關于建立分級診療體系

1、什么是分級診療體系？？,所謂：分級醫(yī)療，就是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫(yī)療機構承擔不同疾病的治療，各有所長，逐步實現(xiàn)專業(yè)化。將大中型醫(yī)院承擔的一般門診、康復和護理等分流到基層醫(yī)療機構，形成“健康進家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復回基層”的新格局。,,,,,建立分級診療體系的原因及現(xiàn)存在的問題,,目前我國分級診療體系的現(xiàn)狀目前，我國80%衛(wèi)生資源集中于城市，約80%的衛(wèi)生資源集中

2、于大中型醫(yī)院，而基層衛(wèi)生資源則嚴重不足。從2010年衛(wèi)生費用角度分析，城市人均衛(wèi)生費用2176.6元，農村人均衛(wèi)生費用562.0元，城市人均費用是農村人均費用4倍。據(jù)《2011年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》資料，2010年占醫(yī)院總數(shù)40.46%的一級醫(yī)院，七診療人次僅占總診療人次的2.75%，住院人數(shù)僅占總住院人數(shù)的5.35%。加上二級醫(yī)院，診療人次之和占總診療人次的53.29%，住院人數(shù)僅占總住院人數(shù)的64.31%，而不到10%的三級

3、醫(yī)院的診療人次之和住院人數(shù)卻分別達到41.30%和35.69%（可見基層醫(yī)療的首診制剛性不足，制約了分級診療的健康發(fā)展）,我國醫(yī)療資源配置的現(xiàn)況,1.醫(yī)療資源配置嚴重失衡、高水平醫(yī)生集中在高等級醫(yī)院，從而患者就醫(yī)過度集中在高等級醫(yī)院，是中國特有現(xiàn)象。這種局面形成的根本原因還是我們的醫(yī)療體制：首先，國營醫(yī)院利用行政力量壟斷醫(yī)療服務供給，此格局迄今未變。中國的醫(yī)生則不是自由執(zhí)業(yè)者，而是擁有所謂事業(yè)編制身份的“國家干部”，或者通俗說法是“單位

4、人”而非“社會人”。　　2.在醫(yī)療服務市場由公立機構主導的情況下，醫(yī)療資源包括作為核心資源的醫(yī)生，也包括與之相對應的醫(yī)生薪酬等，都必然按照行政等級分配。行政級別越高的醫(yī)療機構獲得的優(yōu)秀醫(yī)生越多，處于越高等級醫(yī)院的醫(yī)生獲得的資源和薪酬越高，而處于最底層的基層醫(yī)療機構獲得的肯定是最差的醫(yī)生，他們的薪酬也最低，可支配的資源也最少，這是行政主導體制的必然結果。國內通過區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃等計劃式的行政手段來劃分為一級、二級、三級醫(yī)療機構等，并基于此

5、分配資源。,,中國醫(yī)療體制存在的問題直接表現(xiàn) 看病難 看病貴,,,“看病難”,北京市2012年全市總診療1.92億人次，包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）在內的所有基層門診機構完成了30.8%，其中社區(qū)中心（站）完成21.3%；二級醫(yī)院完成了20.8%，三級醫(yī)院承擔的量最多，達到42.1%。上海市2011年總診療2.02億人次，二三級醫(yī)院承擔了58.9%，社區(qū)衛(wèi)生服務中

6、心（站）及診所等基層門診機構完成了36.6%。京滬兩個經濟最發(fā)達的城市，大多數(shù)門診都是由醫(yī)院完成。,中英現(xiàn)狀對比,相比之下，英國90%的門急診由全科醫(yī)生首診，其中90%以上的病例沒有進行轉診，由全科醫(yī)師完成治療。也就是說，英國患者大部分就診是在家門口的診所完成，中國的大部分患者要到二三級醫(yī)院極不方便地排長隊看病。,“看病貴”,這是中國特有的“看病難”現(xiàn)象，與此相伴隨的則是中國特色的“看病貴”問題。北京市三甲醫(yī)院2013年均次門診

7、費用已經超過500元，平均接診時間不足10分鐘。,基層醫(yī)療機構存在問題,1.基本藥物制度的存在，導致可用藥少，妨礙了正常的診療和醫(yī)治。2.缺少骨干醫(yī)生或者難以調動骨干醫(yī)生積極性。3.醫(yī)技人員不足。隨著群眾醫(yī)療需求的提高，醫(yī)技人員不足的矛盾逐漸顯現(xiàn)。例如一些技術科室如檢驗、藥房、影像、B超等只有一人，工作人員超負荷工作，無法輪班休息，更談不上到上級醫(yī)院進修學習了。4.普遍存在“推病人”的現(xiàn)象。,建立分級診療體系,醫(yī)患關系的矛盾沖

