ccif2016冠脈介入 ppt課件

1、冠脈介入護(hù)理新亮點(diǎn),2016.5,護(hù)理論壇,新理念新亮點(diǎn)噩夢來臨時,介入治療的發(fā)展,介入治療發(fā)展史,心臟導(dǎo)管的奠基人德國醫(yī)生 Werner Forssmann他于1929年第一次將一根潤滑過的導(dǎo)尿管經(jīng)肘正中靜脈插入自己的身體35cm。一周后插入了65cm，到達(dá)了右心房。他開創(chuàng)了新的時代，為以后的現(xiàn)代心臟介入治療開始奠定了基礎(chǔ)1956年獲諾貝爾醫(yī)學(xué)或生理學(xué)獎。,介入治療發(fā)展史,1958年 Sone等進(jìn)行了第一例選擇性冠脈造影

2、1964年 Dotter第一例PTCA（股動脈栓塞）1966年 Amplatz Judkins研發(fā)，改進(jìn)了選擇性冠脈造影導(dǎo)管1977年 Gruentzig 冠脈PTCA,介入治療發(fā)展史,PTCA的創(chuàng)始人——德國醫(yī)生 Gruentzig 1977年第一例PTCA成功，現(xiàn)代介入心臟病學(xué)由此開始,介入治療史上的三座里程碑,1977年單純球囊擴(kuò)張術(shù),,再狹窄發(fā)生率40-50%,1987年金屬裸支架植入術(shù),,2003年藥物洗脫支架

3、,再狹窄發(fā)生率20-30%,再狹窄發(fā)生率僅為3-5%,PTCA引發(fā)的難題,術(shù)后急性血管閉塞低心排綜合癥嚴(yán)重心律失常中晚期再狹窄率高達(dá)50%,金屬裸支架（BMS）,1987年首次植入冠脈支架（金屬裸支架）金屬裸支架（BMS）的再狹窄率是20-30%，較單純PTCA的再狹窄率有所下降BMS術(shù)后再狹窄（ISR）也是當(dāng)時PCI治療的“致命軟肋”IRS的防治成為一個非常棘手的問題,DES棘手問題,DES術(shù)后長期雙聯(lián)抗血小板治療（DAP

4、T）是否安全高危患者出血的風(fēng)險遲發(fā)的支架貼壁不良晚期支架內(nèi)血栓,冠脈介入的第四次革命,可吸收全降解支架 可降解聚合物支架 可降解鐵支架 可降解鋁鎂合金支架藥物球囊,無植入物的介入治療,Absorb全吸收式生物血管支架（BVS）,,,我國首例BVS支架植入術(shù),2013年8月5日下午15點(diǎn)50分，在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院的導(dǎo)管室里，中國科學(xué)院院士葛均波教授帶領(lǐng)團(tuán)隊率先在國內(nèi)完

5、成了首例完全可降解支架（BVS）植入術(shù),我國首例BVS支架植入術(shù),BVS設(shè)計理念和目標(biāo),血管重構(gòu)時，沒有永久金屬殘留物，從而恢復(fù)血管對生物刺激的自然反應(yīng)，有助于血管晚期擴(kuò)張改建，并有助于今后的再介入手術(shù)去除了長期炎癥的刺激源，從而有可能減免長期服用抗血小板藥全降解支架的功能初期像DES支架，然后在體內(nèi)全部吸收與MRI/CT相容，允許非侵入性的隨訪,BVS支架的優(yōu)勢,理念：血管結(jié)構(gòu)的支撐只是暫時的需要愿景：不在體內(nèi)留下支架，改善患

6、者長期的臨床結(jié)果可能的好處 使血管恢復(fù)至更加天然的狀態(tài)，恢復(fù)血管的運(yùn)動功能 消除慢性血管刺激及炎癥的來源 對未來可能的血管治療選擇沒有任何限制 縮短DAPT的治療時長 允許進(jìn)行無創(chuàng)影像學(xué)檢查（CCTA） 提高患者生存質(zhì)量,BVS的局限性,其強(qiáng)度不如金屬支架，從而導(dǎo)致支架植入后早期回縮局部炎癥反應(yīng)較強(qiáng)生物降解速度較

