重視ards的分級診療

1、重視ARDS的分級診療,山東省立醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 王春亭,ALI/ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn),目前診斷ALI/ARDS仍廣泛沿用1994年歐美聯(lián)席會議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn): (1)急性起病;(2)氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤200mmHg(1mmHg = 0.133kPa) [不管呼氣末正壓(PEEP)水平]; (3)正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影; (4)肺動脈嵌頓壓≤18mmHg,或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。

2、如PaO2/FiO2 ≤300mmHg且滿足上述其它標(biāo)準(zhǔn),則診斷為ALI。,診斷標(biāo)準(zhǔn),1994年歐美聯(lián)席會議提出的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）診斷標(biāo)準(zhǔn),首先，氧合指數(shù)并非隨著吸入氧濃度增加而呈線性增加，且受到呼吸機(jī)設(shè)置、尤其是呼氣末正壓（PEEP）的影響；其次，雙肺浸潤影程度受到醫(yī)師主觀判斷影響；再次，由于氣道壓力傳導(dǎo)和液體復(fù)蘇的影響，ARDS患者的肺動脈嵌頓壓也可能升高。近年來臨床研究顯示，與彌漫性肺泡損傷的病理診斷相比，歐美

3、聯(lián)席會議診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性為84%，而特異性僅為51%。,存在諸多問題,,2011年歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會柏林會議在ARDS流行病學(xué)、病理生理學(xué)和臨床研究基礎(chǔ)上，提出了ARDS新定義（下表）。該定義將ARDS患者分為輕、中、重3個層次，并根據(jù)病情危重程度提出目前有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的治療方案，但其臨床有效性和準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步證實。,2011年歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會柏林會議ARDS新定義,,出現(xiàn)下述任何一項，表明肺保護(hù)性通氣策略失敗：頑固性低氧(吸氧

4、濃度大于80％的情況下，氧飽和度小于90％大于1小時)；頑固性呼吸性酸中毒(pH≤7 .10大于1小時)；盡管已經(jīng)應(yīng)用了4ml/kg理想體重的低潮氣量通氣．氣道壓力仍持續(xù)>30—35cmH2O,,當(dāng)患者在肺保護(hù)性通氣策略的應(yīng)用下依然存在嚴(yán)重的氣體交換異常，如氣道壓力過高 (>30—35cmH2O)，或嚴(yán)重的呼吸性酸中毒時，可以考慮使用挽救性措施。 氣道壓力高與死亡率呈正相關(guān)。但這種關(guān)系受胸壁順應(yīng)性、腹內(nèi)壓等

5、因素的影響。 因此，在30～35cmH2O范圍內(nèi)，醫(yī)師可以根據(jù)具體情況決定干預(yù)時機(jī)。 對每一位患者都應(yīng)該進(jìn)行基礎(chǔ)病因的診斷。,ARDS基本治療策略,挽救性治療措施是在基本治療策略無法維持時才開始采用，肺保護(hù)性通氣策略作為基礎(chǔ)治療應(yīng)在診斷ARDS的同時立即執(zhí)行，大量循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)表明，小潮氣量和低吸氣壓力通氣策略可以提高生存率。PEEP應(yīng)通過氧合指數(shù)指導(dǎo)，設(shè)置在中等水平，其目標(biāo)是維持約90％的氧飽和度。有可能需要設(shè)置低至4mI／

6、kg潮氣量以達(dá)到低于30 cmH2O的目標(biāo)平臺壓力，避免呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。在實施小潮氣量的情況下，可能需要使用更高的呼吸頻率及允許性高碳酸血癥，同時避免產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP。如果患者沒有休克(無升壓藥支持，平均動脈壓>60mmHg)，應(yīng)當(dāng)采用限制性輸液血流動力學(xué)管理策略。實時超聲心動圖可協(xié)助評估和管理急性肺心病患者。,挽救性治療措施,1、肺復(fù)張和高PEEP 臨床實施：RM結(jié)合高PEEP或單純高PEEP應(yīng)考慮僅應(yīng)用于危及生命的嚴(yán)重

7、ARDS早期，有低氧血癥，但氣道平臺壓力<30 cmH2O。休克、氣胸或局灶性病變的患者不建議使用RM。實施前要進(jìn)行充足的容量復(fù)蘇和確切的鎮(zhèn)靜以確?；颊吲c呼吸機(jī)同步。我們建議RM方案遵循肺開放通氣研究的試驗方法，因為此研究在人數(shù)最多的患者群體中體現(xiàn)了療效和安全性。最佳的PEEP，應(yīng)設(shè)置高于RM前的PEEP水平約5～10 cmH2O以維持肺開放。重要的是，要在實施后6～12小時內(nèi)反復(fù)評價氧合和順應(yīng)性是否得到改善。如果沒有改善，或出

