冠脈解剖與冠脈造影解讀.ppt(于永志)

1、冠脈解剖與冠脈造影解讀 Coronary Angiography,冠狀動(dòng)脈造影發(fā)展史,1929年德國(guó)醫(yī)生Werner fossmann開(kāi)始嘗試在人體上進(jìn)行心導(dǎo)管檢查的可能性，并在自己身上進(jìn)行了首例心導(dǎo)管檢查術(shù)，還拍了第一張心導(dǎo)管檢查的X光片。,冠狀動(dòng)脈造影發(fā)展史,1958.10.30一個(gè)偶然的機(jī)會(huì)，兒科心臟病醫(yī)生Mason Sones在給一例瓣膜病患者進(jìn)行主動(dòng)脈造影時(shí)，無(wú)意間將30ml造影劑注入患者右冠狀動(dòng)脈，從而完成了第一例選擇性冠

2、狀動(dòng)脈造影。,冠脈造影發(fā)展史,Andreas Gruentzig (1939-1985) 在前者的基礎(chǔ)上于1974年進(jìn)行了世界上第一例外周血管成形術(shù)。,Melvin Judkins(1922-1985) 血管成形術(shù),冠狀動(dòng)脈造影禁忌癥,①碘過(guò)敏或造影劑過(guò)敏；②有嚴(yán)重的心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者；③未控制的嚴(yán)重心律失常如室性心律失常、快速房顫及室上性心動(dòng)過(guò)速等；④未糾正的低鉀血癥、洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡

3、失調(diào)等；⑤嚴(yán)重的肝腎功能不全者；⑥出血性疾病如出血和凝血功能障礙患者；⑦病人身體狀況不能接受和耐受該項(xiàng)檢查者；⑧發(fā)熱及重度感染性疾??；⑨其它原因。,冠脈造影的適應(yīng)癥（診斷為目的）,①不典型胸痛 如胸痛綜合征、上腹部癥狀如包括胃、食道及膽囊等所致癥狀，臨床上難以與心絞痛進(jìn)行鑒別，為明確診斷者；②有典型的缺血性心絞痛癥狀，無(wú)創(chuàng)性檢查如運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)、心肌核素顯像等提示心肌缺血改變者；③無(wú)創(chuàng)性檢查如動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)及心肌核

4、素顯像等提示有心肌缺血改變，而無(wú)臨床癥狀者；④不明原因的心律失常，如惡性室性心律失?；蛐掳l(fā)傳導(dǎo)阻滯；⑤不明原因的左心功能不全，主要見(jiàn)于擴(kuò)張型心肌病或缺血性心肌病，為進(jìn)行鑒別；⑥冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（激光、旋切、旋磨或PCI等）或CABG術(shù)后反復(fù)發(fā)作的難以控制的心絞痛；⑦無(wú)癥狀但疑有冠心病，在高危職業(yè)如：飛行員、汽車司機(jī)、警察、運(yùn)動(dòng)員及消防隊(duì)員等或醫(yī)保需要；⑧非冠狀動(dòng)脈病變?nèi)缦忍煨孕呐K病和瓣膜病等重大手術(shù)前，其易合并有冠狀動(dòng)脈畸形

5、或動(dòng)脈粥樣硬化，可以在手術(shù)的同時(shí)進(jìn)行干預(yù)。,冠脈造影的適應(yīng)癥（治療為目的）,①穩(wěn)定型心絞痛，內(nèi)科治療效果不佳，影響學(xué)習(xí)、工作及生活；②不穩(wěn)定型心絞痛；③原發(fā)性心臟驟停復(fù)蘇成功，左主干病變或前降支近端病變的可能性較大，屬高危組，需冠脈評(píng)價(jià)，盡早干預(yù)；④發(fā)作6小時(shí)以內(nèi)的急性心肌梗死或發(fā)病在6小時(shí)以上仍有持續(xù)性胸痛，擬行急診PCI手術(shù)；急性心肌梗死早期合并室間隔穿孔、乳頭肌斷裂，導(dǎo)致心源性休克或急性泵衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科治療無(wú)好轉(zhuǎn)，需行急