8、突，根源在醫(yī)療體制上，即我國現(xiàn)行醫(yī)療體制所導致的“看病難，看病貴”，也是醫(yī)患矛盾激化的根本原因。正是沒有形成良好的分級診療體系，患者不得不大量集中到高等級醫(yī)院看門診，漫長的掛號、短暫的診療、醫(yī)患溝通的嚴重缺失、痛苦的就診體驗，這一切都是造成醫(yī)患沖突的最直接誘因。因此，建立運轉良好的分級診療體系，既是緩解“看病難，看病貴”的有效途徑，也是緩解目前嚴峻的醫(yī)患沖突局面的根本性措施,改革的措施,我國醫(yī)療資源配置中的公共管制改進空間與具體對策

9、：1、在醫(yī)院等服務機構的市場準入方面應適度放松管制，有效增加醫(yī)療服務供給。2、在價格管制方面應該將政府限價與政府補貼、激勵機制有機結合起來。3、建立覆蓋全民的、強制型的基本醫(yī)療保險制度。4、下決心促使國有醫(yī)院“去行政化”，探索醫(yī)院更多以“市場主體” 身份在市場機制之下提供醫(yī)療產品與服務（包括公共醫(yī)療產品與服務） 的可行與有效方式。5、醫(yī)療機構的建設布局應該優(yōu)化。6、引導合理改進、優(yōu)

10、化醫(yī)院等醫(yī)療機構的經營模式，比如可以考慮延長與優(yōu)化醫(yī)院營業(yè)的時間等。,,指所有享受公費醫(yī)療或者社會醫(yī)療保險的民眾必須接受社區(qū)全科醫(yī)生的首診，在社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生診斷之后才能向大中型醫(yī)院和?？漆t(yī)院轉診，這樣一種制度安排避免了民眾大小病都涌向大中型醫(yī)院的弊端，從而促使醫(yī)療資源得到有效的配置。,將新農合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保進行整合（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），有利于強化醫(yī)保第三付費功能，為積極探索總額預付、按病種付費等支付方式改革創(chuàng)造條件。一方面，通過強化基本醫(yī)療保

11、險激勵相容的制度設計，從基本醫(yī)療保險政策上引導門診病人和住院病人合理分流；另一方面，通過績效工資政策的優(yōu)化，從醫(yī)療服務提供方引導基層醫(yī)藥衛(wèi)生機構“多勞多得，有勞有得”，促進病人合理診療。此外，要加強存量資源的整合，提高綜合使用效率。按照“調整存量資源，強化縱向協(xié)作”的思路，切實加強城市三級醫(yī)院與縣級醫(yī)院的協(xié)作體制，推進縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源統(tǒng)籌配置。,醫(yī)改新方案,據(jù)新華社電 《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見（征求意見稿）》提出，醫(yī)改要從著力

12、解決人民群眾反映強烈的“看病難、看病貴”問題入手，讓老百姓得到實惠，讓醫(yī)務人員受到鼓舞，讓監(jiān)管人員易于掌握。到2010年，在全國初步建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架。　　———加快推進基本醫(yī)療保障制度建設。基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療參保（合）率達到90%以上?！　　醪浇一舅幬镏贫?。規(guī)范基本藥物的生產和配送，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本藥物直接配送覆蓋面力爭達到80％。

13、合理確定基本藥物的價格，完善基本藥物的醫(yī)保報銷政策，減輕群眾基本用藥費用負擔。,醫(yī)改新方案,———健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。加快農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構建設，實現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的全面覆蓋，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設，特別是全科醫(yī)生培養(yǎng)培訓。轉變基層醫(yī)療衛(wèi)生機構運行機制和服務模式，完善投入機制，逐步建立分級診療和雙向轉診制度，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療衛(wèi)生服務費用負擔減輕，利用基層醫(yī)療衛(wèi)生服務量明顯增加?！　　?/p>

14、進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化。逐步擴大國家公共衛(wèi)生服務項目范圍，向城鄉(xiāng)居民提供疾病防控、計劃免疫、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務。實施國家重大公共衛(wèi)生專項，有效預防控制重大疾病。逐步縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務差距，提高全民健康水平?！　　七M公立醫(yī)院改革試點。探索建立比較規(guī)范的公立醫(yī)院管理體制和運行機制，采取有效方式改革以藥補醫(yī)機制，加大政府投入，規(guī)范收支管理，使藥品、檢查收入比重明顯下降。改進內部管理，優(yōu)化服務流程，規(guī)范