7、慢，仍然可以造成再狹窄支架的透光性造成操作時定位困難多聚物支架要求特殊的保存條件，保質(zhì)期較短某些聚合物支架要求特殊的輸送系統(tǒng),,介入護(hù)理,介入護(hù)理的發(fā)展,術(shù)前核查術(shù)中配合術(shù)中監(jiān)護(hù)術(shù)中給藥心理護(hù)理........,介入手術(shù)室護(hù)士職責(zé),介入護(hù)理的不足,缺乏介入護(hù)理規(guī)范性文書缺乏介入質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)缺乏介入護(hù)理人力資源配置方案缺乏介入護(hù)理專科培訓(xùn)方案缺乏介入護(hù)理勝任力特征框架,介入護(hù)理發(fā)展趨勢,未來的介入治療臨床護(hù)理模式,

8、,術(shù)前訪視,,術(shù)中觀察,,術(shù)后交接,橫向銜接介入護(hù)理模式,急診PCI術(shù)中精準(zhǔn)配合,急診PCI術(shù)：是指在患者發(fā)生急性心肌梗死12小時內(nèi)急診（直接）所實(shí)施的PCI技術(shù)目的:通過造影盡快找出“罪犯”血管及其病變部位，對病變部位內(nèi)行經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)和植入支架，使閉塞的血管得以再通，梗死相關(guān)心肌得以及早的再灌注和功能恢復(fù),治療時間窗,時間窗：STEMI發(fā)病12小時內(nèi)D to B（門到球）時間： 90Min+30Min術(shù)中危急重癥：惡

9、性心律失常（竇緩 竇停 房室傳導(dǎo)阻滯 室速 室顫）低血壓 心包填塞 肺栓塞休克急性左心衰心臟泵衰竭呼吸心跳驟停,縮短D to B關(guān)鍵流程改進(jìn),實(shí)行院前急救系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)和外院轉(zhuǎn)運(yùn)的STMEI患者盡量繞行急診及CCU直接送入導(dǎo)管室對STEMI患者實(shí)行先救治后收費(fèi)建立縮短導(dǎo)管室啟動時間的標(biāo)準(zhǔn)流程完善的導(dǎo)管室制度（導(dǎo)管室應(yīng)當(dāng)7x24h開放，并在30min內(nèi)準(zhǔn)備完畢）,急診PCI護(hù)理流程,急診護(hù)士接到啟動電話30分鐘內(nèi)到達(dá)導(dǎo)管

10、室病人進(jìn)入導(dǎo)管室后，由值班醫(yī)生談話指導(dǎo)病人家屬辦入院手續(xù)、知情同意書簽字、危重單簽字等護(hù)士A負(fù)責(zé)做12導(dǎo)心電圖，給氧，建立靜脈通道，采血；確認(rèn)服藥情況后，遵醫(yī)囑給藥護(hù)士B準(zhǔn)備手術(shù)藥物、耗材、鋪無菌臺；負(fù)責(zé)錄入病人信息共同負(fù)責(zé)術(shù)中心電血壓檢測、急救、給氧、給藥、遞送耗材及術(shù)中記錄手術(shù)結(jié)束后護(hù)士通知CCU，由CCU護(hù)士帶病床至導(dǎo)管室接病人，填寫交接單，與CCU護(hù)士交接病人情況。,一例急診PCI術(shù)中ECMO的應(yīng)用,57歲，男性主因

11、“胸痛5小時”入院CAD高危因素：否認(rèn)EH DM等入院診斷：急性ST段抬高型廣泛前壁心肌梗死合并心源性休克急診CAG提示“左主干血栓性完全閉塞病變”，急診PCI開通LM并植入DES,病例摘要,一例急診PCI術(shù)中ECMO的應(yīng)用,術(shù)中血壓不能維持，給予血管活性藥物并置入IABP術(shù)后血壓仍不能維持，置入ECMO,一例急診PCI術(shù)中ECMO的應(yīng)用,ECMO（Extra-Corporeal Membrane Oxygenation）是一