6、診手術(shù)治療；梗死后心絞痛，經(jīng)積極內(nèi)科治療不能控制；冠脈內(nèi)溶栓治療者；靜脈溶栓失敗，胸痛癥狀持續(xù)不緩解；溶栓治療有禁忌癥者；靜脈溶栓成功后再閉塞或心肌梗死后早期（2周內(nèi)）癥狀復(fù)發(fā)者。⑤陳舊性心肌梗死（OMI）伴新近發(fā)生心絞痛，經(jīng)內(nèi)科藥物保守治療無(wú)效者；OMI伴心功能不全，臨床和輔助檢查如心電圖、心臟彩超等提示室壁瘤形成者；OMI伴乳頭肌功能障礙者；OMI無(wú)創(chuàng)檢查提示與原梗死部位無(wú)關(guān)的缺血改變者；OMI為進(jìn)一步明確冠狀動(dòng)脈病變性

7、質(zhì)如范圍、部位及程度。⑥其它：高齡患者如原發(fā)性心肌病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病及糖尿病等等，為明確是否合并冠狀動(dòng)脈疾患及選擇治療方案時(shí)。,冠狀動(dòng)脈,冠狀動(dòng)脈是指分布在心外膜下和心肌壁內(nèi)、外并將血液轉(zhuǎn)運(yùn)到毛細(xì)血管床部分的血管 1. 心外膜下和心肌壁外——粗大 2.心肌壁內(nèi)的部分——細(xì)小 冠脈造影只能顯示直徑大于0.5mm血管,冠狀動(dòng)脈常用縮寫,左冠狀動(dòng)脈（Left Coronary Artery, LCA）；左主干（

8、Left Main, LM）；左前降支（Left Anterior Descending, LAD） 對(duì)角支（Diagonal, D） 間隔支（Septal, S）左回旋支（Left Circumflex, LCX） 鈍緣支（Obtuse Marginal, OM） 右冠狀動(dòng)脈（Right Coronary Artery, RCA ） 后降支（Posterio

9、r Descending, PD） 左室后支（ Posterior branches of left ventricular, PL ）,左主干（LM）,左冠狀動(dòng)脈開(kāi)口于左冠竇內(nèi)（98%）或竇外（2%）。左冠狀動(dòng)脈供應(yīng)左室、左房、右室前壁和室間隔前2/3～3/4的心肌LM長(zhǎng)度0～4cm，多數(shù)0.6~1.0cmLM分支: LAD, LCX, 中間支（Ramus medianus ）理想體位：LAO caudal

10、 and cranial AP caudal and cranial,左前降支(LAD),行程：左主干延續(xù)，沿前室間溝走行，繞過(guò)心尖（78%），止于心臟的膈面供應(yīng)：部分（45~55%）左室，室間隔前2/3, 心尖，右室前壁分支：對(duì)角支（Diagonal Branches,D），前間隔支（Anterior Septal Artery,S）， 左圓錐支（Left Conus Artery

11、） 中間支（37%），行程類似第一對(duì)角支,左回旋支(LCX),行程：沿左房室溝走行，止于心臟膈面供應(yīng)：左心房壁、左心室（15~25%）如為左優(yōu)勢(shì)型，則供應(yīng)40%左心室分支：鈍緣支（Obtuse Marginal Branch，OM），左房支，左室前支，左室后支，竇房結(jié)支（38%）,右冠狀動(dòng)脈(RCA),開(kāi)口：94%于右冠竇內(nèi)，6%竇外走行：右房室溝內(nèi)，通過(guò)心臟右緣止于膈面供應(yīng)：右房，右室前壁，25~35%左室分支：右圓錐

12、支（ Conus ） 銳緣支（Marginal Branch） 后降支（Posterior Descending Branch ） 左室后支（ Posterior Branch of Left Ventricular） 右室支，竇房結(jié)支，房室結(jié)支,常用投照體位,體位縮寫： 左前斜位 （LAO, Left Anterior Oblique) 右前斜位（RAO, Right Anterior Oblique)

