血?dú)庑夭∪俗o(hù)理課件

1、血?dú)庑夭∪说淖o(hù)理,,,解剖,胸部是由胸壁、胸膜及胸內(nèi)各種臟器組成。胸壁由胸椎、胸骨和肋骨組成的骨性胸廓及附在其外面的肌群、軟組織和皮膚組成。胸膜是一薄層漿膜，可分為臟胸膜與壁胸膜兩部分。臟胸膜胞覆于肺的表面，壁胸膜貼附于胸壁內(nèi)面、膈上面和縱膈表面。臟胸膜與壁胸膜在肺根處相互移行，形成一個(gè)封閉的腔隙，即胸膜腔。左右胸膜腔互不相通。,目 錄,,氣胸 (pneumothorax),概念：創(chuàng)傷后，空氣經(jīng)胸壁傷口、肺、支氣 管

2、裂口，進(jìn)入胸膜腔，使胸膜腔積氣。,分類(lèi),,閉合性氣胸,開(kāi)放性氣胸,張力性氣胸,閉合性氣胸(closed pneumothorax),概念 空氣經(jīng)胸部傷口或肺、支氣管破裂口一次進(jìn)入胸膜腔后，傷口閉合，稱(chēng)為閉合性氣胸，多并發(fā)于肋骨骨折。病理生理 胸膜腔內(nèi)負(fù)壓被抵消，但胸膜腔內(nèi)壓仍低于大氣壓，使患側(cè)肺部分萎縮、有效氣體交換面積減少，影響肺的通氣和換氣功能。,閉合性氣胸(closed pneumothorax),臨床表現(xiàn)小量

3、氣胸，肺萎陷在30％以下中量氣胸，肺萎陷在30％~50%大量氣胸，肺萎陷超過(guò)50％ 小量氣胸病人可無(wú)癥狀，后兩者可出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣促和呼吸困難，其程度隨胸膜腔積氣量和肺萎縮程度而不同。氣管向健側(cè)移位。傷側(cè)胸部叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失。,閉合性氣胸(closed pneumothorax),小量氣胸：不需特殊治療，可于傷后1～2周內(nèi)自行吸收。大量氣胸：可經(jīng)鎖骨中線(xiàn)第2肋間行胸膜腔穿刺抽盡積氣，或行閉式胸膜腔引流，

4、促使肺盡早擴(kuò)張，同時(shí)使用抗生素預(yù)防感染。,,,治療原則,開(kāi)放性氣胸(open pneumothorax),概念： 胸膜腔有與外界相通的傷口，以致空氣隨呼吸自由出入胸膜腔內(nèi)，稱(chēng)為開(kāi)放性氣胸。多并發(fā)于因刀刃、銳器、彈片或火器等導(dǎo)致的胸部穿透?jìng)?。病理生?①肺萎陷：患側(cè)胸膜腔負(fù)壓消失，傷側(cè)肺被壓縮而萎陷致呼吸功能障礙 ②縱隔撲動(dòng)：吸氣時(shí)，健側(cè)胸膜腔負(fù)壓升高，與患側(cè)的壓力差增大，縱隔向健側(cè)移位；呼氣時(shí)，兩側(cè)胸膜腔壓力差減少，縱隔移

5、回患側(cè)，導(dǎo)致縱隔隨呼吸而左右擺動(dòng) ③吸入氣體含氧量不足：部分殘存的CO2于呼吸時(shí)往返于兩肺之間，造成重復(fù)交換，加重組織缺氧。,,,開(kāi)放性氣胸(open pneumothorax),臨床表現(xiàn)氣促、明顯的呼吸困難、鼻翼扇動(dòng)、口唇發(fā)紺重者伴有休克癥狀。胸壁有傷口，呼吸時(shí)可聞及空氣出入胸膜腔的吸允樣音。胸部和頸部皮下可觸及捻發(fā)音，患側(cè)胸部飽滿(mǎn)，叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失。心臟向健側(cè)移位。,開(kāi)放性氣胸(open pneum

6、othorax),立即封閉傷口，立即用無(wú)菌凡士林紗布加厚敷料（現(xiàn)場(chǎng)可用毛巾、布料等）于呼氣末封閉傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，使其轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸。行胸膜腔穿刺抽氣減壓，暫時(shí)解除呼吸困難。清創(chuàng)、縫合胸壁傷口，并做胸膜腔閉式引流。預(yù)防和處理并發(fā)癥：吸氧，補(bǔ)充血容量，糾正休克，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。,治療原則,張力性氣胸（high pressure pneumothorax）,概念 胸部損傷后，胸壁傷口或肺、支氣管裂口呈單向

