低蛋白血癥危害與治療

1、低蛋白血癥,廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院干部保健科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),低蛋白血癥,1.白蛋白的生理功能2.低蛋白血癥的危害3.外源性補(bǔ)充白蛋白的爭議,白蛋白理化性質(zhì),1.不含有糖的組分。2.在血漿中屬于小分子蛋白（呈橢園形其長短軸分別為150μm和38μm ）3.在體液pH7.4的環(huán)境中，白蛋白為負(fù)離子，每分子可以帶有200個(gè)以上負(fù)電荷。,合成代謝（生理）,1.人血漿白蛋白(albumin)是人血漿含量最多的蛋白質(zhì)，約45g/L，占血漿總

2、蛋白的60%。 2.肝臟每天合成12g白蛋白，占肝臟分泌蛋白的50%，其初級(jí)翻譯產(chǎn)物為前白蛋白原(preproalbumin),合成代謝（病理）,白蛋白是一種負(fù)相的急性期蛋白。因此,在危重病情況下,白蛋白的合成減少。白蛋白的合成速度也會(huì)顯著改變。在急性期反應(yīng)中,白蛋白合成屬于“亞優(yōu)先級(jí)”而有所減少；細(xì)胞因子(白介素6) 和腫瘤壞死因子α可以降低白蛋白基因的轉(zhuǎn)錄。此時(shí)更傾向于產(chǎn)生急性相反應(yīng)物，如纖維素原、補(bǔ)體、C反應(yīng)蛋白等，以應(yīng)付

3、即時(shí)生存之需。營養(yǎng),尤其是蛋白質(zhì)的攝入不足可以使得問題更為復(fù)雜。持續(xù)存在的炎癥反應(yīng)可能導(dǎo)致白蛋白合成的長期抑制。,分解,白蛋白在人體內(nèi)的天然半衰期為15-20天。 每天白蛋白的降解量約占體內(nèi)白蛋白量的4％，降解與血清白蛋白濃度直接相關(guān)。熱量和蛋白質(zhì)缺乏可加速白蛋白分解；在應(yīng)激、外傷活感染期間，血清白蛋白水平很快下降，可能與白蛋白在血管內(nèi)再分布、合成減少、分解增加等有關(guān)。,應(yīng)激時(shí)機(jī)體代謝的影響,神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)改變,糖原分解↑糖異生↑

4、糖利用↓,血糖↑,負(fù)氮平衡自身相食,脂肪分解↑,,,,,,排出,白蛋白分解后產(chǎn)生的氨基酸重新利用。,Page ? 8,合成機(jī)體的組織蛋白,轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌袡C(jī)物,氧化分解產(chǎn)生能量,轉(zhuǎn)化為糖、脂肪,白蛋白的生理作用,1.維持血漿滲透壓：因血漿中白蛋白含量最高，且分子量較小，故血漿中它的分子數(shù)最多。因此在血漿膠體滲透壓中起主要作用，提供75－80%的血漿總膠體滲透壓。 1g白蛋白可形成0.73kPa的膠體滲透壓（相當(dāng)于20ml液體血漿或4

5、0ml全血所得到的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)），而1g球蛋白僅形成0.19kPa的膠體滲透壓。,白蛋白的生理作用,2.結(jié)合內(nèi)源性和外源性物質(zhì)與各種配體(ligands)結(jié)合，起運(yùn)輸功能。許多物質(zhì)如游離脂肪酸、膽紅素、性激素、甲狀腺素、腎上腺素、金屬離子、磺胺藥、青霉素G、華法林、阿斯匹林等藥物都能與白蛋白結(jié)合，增加親水性而便于運(yùn)輸。 3.抗氧化、清除自由基：白蛋白是自由基的清除劑，且能抑制多核細(xì)胞產(chǎn)生氧自由基。,白蛋白的生理作用,4.抗凝作用：白

6、蛋白的分子結(jié)構(gòu)于肝素非常相似，可能有類似的抗凝功能，也可能于白蛋白對(duì)血小板聚集的抑制有關(guān)。血液透析時(shí)白蛋白濃度與肝素需要量呈負(fù)相關(guān)，且發(fā)現(xiàn)某些疾病的高凝狀態(tài)（如腦梗死）與低蛋白血癥有關(guān)。5.維持酸堿平衡6.保護(hù)微循環(huán)作用,,1g白蛋白產(chǎn)生的滲透壓相當(dāng)于20ml液體血漿或40ml全血所得到的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，據(jù)此推算，100ml25％的白蛋白溶液保留循環(huán)內(nèi)水分的能力相當(dāng)于500ml血漿或1 000ml全血。,低蛋白血癥危害,1.危重患者