13、 后前位即正位 （AP, Anterior Posterior） 頭位 cranial 足位 caudal 側(cè)位 Lateral,冠狀動(dòng)脈造影的常用投照體位,頭、足位：圖象增強(qiáng)器分別位于受檢者的頭部或足部；右前斜+頭位（右肩位）：從受檢者右肩觀測(cè)心臟；左前斜+頭位（左肩位）：從受檢者左肩觀測(cè)心臟；右前斜+足位（肝位）：從受檢者肝區(qū)觀測(cè)心臟；左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：從受檢者脾區(qū)觀測(cè)心臟；,冠脈造影體位示意圖

14、,投射角度,冠狀動(dòng)脈造影投照,冠狀動(dòng)脈常用體位,左冠狀動(dòng)脈： LAO cranial and caudal RAO cranial and caudal AP cranial Lateral右冠狀動(dòng)脈： RAO, LAO, AP cranial and cranial,LCA LAO60°,LCA RAO30°,左冠狀動(dòng)脈常用投照體位,右前斜（RAO）30º+足位（C

15、au）20º（肝位）： 觀察LAD、LCX起始部、LCX體部、鈍緣支（OM） 開(kāi)口和體部；,右前斜（RAO）30º+足位（Cau）20º（肝位）,左冠狀動(dòng)脈常用投照體位,LAO 45º+ Cau 20º（脾位、蜘蛛位）： 觀察LM、LAD、LCX開(kāi)口病變，LCX體部、鈍緣支（OM）開(kāi)口和體部,左前斜（LAO） 45º+ 足位（Cau） 20º（脾位、蜘蛛位

16、）,左冠狀動(dòng)脈常用投照體位,正位（AP）+頭位（Cra） 觀察LAD近、中段，LAD與對(duì)角支分叉處；,正位（AP）+頭位（Cra）,左冠狀動(dòng)脈常用投照體位,左前斜（LAO） 45º+ 頭位（Cra） 20º 觀察LAD中、遠(yuǎn)段和對(duì)角支開(kāi)口；,左前斜（LAO） 45º+ 頭位（Cra） 20º,左冠狀動(dòng)脈常用投照體位,右前斜（RAO）30º+頭位（Cra）20º（右肩

17、位） 觀察LAD中、遠(yuǎn)段；,右前斜（RAO）30º+頭位（Cra）20º（右肩位）,左冠狀動(dòng)脈常用投照體位,后前位（AP）+ 足位（Cau） 20º 觀察LM、LAD、LCX開(kāi)口、近端，LCX體部和OM開(kāi)口；,后前位（AP）+ 足位（Cau） 20º,左冠狀動(dòng)脈常用投照體位,左側(cè)位： LAD近、中段；,左側(cè)位,左冠狀動(dòng)脈常用投照體位,RCA LAO45°,右冠狀動(dòng)脈常

18、用投照體位,左前斜（LAO） 45º 右冠狀動(dòng)脈呈“C”型，觀察RCA開(kāi)口、起始部至后降支；,左前斜（LAO） 45º,右冠狀動(dòng)脈常用投照體位,后前位（AP）+ 頭位（Cra） 20º 右冠狀動(dòng)脈呈“L”型，觀察RCA遠(yuǎn)端分支及其開(kāi)口情況；,后前位（AP）+ 頭位（Cra） 20º,右冠狀動(dòng)脈常用投照體位,右前位（RAO） 觀察RCA中段；,RCA RAO30°,

19、右冠狀動(dòng)脈常用投照體位,左前斜（LAO） 40º + 足位（Cau） 10º RCA遠(yuǎn)端分叉；,ACC/AHA建議分段方案,左冠狀動(dòng)脈 LAO45 Caudal30,,LM,,,LCX,LAD,,OM,左冠狀動(dòng)脈 AP Cranial 30,,,,,,,間隔支,對(duì)角支,左冠狀動(dòng)脈 LAO45 Cranial 30,,LAD,,LCX,左冠狀動(dòng)脈 RAO Cranial,,支架置入處3.0*24mm,