8、現(xiàn)低血壓、低氧血癥，甚至病情惡化．那么就不要重復(fù)RM。如果RM后無效腔通氣增加，那么這意味著肺泡過度膨脹，應(yīng)降低PEEP值。,肺復(fù)張,Fan E, Wilcox ME, Brower RG, et al. Recruitment maneuvers for acute lung injury: a systematic review. Am J Respir Crit Care Med. 2008; 178 (11): 1156

9、 - 1163 .,肺復(fù)張手法,Medoff BD, Harris RS.Crit Care Med 2008 ; 28 (4): 1210 - 1216.,,2、俯臥位通氣 臨床實施：可以考慮對有生命危險的低氧血癥和(或)高平臺氣道壓力的嚴(yán)重ARDS患者進(jìn)行俯臥位通氣。制訂操作流程，以防止并發(fā)癥。每天總和至少20小時俯臥位的患者似乎受益更多，但一些護(hù)理和操作需要患者處于仰臥位。如果在一天結(jié)束時氧含量沒有改善，那就應(yīng)該及時

10、停止并轉(zhuǎn)向其他治療。,俯臥位通氣四項隨機(jī)臨床研究結(jié)果顯示：俯臥位通氣對ARDS病人生存率無影響。2010年一項meta-analysis：對ARDS嚴(yán)重低氧血癥病人進(jìn)行亞組分析，俯臥位通氣顯著降低了該組病人的死亡率。,Mancebo J, Fernandez R, Blanch L, et al. Amulticenter trial of prolonged prone ventilation in severe acute r

11、espiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:1233–1239.Gattinoni L, Tognoni G, Pesenti A, et al. Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure. N Engl J Med

12、2001; 345:568–573..Gattinoni L, Carlesso E, Taccone P, et al. Prone positioning improves survival in severe ARDS: a pathophysiologic review and individual patient meta- analysis. Minerva Anestesiol 2010; 76:448–454.,,3、

13、高頻振蕩通氣(high-frequeney oscillatory ventilation，HFOV) 臨床實施：我們建議HFOV在嚴(yán)重低氧血癥和(或)高氣道平臺壓力的ARDS患者中早期應(yīng)用。HFOV不應(yīng)被用于休克、嚴(yán)重呼吸道阻塞、顱內(nèi)出斑或難治性氣壓傷的患者，它必須慎用于嚴(yán)重酸中毒患者。因為二氧化碳排泄能力可能是有限的。已有發(fā)表的應(yīng)用方案可以參考。,高頻振蕩通氣維持高平均氣道壓以保持肺復(fù)張，避免肺泡周期性開放、閉合。201

14、0(BMJ)一項meta-analysis：系統(tǒng)分析多項隨機(jī)對照臨床研究，HFOV提高氧合指數(shù)、顯著降低死亡率。Used as “rescue” therapy,Mehta S, Granton J, MacDonald RJ, et al. High-frequency oscillatory ventilation in adults: the Toronto experience. Chest 2004; 126:518–527

15、.Finkielman JD, Gajic O, Farmer JC, et al. The initial Mayo Clinic experience using high-frequency oscillatory Sud S, Sud M, Friedrich JO, et al. High frequency oscillation in patients with acute lung injury and acute r

16、espiratory distress syndrome (ARDS): systematic review and meta-analysis. BMJ 2010; 340:c2327.,High-Frequency Percussive Ventilation (HFPV),Lucangelo U, Fontanesi L, Antonaglia V, et al. High frequency percussi

17、ve ventilation (HFPV). Principles and technique . Minerva Anestesiol. 2003; 69 ( 11 ): 841 - 848.,,4、吸人一氧化氮(NO) 臨床實施：吸人NO應(yīng)考慮用于前述干預(yù)措施均失敗的危及生命的低氧血癥患者。吸人NO應(yīng)從lppm開始，觀察氧合改善情況，每30分鐘滴定式增加劑量到最高10ppm。如果即刻沒有反應(yīng)，應(yīng)逐漸停止使用。如果有

