氣胸ppt課件

1、,,,,,,,,,,,,,,,,,氣胸,指導(dǎo)老師：曹文 住培醫(yī)生 ：王珊珊,1,病例,賀六生，男，57歲。因“確診肺癌10月”于 2017年11月29日8時14分 由 門診 以 “肺癌”收入我科。入院時癥見：胸悶，氣促，活動后加重，咳嗽，咳痰，痰黑質(zhì)黏，難咳出，無痰中帶血，咳嗽夜間加重，無端坐呼吸、無心慌心悸，無惡心嘔吐等特殊不適，精神尚可，納一般，寐可，大小便尚調(diào)。 查體：慢性病容

2、， 唇稍發(fā)紺，頸軟，氣管偏左，頸靜脈無充盈，桶狀胸，右肺呼吸音低，左下肺可聞及細(xì)濕啰音。入院診斷：中醫(yī)診斷：肺癌   脾虛痰濕，瘀毒內(nèi)結(jié)  西醫(yī)診斷：小細(xì)胞肺癌 左肺 局限期   放化療后,1,病例,1,病例,,胸部CT提示：1.右側(cè)氣胸，肺壓縮約60%，右肺下葉團(tuán)狀密度增高影（新

3、增加），建議抗炎后復(fù)查；2.肺氣腫并肺大泡形成，請結(jié)合臨床，建議復(fù)查。,1,病例,,結(jié)合患者胸部CT結(jié)果及癥狀、體征，予胸腔閉式引流。向患者及其家屬交代胸腔穿刺閉式引流必要性及風(fēng)險。步驟如下：1. 術(shù)前囑患者取坐位；2. 取鎖骨中線第2肋間（肋骨上緣）為穿刺點，常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，鋪巾；3. 2%利多卡因逐層侵潤麻醉至胸膜腔；4. 持空針沿麻醉點進(jìn)針至回吸有氣體流出；5. 通過空針針芯置入導(dǎo)引鋼絲，固定導(dǎo)絲不動拔出空

4、針；6. 沿導(dǎo)絲置入靜脈軟管，深度4-5cm，拔出導(dǎo)引鋼絲；7. 連接閉式引流瓶，術(shù)后氣體引流通暢，隨患者呼吸可見氣泡冒出。整個過程順利，患者無明顯不適。密切觀察患者生命體征。,1,病例,,,1,病例,,復(fù)查胸部X線提示（2017年12月12日）：1.右側(cè)氣胸，肺壓縮約40%，較前片減少;2.肺氣腫并肺大泡形成，請結(jié)合臨床，建議復(fù)查。,1,病例,請呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師會診述：請創(chuàng)傷科插管引流,1,病例,請創(chuàng)傷科醫(yī)師會診述：患者

5、訴胸悶、氣促等癥狀較前有明顯好轉(zhuǎn)，CT示舊肺部較前復(fù)張，建議繼續(xù)胸腔閉式引流后，復(fù)查CT無明顯好轉(zhuǎn)，再擬行插管引流。,2,定義,胸膜腔是不含氣體的密閉的潛在性腔隙。當(dāng)氣體進(jìn)入胸膜腔造成積氣狀態(tài)時，稱為氣胸。氣胸可分為自發(fā)性、外傷性和醫(yī)源性三類,自發(fā)性氣胸: 因疾病致肺組織自行破裂引起 （分為原發(fā)性與繼發(fā)性）外傷性氣胸：因胸壁或肺部創(chuàng)傷引起醫(yī)源性氣胸：因治療或診斷所需人為

6、地將空 氣注入胸膜腔,,2,定義,按氣胸與外界空氣的關(guān)系又可分為①閉合性氣胸：胸膜裂口較小，隨著肺萎縮和漿液性滲出而封閉，不再有空氣漏入胸膜腔，胸內(nèi)壓接近或超過大氣壓，抽氣后胸內(nèi)壓下降；②開放性氣胸：胸膜裂口持續(xù)開放，氣體隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔，胸內(nèi)壓在大氣壓上下波動，抽氣后壓力無改變；③張力性氣胸：胸膜裂口呈單向活瓣或活塞作用，吸氣時裂口張開，空氣進(jìn)入胸膜腔；呼氣時裂口關(guān)閉，氣

7、體不能排出，導(dǎo)致胸膜腔內(nèi)空氣越積越多，胸內(nèi)壓迅速升高呈正壓，抽氣至負(fù)壓不久后又迅速變成正壓。這種氣胸引起病理生理改變最大，如不及時處理減壓，可導(dǎo)致猝死。此外，還有一些特殊的氣胸，如月經(jīng)性氣胸、妊娠合并氣胸及老年性自發(fā)性氣胸等。,,3,病因與發(fā)病機(jī)制,,.,自發(fā)性氣胸的男性發(fā)病率大于女性 ，胸膜下肺大泡破裂可能是氣胸發(fā)生的主要機(jī)制，而吸煙是健康人肺大泡發(fā)生的病因之一。胸膜壓從肺底部到肺尖部逐漸升高，因此高個體肺尖部肺泡膨脹的壓力明顯高于

8、肺底部，理論上更容易發(fā)生胸膜下肺大泡。原發(fā)性氣胸在4年內(nèi)的復(fù)發(fā)率為54%，單一危險因素包括吸煙、男性患者的身高以及年齡超過60歲的患者。影響繼發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)的危險因素包括肺纖維化與肺氣腫， COPD是繼發(fā)性氣胸患者中最為常見的疾病。,,4,臨床表現(xiàn),,癥狀： 起病大多急驟，典型癥狀為突發(fā)胸痛、繼而胸悶或呼吸困難，并可有刺激性干咳。也有發(fā)病緩慢，甚至無自覺癥狀。部分病人發(fā)病前有用力咳嗽、持重物、屏氣或

9、劇烈活動等誘因，也有不少患者在正?；顒踊虬察o休息時發(fā)病。,,4,臨床表現(xiàn),,,體征： 少量氣胸可無明顯體征，氣體量多時患側(cè)胸部飽滿，呼吸運動減弱，觸覺語顫減弱或消失，叩診鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。 大量氣胸時縱隔向健側(cè)移位。右側(cè)大量氣胸時肝濁音界下移，左側(cè)氣胸或縱隔氣腫時在左胸骨緣處聽到與心跳一致的咔嗒音或高調(diào)金屬音（Ham-man征）。當(dāng)患者出現(xiàn)紫紺、大汗、嚴(yán)重氣促、心動過速和低血壓時應(yīng)考

10、慮存在張力性氣胸。,5,輔助檢查,X線檢查是診斷氣胸的重要方法。氣胸胸片上大多有明確的氣胸線，為萎縮肺組織與胸膜腔內(nèi)氣體交界線，呈外凸線條影，氣胸線外為無肺紋理的透光區(qū)，線內(nèi)為壓縮的肺組織。大量氣胸時可見縱隔、心臟向健側(cè)移位。合并胸腔積液時可見氣液面。 CT對于小量氣胸、局限性氣胸以及肺大皰與氣胸的鑒別比X線胸片敏感和準(zhǔn)確。氣胸的基本CT表現(xiàn)為胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)極低密度的氣體影，伴有肺組織不同程度的壓縮萎陷改變。,5,輔助檢

11、查,,,,5,輔助檢查,,PS：氣胸的簡單計算方法（ 2003年英國胸腔學(xué)會的指南）： 氣胸量近似肺門水平線上肺直徑立方與半胸直徑立方的比率，如果后前位X線胸片肺直徑為9 cm，半胸直徑為10 cm，那么1 cm氣胸大約占半胸容積的：（103 – 93）÷ 103 = 27%。同樣，2 cm氣胸占半胸容積的49%。如果氣胸時肺邊緣至胸壁的大約距離<1 cm，不主張采用針穿抽氣。,6,鑒別診斷,肺大泡與氣胸的

12、鑒別診斷：,大皰 肺大泡起病緩慢，病程較長；而氣胸常常起病急，病史短。X線檢查肺大泡為圓形或橢圓形透光區(qū)，位于肺野內(nèi)，其內(nèi)仍有細(xì)小條狀紋理；而氣胸為條帶狀影，位于肺野外胸腔內(nèi)。肺周邊部位的肺大泡易誤診為氣胸，胸片上肺大泡線是凹面向側(cè)胸壁；而氣胸的凸面常朝向側(cè)胸壁，胸部CT有助于鑒別診斷。經(jīng)較長時間觀察，肺大泡大小很少發(fā)生變化，而氣胸形態(tài)則日漸變化，最后消失。,,7,治療,氣胸的治療目的是促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張、消除病因及減少復(fù)發(fā)。

13、基本治療措施包括保守治療、排氣療法、防止復(fù)發(fā)措施、手術(shù)療法及防治并發(fā)癥等。,,7,治療,,保守治療包括臥床休息，氧療以及酌情鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、止咳、通便等以祛除誘因。住院治療患者應(yīng)給予高流量吸氧，吸入高濃度的氧氣可能可以降低胸膜毛細(xì)血管氣體總壓力，使胸膜毛細(xì)血管壓與胸腔內(nèi)壓的壓力差增加，從而促進(jìn)胸腔氣體的吸收；還可以提高血中PO2，使氮分壓（PN）下降，促進(jìn)肺復(fù)張。自發(fā)性氣胸患者每24 h氣體吸收率為半胸氣體容量的1.25%～2.2%，肺

14、壓縮15%者需要8～12天才能完全復(fù)張，進(jìn)行高流量吸氧可使氣胸的吸收速度增加4倍。但要注意氧中毒的發(fā)生，避免持續(xù)吸入高濃度氧。具體方法，氧流量為10 L/min，每天2次，每次20分鐘。,胸腔閉式引流,7,治療,,7,治療,注意事項： ①每日應(yīng)更換引流瓶內(nèi)消毒水一次。,③拔管前囑病人深吸氣后摒住呼吸。以免拔管時管端損傷肺臟或疼痛，拔管后立即用無菌紗布按壓插管處傷口，以防氣體進(jìn)入胸腔。為防止氣胸復(fù)發(fā)，可在拔管前胸腔內(nèi)注射50%葡萄糖4

15、0 ml加四環(huán)素0.5g,②咳嗽有利引流，應(yīng)鼓勵病人咳嗽， 同時鼓勵病人不斷更換體位。,7,治療,拔管指證①生命體征穩(wěn)定。②引流瓶內(nèi)無氣體溢出。③聽診余肺呼吸音清晰，胸片示肺復(fù)張良好即可拔管。,7,治療,小孔導(dǎo)管（14-16G）抽氣與大孔徑（>20F）的胸腔引流管的治療效果相當(dāng)，它的優(yōu)點在于可以減輕疼痛評分并縮短住院天數(shù)。 對繼發(fā)性氣胸進(jìn)行單純抽氣治療后應(yīng)該收入院觀察，如果病情無好轉(zhuǎn)就需要進(jìn)行插管