20、左冠狀動(dòng)脈 RAO Caudal,LCX,,,OM1,右冠狀動(dòng)脈 LAO 45,圓錐支,PLV,PDA,右室支,銳緣支,房室結(jié)支,,,,,,,,80%狹窄部位,右冠狀動(dòng)脈 LAO 45,,圓錐支,,右室支,,,PDA,PLV,,支架置入處4.0*19mm,右冠狀動(dòng)脈 RAO 30,,,,,PDA,PLV1,2,3,右室支,,右冠狀動(dòng)脈 AP Cranial 30,RAO30º+CRA20º （右肩位）,L

21、AO45º+CAU20º（脾位、蜘蛛位）,RAO30º+CAU20º（肝位）,左側(cè)位,優(yōu)勢(shì)冠脈Dominance,表示由哪一側(cè)冠狀動(dòng)脈供應(yīng)室間隔的膈面和左室的膈面部分定義1. 該冠脈到達(dá)后十字交叉并發(fā)出后降支PDA定義2. 該冠脈發(fā)出PDA并同時(shí)有大的左室后側(cè)支PLA85%右優(yōu)勢(shì), 8%左優(yōu)勢(shì), 7%均衡型,右優(yōu)勢(shì)冠脈,旁路移植血管 Bypass Graft,1. 動(dòng)脈橋血管：

22、 內(nèi)乳動(dòng)脈 IMA （Internal Mammal Artery） 橈動(dòng)脈（radial artery）2. 靜脈橋血管 大隱靜脈 SVG（Saphenous Vein Grafts）,SVG—OM LAO Caudal,SVG—OM AP Caudal,SVG—OM,SVG — RCA LAO,SVG,LIMA — LAD AP C

23、ranial,LIMA — LAD AP Cranial,RIMA — RCA,RIMA — RCA,冠脈斑塊的形態(tài)學(xué)分類,局限性病變：病變長(zhǎng)度20mm偏心性病變：病變斑塊偏向管腔一側(cè)同心性病變：斑塊以管腔中心均勻分布成角性病變：病變處血管成角>45度狹窄性病變：病變血管管腔狹窄但未閉塞閉塞性病變：病變血管無(wú)造影劑顯影不規(guī)則性病變：輕度的管腔不光滑病變<25%,軟斑塊病變鈣化病變潰瘍病變瘤樣病變夾

24、層病變血栓病變冠脈痙攣冠脈肌橋,冠脈斑塊的組織學(xué)分類,AHA/ACC 狹窄病變分型,A型: 局限性 Discrete向心性 Concentric導(dǎo)管易進(jìn)入病變 Readily Accessible血管段彎曲<45度病變外形光滑 Smooth Contour無(wú)或輕度鈣化 Little or no calcification非開(kāi)口 Non-ostial未累及大分支 No major side branch inv

25、olved無(wú)血栓 Absence of thrombus,AHA/ACC 狹窄病變分型,B型：管狀病變 Tubular偏心性 Eccentric外形不規(guī)則 Irregular Contour中度彎曲病變Moderately tortuousity中度成角病變Moderate angulated（45~90）中重度鈣化 Moderate-heavy calcification新近完全閉塞（<3月）Total Occl

26、usion開(kāi)口病變Ostial累及大分支但可以保護(hù)Bifurcation血栓 Thrombus present,AHA/ACC 狹窄病變分型,C型：彌漫性病變 Diffuse病變血管近端極度彎曲 Excessive tortuosity病變成角嚴(yán)重 Extremely angulated慢性完全閉塞 Total Occlusion（>3m）累及大分支且無(wú)法保護(hù) Inability protect major si

27、de branch變性伴纖維化的橋血管病變 Degenerated SVG,冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果判定—判斷方法,目測(cè)直徑法 常用 有經(jīng)驗(yàn)術(shù)者 準(zhǔn)確性高密度測(cè)定法 耗時(shí) 計(jì)算機(jī) 準(zhǔn)確性更高面積測(cè)定法 不常用 冠脈內(nèi)超聲 準(zhǔn)確性最高 技術(shù)條件要求高 耗費(fèi)資金大,冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果判定—Proudilit狹窄程度分級(jí),