12、種體外循環(huán)。傳統(tǒng)的體外循環(huán)（CPB）用于短時間內(nèi)暫時性的開心手術(shù)時代替心肺功能。屬于Open System體外循環(huán)；ECMO是屬于Close Systerm體外循環(huán)，它的血泵、人工肺、管路材料具有生物相容性，血液破壞小，可使用較長時間（平均5-8天）。它能夠一方面使肺部的得到休息，減少使用呼吸機(jī)造成的肺部損傷，另一方面可輔助心臟功能，增加心輸出量，改善全身性循環(huán)灌注。,何為ECMO？,一例急診PCI術(shù)中ECMO的應(yīng)用,血泵氧合器

13、插管管路氣源空氣氧氣混合器水箱ACT儀轉(zhuǎn)運(yùn)電源,ECMO的組成,一例急診PCI術(shù)中ECMO的應(yīng)用,護(hù)理配合,備齊急救物品 急救藥 除顫儀密切觀察病情及生命體征 血壓 ECG、心率及心律 SPO2,急診PCI術(shù)中三要素,人員:掌握專科護(hù)理知識、技能、手術(shù)流程儀器：備齊耗材、藥品、器械、儀器應(yīng)急預(yù)案：應(yīng)急流程圖、各司其職 要有1?的使用率，100%的準(zhǔn)備,,噩夢來臨時,急性心肌梗死急診PCI術(shù)中發(fā)生室

14、顫患者的護(hù)理,病例,患者，女性，72歲，主因“間斷胸痛2年，加重伴大汗淋漓8小時”以“冠心病 急性下壁心?！奔痹\入院心電圖示：急性下壁心肌梗死急診行CAG：右冠近段后閉塞，前降支近段狹窄約90%，回旋支無明顯狹窄病變,處理策略,右冠閉塞，血栓病變行血栓抽吸后PCI股靜脈穿刺7F鞘管植入臨時起搏電極行臨時起搏保駕（竇性心動過緩見于30%-40%AMI患者，尤其是下壁心肌梗死的或右冠狀動脈再灌注時心臟傳導(dǎo)阻滯見于6%-14%患者，常

15、與住院病死率增高相關(guān)。）給氧保證靜脈通道暢通嚴(yán)密監(jiān)測心電、血壓、影像,噩夢來臨,血栓抽吸植入支架后擴(kuò)張后出現(xiàn)慢血流，硝普鈉100ug入冠脈術(shù)中患者惡心、嘔吐、血壓80/50mmHg突然意識喪失，發(fā)生室顫，200J非同步電除顫4次經(jīng)口腔內(nèi)吸痰2次經(jīng)積極搶救后轉(zhuǎn)為竇性心律，血流TIMI3級，返回CCU監(jiān)護(hù),心臟介入術(shù)中發(fā)生室顫的原因,術(shù)者經(jīng)驗(yàn)（低年資，判斷失誤等）導(dǎo)管崁頓（TIG管更易進(jìn)入圓錐支及時更換導(dǎo)管）導(dǎo)管插入過深

16、右冠更易發(fā)生室顫（右冠直分支少造影劑瞬間充盈）注入氣泡病變嚴(yán)重復(fù)雜左主干病變、右冠開口病變，指引導(dǎo)管引起夾層更易發(fā)生室顫造影劑注入過多過快，連續(xù)注入未排空,室顫的電轉(zhuǎn)復(fù),暴露胸部皮膚，涂導(dǎo)電糊，確保電極板與皮膚緊密接觸電極板放置位置：（胸骨電極置于胸骨右緣第二肋間，心尖電極置于心尖區(qū)）對高危病人可使用粘貼式除顫電極片,如何預(yù)防并發(fā)癥的反生，保證手術(shù)安全,監(jiān)護(hù)護(hù)士加強(qiáng)監(jiān)測技能:加強(qiáng)學(xué)習(xí)壓力、心電、影像。術(shù)中發(fā)現(xiàn)異常積極與術(shù)者溝