7、活瓣，氣體只能進(jìn)入胸膜腔而不能排出體外，使胸膜腔內(nèi)壓力不斷升高，形成張力性氣胸又稱(chēng)高壓性氣胸。主要原因是較大的肺泡破裂、較大較深的肺裂傷或支氣管破裂。病理生理傷側(cè)胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性壓力增高，傷側(cè)肺嚴(yán)重萎陷，并將縱隔推向健側(cè)，擠壓健側(cè)肺，影響靜脈回流，造成嚴(yán)重的呼吸和循環(huán)功能障礙。若高壓氣體被擠入縱隔，擴(kuò)散至皮下組織，則形成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫。,張力性氣胸（high pressure pneumothorax）,病人表現(xiàn)極

8、度呼吸困難、發(fā)紺、煩躁、意識(shí)障礙、大汗淋漓，休克，甚至窒息。氣管明顯移向健側(cè)，頸靜脈怒張，患側(cè)胸部飽滿(mǎn)，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，皮下氣腫明顯叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音消失。,臨床表現(xiàn),張力性氣胸（high pressure pneumothorax）,迅速排氣減壓：危急者可在患側(cè)鎖骨中線(xiàn)與第2肋間連線(xiàn)處，用粗針頭穿刺胸膜腔排氣減壓，并外接單向活瓣裝置。胸膜腔閉式引流，排出氣體，促使肺膨脹。位置在積氣最高部位通常于鎖骨中線(xiàn)與第2肋

9、間。開(kāi)胸探查：若胸腔引流管內(nèi)持續(xù)不斷溢出大量氣體，呼吸困難未改善，提示可能有肺和支氣管的嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)手術(shù)探查并修補(bǔ)裂口。,治療原則,目 錄,,血胸(hemothorax),概念：指胸部損傷導(dǎo)致的胸膜腔積血。血胸與氣胸同時(shí)存在，稱(chēng)為血?dú)庑亍２±砩泶罅渴а?，病人可因休克而死亡胸膜腔積血，使肺受壓萎陷，縱隔向健側(cè)移位，嚴(yán)重影響呼吸和循環(huán)功能心、肺和縱隔運(yùn)動(dòng)起著去纖維蛋白作用，使血液失去凝固性。如出血快而量多，去纖維蛋白作用不完全

10、，則血液凝固。血塊機(jī)化后，形成纖維組織限制肺和胸廓的擴(kuò)張，可影響呼吸運(yùn)動(dòng)。如胸內(nèi)積血受到細(xì)菌感染，形成膿胸。,血胸(hemothorax),來(lái) 源,①肺組織裂傷，由于肺循環(huán)壓力低，一般出血量少而緩慢，多可自行停止,②肋間血管或胸廓內(nèi)血管破損出血。出血量多，不易自行停止，常需手術(shù)止血,③心臟和胸內(nèi)大血管損傷，出血量多而急，如不及早救治，往往在短期內(nèi)死亡,血胸(hemothorax),臨床表現(xiàn)小量血胸(成人0.5L以下)可無(wú)明顯癥狀。

11、中量血胸(0．5～1L)和大量血胸(1L以上)，尤其急性失血，可出現(xiàn)脈搏快弱、血壓下降、氣促等低血容量性休克癥狀，以及氣管向健側(cè)移位、傷側(cè)胸部叩診呈濁音、呼吸音減弱或消失等胸膜腔積液征象。感染癥狀 血?dú)庑夭∪硕嗫刹l(fā)感染，表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)、出汗和疲乏。,,,血胸(hemothorax),1.非進(jìn)行性血胸 小量積血可自行吸收；積血量較多者，應(yīng)早期行胸腔穿刺抽除積血，必要時(shí)行胸腔閉式引流。2.進(jìn)行性血胸 若胸腔引流每小時(shí)引流量超過(guò)2

12、00ml并持續(xù)3h及以上，引流出的血液很快凝固，胸部X線(xiàn)顯示胸腔大片陰影，說(shuō)明有活動(dòng)性出血的可能。及時(shí)補(bǔ)充血容量，防治低血容量性休克；立即開(kāi)胸探查、止血。3.凝固性血胸，應(yīng)開(kāi)胸手術(shù)，取出血塊；4.機(jī)化性血胸，應(yīng)作纖維板剝脫術(shù)；5.血胸感染，則按膿胸處理。,治療原則,目 錄,,護(hù)理診斷,1．氣體交換受損 與肺萎陷及胸廓活動(dòng)受限有關(guān)。2．心輸出量減少 與大量失血、心律失常、心衰、心包壓塞有關(guān)。3．焦慮或恐懼 與突然強(qiáng)大的