28、一級(jí)：正常直徑 無(wú)冠狀動(dòng)脈狹窄二級(jí)：輕度狹窄 狹窄小于30%三級(jí)：中度狹窄 狹窄介于30%~50%間四級(jí)：重度狹窄 狹窄介于50%~90%間五級(jí)：次全閉塞 狹窄程度大于90%六級(jí)：完全閉塞 管腔完全閉塞，無(wú)血流通過(guò),冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果判定—狹窄形態(tài)特征,向心性狹窄 狹窄圍繞管徑均勻分布偏心性狹窄 狹窄以管徑上局部增厚為主局限性狹窄 狹窄長(zhǎng)度小于10毫米管狀性狹窄

29、 狹窄長(zhǎng)度介于10~20毫米間彌漫性狹窄 狹窄長(zhǎng)度大于20毫米管腔不規(guī)則 狹窄程度小于25%彌漫性病變管腔全閉塞 狹窄充滿整個(gè)管腔無(wú)血流通過(guò),冠脈血流分級(jí),TIMI分級(jí)（Thrombolysis in Myocardial Infarction Trail, TIMI）TIMI 0級(jí)：閉塞遠(yuǎn)端血管無(wú)血流TIMI 1級(jí)：病變遠(yuǎn)端血管有前向血流, 但不能充盈 遠(yuǎn)端血管床TIMI 2級(jí)：造影劑

30、能緩慢充盈遠(yuǎn)端血管床（>3個(gè) 心動(dòng)周期）TIMI 3級(jí)：造影劑迅速充盈和清除 （ < 3個(gè)心動(dòng) 周期）,左主干局限性病變,治療前,治療后,病變長(zhǎng)度<1mm,開(kāi)口病變,,成角病變,,病變處夾角>45,潰瘍及偏心病變,,,病變斑快偏向血管一側(cè),迂曲病變,,嚴(yán)重鈣化病變,,鈣化病變,血栓病變,,夾層病變,,SVG病變,分叉病變,分叉病變分型,分叉病變 — 鏟雪效應(yīng),對(duì)吻球囊

31、Kissing Balloon,冠脈側(cè)支循環(huán),1. 冠脈間側(cè)支循環(huán)：側(cè)支來(lái)自同側(cè)或?qū)?cè)血管，行逆行性供血2. 橋狀側(cè)支循環(huán)：側(cè)支來(lái)自病變血管段（嚴(yán)重狹窄或閉塞）的近端，行前向性供血 良好的側(cè)支循環(huán)的供血相當(dāng)于病變血管狹窄90%,側(cè)支循環(huán)分級(jí),Rentrop 分級(jí)0級(jí)：無(wú)1級(jí)：勉強(qiáng)見(jiàn)側(cè)支循環(huán),心外膜血管不能顯影2級(jí)：部分側(cè)支循環(huán),造影劑進(jìn)入,不能使靶心外膜血管完全的顯影3級(jí)：完全灌注,心外膜血管完全顯影,冠脈造

32、影的局限性,1. 對(duì)冠脈病變狹窄評(píng)估的局限性2. 對(duì)冠脈病變性質(zhì)和形態(tài)學(xué)特征評(píng)估的局限性3. 指導(dǎo)介入治療的局限性4. 識(shí)別小血管病變時(shí)的局限性5. 影響冠脈造影精確性的因素,臨界病變?cè)u(píng)價(jià),,臨界病變,1.臨界病變（60-70%狹窄）是否需要需要處理？（1）、FFR（2）、運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)（3）、核素心肌灌注顯像（ECT）（4）、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖,FFR評(píng)價(jià)臨界病變,,FFR: Fractional Flow Reserve 血流

33、儲(chǔ)備分?jǐn)?shù),血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)的測(cè)定（FFR）,1.FFR<0.75是冠狀動(dòng)脈狹窄病變引起心肌缺血的標(biāo)準(zhǔn)。2.冠脈中度狹窄（50-70%）的患者，以FFR<0.75作為心肌缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其診斷可逆性心肌缺血的準(zhǔn)確性達(dá)95%，高于運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)、核素心肌灌注顯像（ECT）、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖實(shí)驗(yàn)檢測(cè)的準(zhǔn)確性。,冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果判定—診斷結(jié)果ABC,A：首先診斷幾支血管受累 單支病變 兩支病變 三支病變B