低蛋白血癥

1、神經(jīng)重癥疾病合并低蛋白血癥的營養(yǎng)支持,清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院 周翠萍,神經(jīng)重癥疾病營養(yǎng)支持,神經(jīng)重癥疾病合并低蛋白血癥的危害神經(jīng)重癥疾病合并低蛋白血癥的發(fā)生原因神經(jīng)重癥疾病合并低蛋白血癥的治療方法何實(shí)施營養(yǎng)支持,急性中風(fēng)患者營養(yǎng)不良研究,FOOD TrialCollaboration Poor Nutritional Status on Admission Predicts Poor Outcomes After Stroke O

2、bservational Data From the FOOD TrialStroke. 2003;34:1450-1456.),營養(yǎng)不良對(duì)預(yù)后的影響,Dennis M. Nutrition after stroke. Br Med Bull, 2000, 56: 466一475,Salah E Gariballa, Stuart G Parker, Nick Taub, and C Mark Castleden. Influence

3、of nutritional status on clinical outcome after acute Stroke. Am J Clin Nutr 1998;68:275–81.,Stroke patients with serum albumin concentrations ≤34 g/L during hospitalization had a greater risk of dying within the first 3

4、 mo after the stroke than those with serum albumin concentrations ≥35 g/L.,低蛋白血癥的預(yù)后,低白蛋白血癥或低前白蛋白血癥通常伴隨營養(yǎng)不良、功能殘疾、預(yù)后不良。加重急性期神經(jīng)功能缺損程度增加內(nèi)科并發(fā)癥：感染、消化道出血、腹瀉等 卒中后恢復(fù)期（出院后3個(gè)月）死亡率的 重要獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)Johnnson AC，et al;Stroke 2008,39:9

5、18-923,低蛋白血癥對(duì)預(yù)后的影響具有劑量依賴性血清白蛋白濃度每下降10g/L，死亡率增加137%，發(fā)病率增加89%，住ICU時(shí)間延長28%，住院時(shí)間延長71% 血清白蛋白濃度升至30g/L時(shí)，并發(fā)癥明顯減少,Vincent, Jean-Louis MD, PhD, FCCM*; Dubois, Marc-Jacques MD*; Navickis, Roberta J. PhD?; Wilkes, Mahlon M. PhD?

6、Hypoalbuminemia in Acute Illness: Is There a Rationale for Intervention?: A Meta-Analysis of Cohort Studies and Controlled Trials 2003 Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Volume 237(3) Marc2003 pp 319-334,蛋

7、白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良,體重指數(shù)（BODY MASS INDEX,BMI） BMI=體重KG/身高2（M2）正常 18.5<=BMI<25蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良I級(jí) 17.0-18.4蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良II級(jí) 16.0-16.9蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良III級(jí) <16,營養(yǎng)評(píng)定,血漿蛋白質(zhì)的半衰期及營養(yǎng)不良參考值 半衰期

8、 營養(yǎng)不良參考值白蛋白 20天 〈35g/L轉(zhuǎn)鐵蛋白 8天 〈2.0g/L前白蛋白 1~2天 〈0.2g/L視黃醇結(jié)合蛋白12小時(shí) 〈0.1g/L,營養(yǎng)不良的定義（MALNUTRITION）,1.小于65歲，BWI小于18KG/M2 大于65歲， BWI小于22KG/M22.4個(gè)月內(nèi)體重減輕3KG3.血白蛋白水平小于35g/L

9、Poels BJ.et al.Disabil Rehabil,2006;28:637-643.Johsson AC, et al.Stroke 2008,39:918-923,補(bǔ)充外源性白蛋白 有利方面,可以快速提升血管內(nèi)白蛋白濃度，提高血漿膠體滲透壓，緩解組織細(xì)胞水腫,,補(bǔ)充外源性白蛋白 不利方面,白蛋白的過量攝入不能改變蛋白質(zhì)的合成，反而會(huì)增加蛋白質(zhì)的降解靜脈輸注的白蛋白有10%在2小時(shí)

10、內(nèi)轉(zhuǎn)移到血管外，而在7-10天內(nèi)100%轉(zhuǎn)移到血管外,Guthrie RD Jr, Hines C Jr. Use of intravenous albumin in the critically ill patient. Am J Gastroenterol 1991;86:255– 63.Rothschild MA, Oratz M, Schreiber SS. Albumin synthesis.N Engl J Med 197

11、2;286:748 –57.,,對(duì)涉及ICU病人使用白蛋白療效的研究進(jìn)行綜合分析。包括32項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究,涉及病例1204例。均以使用晶體液的病人為對(duì)照組。探討白蛋白治療的療效。,1998年在英國完成的Cochrane薈萃分析,,,結(jié)果提示,,SAFE研究,,,,,START研究,,START研究,>2006年 第14卷 第06期,研究對(duì)象,重癥腦卒中51例（2005年2月至2006年1月N-ICU收住患者）男29例，女2

12、2例年齡17~85歲，平均65.69±15.63歲腦梗死33例，腦出血18例入組標(biāo)準(zhǔn)GCS＜12分，發(fā)病時(shí)間 ＜5天，無嚴(yán)重嘔吐、 腹瀉和消化道出血排除標(biāo)準(zhǔn)影響蛋白質(zhì)代謝的肝臟疾病、腎臟疾病、甲狀腺疾病、惡性腫瘤合并低白蛋白血癥,入組患者,,隨機(jī),分組,,,高蛋白營養(yǎng)組,標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)組,,,,,熱 量 標(biāo) 準(zhǔn)：非蛋白質(zhì)熱量25kcal ?kg-1?d-1營養(yǎng)給予方法：營養(yǎng)液80－100ml/h持續(xù)營養(yǎng)泵泵入；第1

13、天給予500ml，第 2天 1000ml，若無消化道反應(yīng)，3天內(nèi)達(dá)到全量。胰島素控制血糖，使血糖維持在200mg/dl以內(nèi)觀 察 指 標(biāo)： 營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)（APACHEⅡ評(píng)分、GCS-P評(píng)分、CPIS評(píng)分，血常規(guī)、血生化、尿24小時(shí)尿素氮）每周檢測(cè)1次 ；營養(yǎng)不耐受指標(biāo)（嘔吐、腹脹、腹瀉、胃液殘留、消化道出血）每4小時(shí)1次；患者住院期間至發(fā)病3個(gè)月的預(yù)后（生存與死亡）,,終止標(biāo)準(zhǔn)：觀察時(shí)間不滿一周；中斷腸內(nèi)營養(yǎng)

14、支持≥3天；需靜脈輸注白蛋白者,觀察時(shí)間14天,研究方法及流程,試驗(yàn)終止,,,,瑞高:蛋白、糖、脂肪熱量比例20：45：35； NPC：N=100：1,能全力:蛋白、糖、脂肪熱量比例16：49：35； NPC：N=130：1,兩組營養(yǎng)支持前后蛋白差值比較,結(jié)果,第7天兩組蛋白均下降但高蛋白組降低幅度不如標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)組明顯，PA有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義第14天兩組各指標(biāo)比較差別不大,蛋白水平對(duì)3個(gè)月生存率的影響,,結(jié)果,兩組3個(gè)月生存率比較,,結(jié)果,A