18、反應(yīng)，則劑量應(yīng)每日減少到維持氧合目標(biāo)的最低劑量，使用不應(yīng)超過4天。,選擇性肺血管擴(kuò)張劑，僅作用在通氣區(qū)域，使血流從非通氣區(qū)向通氣區(qū)重新分布。嚴(yán)重肺內(nèi)分流的病人能提高氧合、降低PAP。值得注意的是，大約70%的病人在iNO改善癥狀的同時PAP升高。,Adhikari NK, Burns KE, Friedrich JO, et al. Effect of nitric oxide on oxygenation and mortality

19、 in acute lung injury: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007; 334:779.Afshari A, Brok J, Moller AM, Wetterslev J. Inhaled nitric oxide for acute respiratory distress syndrome (ARDS) and acute lung injury in chil

20、dren and adults. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD002787.,一氧化氮吸入,iNO （Inhaled nitric oxide）,N Engl J Med 2005; 353:2683–2695.,iNO在ARDS病人中應(yīng)用的循證研究,,5、糖皮質(zhì)激素 臨床實施：前述干預(yù)措施均失敗的危及生命的低氧血癥患者，可以考慮使用糖皮質(zhì)激素治療。但不應(yīng)該開始于診斷第14天后，可能需要神經(jīng)肌

21、肉阻滯的患者也不應(yīng)使用。如果要使用類固醇，建議使用低劑量[1mg/(kg·d)]的甲潑尼龍。每天評估氧合指數(shù)、順應(yīng)性與PaCO2，如果3天后較基線水平?jīng)]有改善則停止治療。如果有改善，那么治療可以延長,但最佳時間未知。7天的治療足以改善氧合．但也有一些研究者認(rèn)為停止類固醇過快會使炎癥加重和拔管失敗。建議權(quán)衡風(fēng)險和個別患者長期治療的好處來決定使用時間。,,6、體外生命支持(extracorporeal life support，E

22、CLS) 臨床實施：ECMO或體外清除二氧化碳可以用于應(yīng)用前面提到的治療方法治療均無效的難治患者。不考慮用在有抗凝禁忌或高壓機(jī)械通氣超過1周的患者。,Extracorporeal membrane oxygenation（ECMO）ECMO為傳統(tǒng)方法治療無效的嚴(yán)重低氧血癥病人提供有效的手段：氣體交換和/或循環(huán)支持。機(jī)械通氣參數(shù)：Vt、ventilator pressure、FiO2在安全的低水平。Peek et al：多中心

23、研究，與傳統(tǒng)方法比較ECMO顯著提高生存率（63 vs 47%）。,Peek G, Mugford M, Tiruvoipati R, et al., CESAR Trial Collaboration. Ef?cacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporealmembrane oxygenation for sev

24、ere adult respiratory failure (CESAR): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2009; 374:1351–1363.,Extracorporeal membrane oxygenation（ECMO）,,小結(jié),綜上所述．對于嚴(yán)重ARDS患者，應(yīng)首先進(jìn)行評估和判斷，及時識別。如肺損傷嚴(yán)重，伴有危及生命的低氧血癥、呼吸性酸中毒，或持續(xù)氣道壓

25、力升高，應(yīng)開始啟動搶救性的治療措施。按選擇的先后，可以分為六個步驟(見下表)。,,嚴(yán)重ARDS的六步法治療措施,搶救危及生命的低氧血癥的“六步法”治療策略,┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┃ 步驟1 測量氣道平臺壓力，如果30 cmH2O， 進(jìn)入步驟2b ┃┣━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━

26、━━━━━━━━━━━━━━━━ 步驟2a 實施肺復(fù)張和(或)單獨使用高PEEP ┣━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 步驟2b 實施俯臥位通氣或高頻振蕩通氣

27、 ┣━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┃ 步驟3 評價氧合改善效果、靜態(tài)順應(yīng)性和無效腔通氣，如果改善明顯則繼續(xù)治療； 如果改善不明顯，則進(jìn)人下一步 ┣━━━━━╋━━━━━━

28、━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┃ 步驟4 給予吸入NO治療；如果幾小時內(nèi)沒有反應(yīng)，則進(jìn)入下一步 ┣━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┃ 步驟5 給予糖皮質(zhì)激素治療；個體化評價患者的風(fēng)險與收益

29、 ┣━━━━━╋━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┃ 步驟6 考慮實施體外生命支持，人選者高壓通氣時間須小于7天 ┗━━━━━┻━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 注：每一步驟實施后，都應(yīng)仔細(xì)評價氧合改善效明顯、靜態(tài)順應(yīng)性和無效腔通氣，如果改 善明顯則