tài)的信息腳踏控制板通過(guò)控制操縱器氣壓渦輪的啟動(dòng)與關(guān)閉來(lái)控制旋磨頭的旋轉(zhuǎn)與停止。在腳踏板的右側(cè)有dynaglide開(kāi)關(guān)，當(dāng)dynaglide處于啟動(dòng)狀態(tài)時(shí)，旋磨頭以50000～90000rpm低速旋轉(zhuǎn)，用于后退旋磨導(dǎo)管,31,設(shè)備和器材,推進(jìn)

11、器連接主機(jī)與旋磨導(dǎo)管驅(qū)動(dòng)和控制旋磨導(dǎo)管及旋磨頭的移動(dòng)旋磨頭控制手柄 光纖轉(zhuǎn)速連接纜線壓縮氣體連接軟管 灌注孔導(dǎo)絲制動(dòng)器防止導(dǎo)絲的旋轉(zhuǎn)和移動(dòng)，在旋磨過(guò)程中保證導(dǎo)絲位置固定不變,32,設(shè)備和器材,高壓氣體罐壓縮氮?dú)?Nitrogen)或壓縮空氣絕對(duì)不能用氧氣同時(shí)應(yīng)備有范圍在90psi～110psi (磅/平方英寸) ，最小140L/min的氣體罐調(diào)節(jié)裝置,,,33,設(shè)備和器材,旋磨導(dǎo)管由旋磨

12、頭、導(dǎo)管及鞘管組成旋磨頭與柔軟的螺旋型的導(dǎo)管體部（驅(qū)動(dòng)軸）相連接，導(dǎo)管的中心腔為0.010英寸，可通過(guò)旋磨導(dǎo)絲導(dǎo)管的外部為4F（1.4mm）聚四氟乙烯材料的外鞘管旋磨導(dǎo)絲旋磨導(dǎo)絲主干直徑為0.009英寸，而呈螺旋型纏繞的尖端柔軟部分的直徑為0.014英寸,34,適應(yīng)證和禁忌證,適應(yīng)證：在血管內(nèi)膜呈環(huán)形表淺嚴(yán)重鈣化、導(dǎo)引鋼絲已通過(guò)病變但球囊導(dǎo)管不能跨越，或者在支架置入前預(yù)擴(kuò)張球囊不能對(duì)狹窄病變作充分?jǐn)U張對(duì)某些鈣化病變行D

13、ES置入術(shù)時(shí)，為了使支架均勻貼壁嚴(yán)重狹窄病變或CTO病變，球囊導(dǎo)管不能通過(guò)病變,35,適應(yīng)證和禁忌證,禁忌癥：導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)的病變血栓性冠狀動(dòng)脈病變或急性心肌梗死：有潰瘍或血栓的病變，旋磨可加重血栓傾向，易發(fā)生慢血流或無(wú)血流現(xiàn)象退行性變的大隱靜脈橋病變：旋磨治療易發(fā)生血管栓塞或無(wú)復(fù)流現(xiàn)象嚴(yán)重的成角病變(>60°)：成角病變的旋磨可能會(huì)傷及深層管壁，甚至引起冠脈穿孔,36,旋磨示意圖,藥物涂層球囊,2013德國(guó)共識(shí)

14、小組的更新建議,39,40,可以接受的冠脈造影結(jié)果： 沒(méi)有夾層或A,B類(lèi)夾層， 和TIMI血流III級(jí)， 和殘余狹窄<=30%,夾層類(lèi)型C-F 或TIMI30%,DCB球囊與血管參考直徑比率為0.8-1.0命名壓， >=30秒,病變準(zhǔn)備預(yù)擴(kuò)張傳統(tǒng)半順應(yīng)性球囊, 擴(kuò)張壓力>命名壓, 球囊/血管直徑比率 0.8-1.0復(fù)雜病變可以使用非順應(yīng)性球囊，切割球囊，scoring

15、球囊，其它血管成像技術(shù)（IVUS, OCT），功能測(cè)試（FFR）,BMS,DES,Spot-BMS+DCB,or BVS,藥物涂層球囊治療小血管病變流程,使用“DCB only” 策略可以達(dá)成最佳的結(jié)果 必須使用傳統(tǒng)球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張（病變準(zhǔn)備）,全降解支架,球囊血管成形術(shù)和金屬支架,關(guān)鍵性挑戰(zhàn)： 血管收縮/關(guān)閉 細(xì)胞增殖/再狹窄,關(guān)鍵性挑戰(zhàn)： 內(nèi)皮細(xì)胞過(guò)度增生 血管內(nèi)再狹窄,可用于制備全降解支架的各類(lèi)生物材料,,全降解支架

16、發(fā)展歷史及現(xiàn)狀,1980s Duke stent,1990s Kycto Medical Igaki-Tamai stent,強(qiáng)生 美敦力 波科 雅培,（鐵、鎂合金降解聚合物）,生物可吸收全降解支架,設(shè)計(jì)理念和目標(biāo) 全降解支架的功能初期像金屬含藥洗脫支架，然后在體內(nèi)全部吸收 血管重構(gòu)時(shí)

17、，沒(méi)有永久金屬殘留物，從而恢復(fù)血管對(duì)生理刺激的自然反應(yīng)， 有助于血管晚期擴(kuò)張改建，并有助于今后的再介入手術(shù) 去除了長(zhǎng)期炎癥的刺激源，從而有可能減免長(zhǎng)期服用抗血小板藥 與非侵入型診斷照影技術(shù)（MR/CT）相容，允許非侵入型的隨訪研發(fā)過(guò)程 不含藥物涂層的全降解支架（1980s-2007） 含藥物涂層的全降解支架（2003至目前）,生物可降解聚合物支架的局限性,其強(qiáng)度不如金屬支架，從而導(dǎo)致支架置入后早期回縮;局部

18、炎癥反應(yīng)較強(qiáng); 生物降解速度較慢，仍然可以造成再狹窄; 支架的透光性造成操作時(shí)定位困難; 多聚物支架要求特殊的保存條件，保質(zhì)期較短; 某些聚合物支架要求特殊的輸送系統(tǒng)。,可降解支架展望,完全可降解支架被稱(chēng)為冠脈介入的“第四次革命”，預(yù)計(jì)將有可能主導(dǎo)未來(lái)10年的冠脈支架市場(chǎng)。尚需解答的問(wèn)題：支架降解的時(shí)間為多久才合適過(guò)早，則無(wú)法達(dá)到抵抗PTCA術(shù)后血管急性回縮的目的，且由于此時(shí)“正性血管重構(gòu)”尚未完全，支架降解產(chǎn)物極有可能造