15、診療行為，明顯縮短病人等候時間，實現(xiàn)檢查結果互認。,改革取得的成效,1.一定程度上緩解了“看病難?？床≠F”問題，并緩解了日益嚴峻的醫(yī)患矛盾 隨著分級診療體系的完善，許多患者被留在了社區(qū)，特別是一些常見的慢性病，在社區(qū)就可以得到治療。并且社區(qū)醫(yī)療收費較大醫(yī)院低，減輕了患者的醫(yī)療負擔。2.提高了基層醫(yī)療服務機構的服務水平 財政對于基層醫(yī)療服務機構的傾斜使基層醫(yī)療得到了發(fā)展，服務水平提高，解決基層醫(yī)療服務機構的生存問題

16、。3.使醫(yī)療資源的分配更趨向合理化 醫(yī)療資源不再是無度的想大城市傾斜，開始均衡化發(fā)展。4.減輕了中心大醫(yī)院的壓力 患者向基層醫(yī)療服務機構的流動緩解了大醫(yī)院的就診壓力。,現(xiàn)在還存在的問題,目前我國衛(wèi)生部門力圖建立分級診療體系，但其采取的措施是要求剛畢業(yè)的大學生或者低年資醫(yī)生到社區(qū)醫(yī)療機構服務一定年限，并且把社區(qū)服務經歷作為進入二、三級醫(yī)院以及晉升高層級職稱的前提條件。顯然，這樣的政策已經認定社區(qū)大夫群體只能由

17、醫(yī)術和經驗尚欠的低年資醫(yī)生構成。這如何讓患者做到“首診在社區(qū)，小病在社區(qū)”？蜂擁到三級醫(yī)院看小病的患者已經用實際行動表明了他們對社區(qū)醫(yī)生的信任程度。,現(xiàn)在還存在的問題,1.轉診手續(xù)繁瑣，群眾不滿意2.基層就醫(yī)人數(shù)增加不明顯3.宣傳不到位，基層醫(yī)院群眾基礎差4.醫(yī)保報銷比例差別不夠大,進一步改革的對策和建議,,1.加快縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療和社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡改革，要做到機構設置合理、服務功能健全、人員素質較高、運行機制科學、監(jiān)督管理

18、規(guī)范，群眾可以在基層醫(yī)療機構享受到疾病預防等公共衛(wèi)生服務和一般常見病、多發(fā)病的基本醫(yī)療服務。建立健全社區(qū)衛(wèi)生中心、綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院合理分工的城市醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，理順縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療服務網(wǎng)絡，鼓勵大醫(yī)院與區(qū)縣醫(yī)院協(xié)作聯(lián)合。,,2. 鼓勵大醫(yī)院專家到基層醫(yī)療機構服務，加大基層醫(yī)療人才的培養(yǎng)和引進，不斷提高基層醫(yī)療機構醫(yī)生的診療水平和服務能力。這是分級醫(yī)療制度的重中之重。老百姓小病、大病都愿到大醫(yī)院來，說到底是對基層醫(yī)療機構

19、的醫(yī)療水平不信任，提高基層醫(yī)療機構的服務水平尤其重要。具體措施，可采用“請進來、走出去”的辦法。將大醫(yī)院專家請進來，結成衛(wèi)生幫扶對象，并長期化。并將基層衛(wèi)生人員送到大醫(yī)院進修、培訓，進行短期強化。,,3.加大二、三級醫(yī)院與基層醫(yī)療機構的醫(yī)療價格差距，通過基層醫(yī)療機構診療費減免等政策，引導病人分流，到基層醫(yī)療機構就診。這是分級醫(yī)療制度的保障。通過行政手段強制老百姓到基層醫(yī)療機構看病肯定行不通，可通過價格杠桿，合理

20、引導，確保這一制度的實施。,,4.根據(jù)疾病分級，屬于養(yǎng)老慢性病的病人，不得擠占醫(yī)院床位。為此，要大力發(fā)展老年護理醫(yī)療機構和社會養(yǎng)老機構，擴大護理床位和養(yǎng)老床位，改變目前養(yǎng)老擠占醫(yī)療資源的現(xiàn)象，釋放醫(yī)療資源，部分上可緩解醫(yī)院床位緊張度，減輕病人住院難。,,5.媒體加強關于分級診療體系相關知識的宣傳。加大宣傳力度，使人民群眾能都更加清晰的看到分級診療的好處與實惠，這樣才能減少政策貫徹實施的難度。提高政策的效率。6.完善基