13、外傷打擊、呼吸困難及害怕手術(shù)有關(guān)。4.疼痛 與組織損傷有關(guān)5.潛在并發(fā)癥：肺或胸腔感染 與胸部創(chuàng)傷、胸腔積氣、積血有關(guān)。,目 錄,護(hù)理措施,一、急救護(hù)理1.患者入院后取半坐臥位，制動(dòng)。2.馬上給予吸氧。3.迅速建立靜脈通道等抗休克處理。4.對(duì)血?dú)庑卣?，及時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)，開(kāi)放性氣胸者用無(wú)菌敷料，如凡士林紗布加棉墊封蓋傷口。再用膠布或繃帶包扎固定．形成閉合性氣胸，然后再抽氣減壓或行胸腔引流術(shù)。5.對(duì)于胸腔閉式引流，血

14、氣胸者一次性引流不能超過(guò)800ml，以防胸內(nèi)壓驟降，出現(xiàn)縱隔擺動(dòng)。刺激迷走神經(jīng)，引起心跳驟停。,護(hù)理措施,二、病情觀(guān)察1.人院后每30/60min測(cè)生命體征1次或給予心電監(jiān)護(hù)，平穩(wěn)后改為每4h測(cè)1次，特別注意觀(guān)察呼吸、血壓、神志及瞳孔，根據(jù)血氧飽和度來(lái)調(diào)節(jié)氧流量。2.如出現(xiàn)煩躁、口渴，面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)弱血壓下降等休克征象時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生，同時(shí)建立兩條靜脈通路．3.如經(jīng)補(bǔ)充血容量和抗休克處理后，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，反而出現(xiàn)脈

15、搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降；血壓雖有短暫回升，又迅速下降；血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)降低；胸穿抽出血液很快凝固或因血凝固抽不出血液；X線(xiàn)顯示胸膜陰影繼續(xù)增大；胸腔閉式引流量300～400ml，并持續(xù)3h以上，應(yīng)考慮胸膜腔內(nèi)有活動(dòng)性出血，在搶救的同時(shí)需迅速做好術(shù)前準(zhǔn)備。,護(hù)理措施,三、呼吸道護(hù)理1.血壓平穩(wěn)無(wú)其他禁忌者取半坐臥位，抬高頭部40°~60°。給予低流量鼻塞氧氣吸入。2.保持呼吸道黏膜濕潤(rùn)和預(yù)防呼吸道感染。

16、3.當(dāng)痰液粘稠不宜咳出時(shí)，給予化痰藥物超聲霧化吸入，每日2次。每日給予翻身拍背6次。輕輕叩背。不宜用力過(guò)猛。4.指導(dǎo)患者深呼吸、咳嗽，無(wú)禁食者囑患者多飲水。病室內(nèi)保持空氣流通。,護(hù)理措施,四、心理護(hù)理1.病人入院后均有不同程度恐懼、焦慮、抑郁、緊張常伴有瀕危感。護(hù)士應(yīng)耐心傾聽(tīng)病人陳述，同情、關(guān)懷、體貼病人，通過(guò)與病人及家屬的交談，了解病人的思想顧慮并加以安慰疏導(dǎo)，幫助病人解決存在的實(shí)際問(wèn)題。2.使病人了解自己所患疾病的基本知識(shí)及

17、預(yù)后情況，消除恐懼心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，以良好的心態(tài)接受治療和護(hù)理。3.作胸膜腔穿刺或胸膜腔閉式引流前向病人及家屬說(shuō)明治療目的、意義及注意事項(xiàng)。指導(dǎo)病人做深呼吸和有效咳嗽時(shí)說(shuō)明其對(duì)預(yù)防肺不張、肺部感染及減輕疼痛、增加肺通氣量的積極意義，使病人在胸痛的情況下能配合訓(xùn)練。,護(hù)理措施,五、疼痛護(hù)理1.評(píng)估患者疼痛的原因、性質(zhì)、部位、節(jié)律性、誘因和程度．2.協(xié)助患者正確使用胸帶。肋骨骨折給予有效的胸帶外固定可使骨折斷端同定，減少移位，