7、的血清白蛋白濃度似乎與死亡率呈負(fù)相關(guān)，據(jù)報(bào)道，急慢性疾病患者的血漿白蛋白水平與其死亡率呈負(fù)相關(guān)。 已證實(shí)低血清白蛋白伴隨著更差的疾病預(yù)后．血清白蛋白水平<20g／L，患者的死亡率幾乎是100％；而另一項(xiàng)有關(guān)特殊納人標(biāo)準(zhǔn)的隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)提示，血漿白蛋白水平每下降2．5g/ L，死亡危險(xiǎn)性增加24％-56％，即使調(diào)整了危險(xiǎn)因素和基礎(chǔ)疾病以后，這種危險(xiǎn)依然存在。,低蛋白血癥危害,2.對(duì)于腦卒中患者，低白蛋白血癥或低前白蛋白血癥

8、通常伴隨營養(yǎng)不良、功能殘疾、預(yù)后不良。加重急性期神經(jīng)功能缺損程度增加內(nèi)科并發(fā)癥：感染、消化道出血、腹瀉等卒中后恢復(fù)期（出院后3個(gè)月）死亡率的重要獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)蛋白血癥對(duì)預(yù)后的影響具有劑量依賴性血清白蛋白濃度升至30g/L時(shí)，并發(fā)癥明顯減少,低蛋白血癥的治療,怎樣糾正低蛋白血癥？外源性白蛋白的使用仍存在爭議：從Cochrane到SAFE再到START,白蛋白應(yīng)用的爭議,1.Cochrane: 1998年，32項(xiàng)RCT，1204例，

9、白蛋白VS. 晶體。低血容量休克、燒傷、低白蛋白血癥三個(gè)亞組。白蛋白治療組的死亡風(fēng)險(xiǎn)均高于對(duì)照組(1.46、2.40、1.69，總體1.68）,白蛋白應(yīng)用的爭議,2.SAFE： 2004年，AU.NZ，多中心RCT，6997例，4%白蛋白VS. 生理鹽水28天死亡率、ICU停留時(shí)間和住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí) 間、血液透析治療時(shí)間、新發(fā)生的臟器功能衰竭兩組無差別,白蛋白應(yīng)用的爭議,3.START:2007，CN，多中心RCT，654例

10、，6%羥乙基淀粉（130/0.4)VS .白蛋白。術(shù)后28天手術(shù)并發(fā)癥、ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間等主要觀察指標(biāo)方面均無顯著差異。,補(bǔ)充外源性白蛋白有利方面,1）可以快速提升血管內(nèi)白蛋白濃度，提高血漿膠體滲透壓，緩解組織細(xì)胞水腫。2）是一種極好的血容量擴(kuò)充劑，對(duì)低血容量患者可迅速擴(kuò)容及維持心搏量 。,補(bǔ)充外源性白蛋白不利方面,1）白蛋白的過量攝入不能改變蛋白質(zhì)的合成，反而會(huì)增加蛋白質(zhì)的降解2）靜脈輸注的白蛋白有10

11、%在2小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)移到血管外，而在7-10天內(nèi)100%轉(zhuǎn)移到血管外（約三分之二白蛋白滲透到間質(zhì)中，某些淋巴循環(huán)障礙的患者還可能加重水腫）3）白蛋白中缺少人體所必需的兩種必需氨基酸（色氨酸和異亮氨酸）4）可能傳播血性感染疾病,目前通過對(duì)照實(shí)驗(yàn)后國際公認(rèn)以下情況輸注白蛋白可起到一定治療作用:,①嚴(yán)重感染、急性低血容量(如手術(shù)失血、創(chuàng)傷出血),或沒有其他膠體溶液可供選擇以及其他膠體溶液已經(jīng)用至最大量時(shí)。    

12、 ②燒傷所致的血漿滲透壓減低及低血容量性休克,一般燒傷后24 h以內(nèi)使用晶體液,而24 h后可應(yīng)用白蛋白。,,③肝功能嚴(yán)重受損(肝功能不全失代償期),重度的低白蛋白血癥(血清白蛋白<15g/L),或由于嚴(yán)重低白蛋白血癥、大量腹水影響心血管功能時(shí)。   而曾經(jīng)被作為指針推薦的成人呼吸窘迫綜合征、透析中血壓支持都已經(jīng)被刪除。WHO已將HAS從基本藥物目錄中除去。,小結(jié),低蛋白血癥提示營養(yǎng)不良、病情嚴(yán)重程