18、從而減輕疼痛。入院時(shí)綁好胸帶：囑患者呼氣，在胸內(nèi)負(fù)壓處于最低狀態(tài)時(shí)固定上，每天早、中、晚放松20～30min后再予固定，隨時(shí)觀(guān)察松緊度、邊緣受壓皮膚情況、是否起到糾正反常呼吸的作用。如有不適要隨時(shí)進(jìn)行調(diào)整。3.保持舒適的體位；教會(huì)患者咳嗽和活動(dòng)時(shí)用手輕壓引流管處和傷口，以減輕疼痛。4.根據(jù)患者的喜好。給予傾聽(tīng)音樂(lè)或看書(shū)，以轉(zhuǎn)移注意力，提高痛閾。5.必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止疼藥物。,護(hù)理措施,六、胸腔閉式引流護(hù)理1、保持管道密閉隨時(shí)檢

19、查引流裝置是否密閉、引流管有無(wú)脫落。保持水封瓶長(zhǎng)玻璃管沒(méi)入水中3~4cm并直立。用油紗布嚴(yán)密包蓋胸腔引流管周?chē)?。搬?dòng)病人或更換引流瓶時(shí)，應(yīng)雙重夾閉引流管，防止空氣進(jìn)入 。若引流管連接處脫落或引流瓶壞損，應(yīng)立即用雙鉗夾閉胸腔壁引流管，并更換引流裝置。若引流管從胸腔滑脫，應(yīng)立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后，用凡士林紗布封閉傷口，并協(xié)助醫(yī)師進(jìn)一步處理。,護(hù)理措施,2.嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止逆行感染。保持引流裝置無(wú)菌。保持胸壁引流口

20、處敷料清潔干燥，一旦滲濕應(yīng)及時(shí)更換。引流瓶應(yīng)低于胸壁引流口平面60~100cm，防止瓶?jī)?nèi)液體逆流入胸膜腔。按常規(guī)定時(shí)更換引流管，更換時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。3。保持引流通暢體位：病人取半坐臥位和經(jīng)常改變體位，依靠重力引流。定時(shí)擠壓胸腔引流管，防止其阻塞、扭曲和受壓。鼓勵(lì)病人咳嗽和深呼吸，以便胸腔內(nèi)氣體和液體排出，促進(jìn)肺擴(kuò)張。,護(hù)理措施,4.觀(guān)察和記錄密切觀(guān)察長(zhǎng)玻璃管中水柱隨呼吸上下波動(dòng)情況，有無(wú)波動(dòng)是提示引流管是否通暢

21、的重要標(biāo)志。水柱上下波動(dòng)的范圍大約4~6cm,若水柱波動(dòng)過(guò)大，提示可能存在肺不張；若無(wú)波動(dòng)，提示引流管不通暢或肺已經(jīng)完全擴(kuò)張；若病人表現(xiàn)為氣促、胸悶、氣管向健側(cè)偏移等肺受壓癥狀，則提示血塊阻塞引流管，應(yīng)積極采取措施，擠捏或用負(fù)壓間斷抽吸引流瓶中的短玻璃管，促使其通暢，并及時(shí)通知醫(yī)師處理。觀(guān)察并準(zhǔn)確記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。血胸引流>200ml/h，連續(xù)２～３小時(shí)，引流出的血液很快凝固，提示進(jìn)行性血胸的可能，應(yīng)積極做好開(kāi)胸手術(shù)的

22、術(shù)前準(zhǔn)備。,護(hù)理措施,5.拔管拔管指征：置管引流48~72h后，臨床觀(guān)察引流瓶中無(wú)氣體溢出且顏色變淺、24h引流量少于50ml、膿液少于10ml、胸部X線(xiàn)攝片顯示肺膨脹良好無(wú)漏氣、病人無(wú)呼吸困難或氣促時(shí)，即可終止引流，考慮拔管。拔管后觀(guān)察：拔管后24h內(nèi)應(yīng)密切觀(guān)察病人是否有胸悶、呼吸困難、發(fā)紺、切口漏氣、滲液、出血和皮下氣腫等，若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)師處理。,護(hù)理措施,七、飲食護(hù)理1.早期囑病人多飲水，進(jìn)食低脂、高維生素、含水份多清

23、淡而宜消化的食物，注意每日多進(jìn)食新鮮的水果蔬菜。2.禁煙酒。3.第２ 周指導(dǎo)進(jìn)食含鈣高的食物，如牛奶、骨頭湯、豆制品等；多食含纖維素的蔬菜，如芹菜韭菜等也可每日飲蜂蜜水早晚各１ 杯，以防便秘；鼓勵(lì)病人多飲水，增加尿量達(dá)到?jīng)_洗的目的。,護(hù)理措施,八、并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理： 患者臥床后因肋骨骨折血?dú)庑匾约绑w位改變和呼吸深度不夠，可使肺部支氣管處痰液積留，易引起肺部感染和急性呼吸窘迫綜合征。1.經(jīng)常變換體位，鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽，