下背痛定稿

1、炎性腰痛,腰背痛的定義（ lower back pain）,又稱下背痛是指背、腰、腰骶和骶髂部的疼痛，有時(shí)伴有下肢感應(yīng)痛或放射痛。原因包括內(nèi)科、外科、婦科和神經(jīng)科疾患腰背部皮膚、皮下組織、肌肉、韌帶、脊柱肋骨、脊髓和脊髓膜之中的任何的一種組織的病變均可引起腰背痛。,流行病學(xué)資料,幾乎每個(gè)人的一生都會(huì)受到腰痛的困擾.在整個(gè)人群中80-90%左右的人患過(guò)不同程度的腰痛門(mén)診診次居感冒之后。,,腰背痛是人類(lèi)四肢爬行到直立行走所付出

2、的代價(jià),人類(lèi)進(jìn)化,,脊柱的解剖結(jié)構(gòu),脊柱腰骶段生理性彎曲,脊柱連接穩(wěn)定和平衡,脊柱與鄰近器官的關(guān)系,與腹盆腔臟器相鄰，其血液、淋巴液循環(huán)及神經(jīng)纖維“如環(huán)無(wú)端”內(nèi)臟病變通過(guò)直接侵襲或循環(huán)通道可累及后腹膜與脊柱腰段周?chē)M織也可以通過(guò)感覺(jué)傳入纖維將疼痛刺激“嫁禍”到腰部皮膚筋膜,病因分類(lèi),按解剖部位分四類(lèi)脊柱病變脊椎旁軟組織疾病脊神經(jīng)及皮神經(jīng)病變內(nèi)臟疾病,腰背痛的分類(lèi),從脊柱結(jié)構(gòu)、病變的性質(zhì)分為四大類(lèi)：結(jié)構(gòu)異常性：腰椎間盤(pán)突出癥

3、、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫等；炎癥性：強(qiáng)直性脊柱炎、結(jié)核性脊柱炎；代謝性疾?。汗琴|(zhì)疏松癥、畸形性關(guān)節(jié)炎、甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)等；腫瘤性：腰椎轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)性骨髓瘤、腰椎骨樣骨瘤等。,腰背痛的病因,引起腰背痛的常見(jiàn)疾病機(jī)械性腰背痛(97％)非機(jī)械性腰背痛(1％)內(nèi)臟疾病(2％),機(jī)械性腰背痛的疾病,腰肌勞損和扭傷(70％)椎間盤(pán)和椎小關(guān)節(jié)退行性變(10％)椎間盤(pán)突出癥(4％)椎管狹窄癥(5％)骨質(zhì)疏松壓縮性骨折(4％),椎

4、體前移(2％)外傷性骨折(<1％)先天性疾病(<1％) 嚴(yán)重脊柱后凸 脊柱側(cè)凸椎骨滑脫,非機(jī)械性腰背痛的疾病,腫瘤(0.7％)多發(fā)性骨髓瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤淋巴瘤或白血病脊髓腫瘤原發(fā)性脊柱腫瘤,脊柱關(guān)節(jié)病(0.3％)強(qiáng)直性脊柱炎銀屑病關(guān)節(jié)炎(脊柱型)賴特綜合征炎性腸病,感染(0.01％)骨髓炎化膿性椎間盤(pán)炎椎旁膿腫硬膜外膿腫,內(nèi)臟疾病,泌尿生殖系統(tǒng),盆腔疾病前列腺炎子宮內(nèi)膜異位慢

5、性盆腔炎性疾病腎臟疾病腎結(jié)石腎盂腎炎腎周膿腫,消化心血管系統(tǒng),主動(dòng)脈瘤胃腸疾病胰腺炎膽囊炎穿透性潰瘍,炎性腰背痛,,風(fēng)濕: 流動(dòng)，含疼痛意思?，F(xiàn)指關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)周?chē)浗M織、肌肉、骨出現(xiàn)的慢性疼痛。風(fēng)濕性疾病 是指一大類(lèi)病因各不相同,但均累及關(guān)節(jié)及其周?chē)M織的疾病自身免疫性疾?。阂话闶侵赣捎跈C(jī)體的免疫調(diào)控機(jī)制失常，引起自身免疫病理?yè)p傷而產(chǎn)生的一組疾病。許多風(fēng)濕性疾病是自身免疫性疾病.,風(fēng)濕性疾病的相關(guān)概念,風(fēng)濕病的病

6、因多種多樣,感染性的 （萊姆病、淋球菌性尿道炎）免疫性的 （SLE、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）代謝性的 （痛風(fēng)、假性痛風(fēng)）內(nèi)分泌性的 （肢端肥大癥）退化性的 （骨關(guān)節(jié)炎)地理性的 （大骨節(jié)病，氟中毒）遺傳性的 （粘多糖?。┠[瘤性的 （骨瘤、多發(fā)性骨髓瘤）,,總論,分 類(lèi),第一類(lèi) 彌漫性結(jié)締組織病第二類(lèi) 血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病第三類(lèi) 骨性關(guān)節(jié)炎第四類(lèi) 感染性關(guān)節(jié)炎第

7、五類(lèi) 代謝和內(nèi)分泌第六類(lèi) 腫瘤性第七類(lèi) 神經(jīng)血管病第八類(lèi) 骨與軟骨病變第九類(lèi) 非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕病第十類(lèi) 其他具關(guān)節(jié)癥狀的疾病,總論,分 類(lèi),第一類(lèi) 彌漫性結(jié)締組織病 1 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 2 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 3 干燥綜合征 4 系統(tǒng)性硬化癥 5 多發(fā)性肌炎/皮肌炎 6 系統(tǒng)性血管炎,總論,血清陰性

8、脊柱關(guān)節(jié)病分類(lèi),1 強(qiáng)直性脊柱炎 2 Reiter綜合癥 3 銀屑病關(guān)節(jié)炎 4 炎性腸病關(guān)節(jié)炎,炎性腰背痛定義（IBP）,年齡＜45歲、慢性腰背痛>3月，提示IBP：有晨僵；活動(dòng)后改善而休息無(wú)緩解；因腰背痛半夜醒來(lái)；交替性臀區(qū)疼痛。有SpA家族史HLA-B27陽(yáng)性ESR/CRP增快NSAIDs有特效,炎性腰背痛（IBP）,國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎評(píng)估工作組（ASAS）強(qiáng)調(diào)：

9、 IBP為脊柱關(guān)節(jié)?。⊿pA）和 強(qiáng)直性脊柱炎（AS） 分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的重要指標(biāo)存在2條，診斷的特異性81.2%，敏感性70.3%存在3條，特異性＞95%,,脊柱關(guān)節(jié)病(Spondyloarthropathy, SpA),www.themegallery.com,Company Logo,脊柱關(guān)節(jié)病包括的疾病,強(qiáng)直性脊柱炎（AS）是本組疾病的原型反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎（ReA）/R

10、eiter綜合征（RS）銀屑病關(guān)節(jié)炎（PsA）炎性腸病相關(guān)的關(guān)節(jié)?。↖BDA）幼年發(fā)病的脊柱關(guān)節(jié)病（JSpA）分類(lèi)未定的脊柱關(guān)節(jié)?。║SpA）,www.themegallery.com,Company Logo,脊柱關(guān)節(jié)病之間的重疊,,www.themegallery.com,Company Logo,脊柱關(guān)節(jié)病的主要病理過(guò)程,www.themegallery.com,Company Logo,脊柱關(guān)節(jié)病的骨骼肌肉表現(xiàn),肌腱端病

11、(enthesopathy)：常累及纖維環(huán)外層、跟腱和跖底筋膜在跟骨的附著點(diǎn)和骨盆周?chē)∪飧街c(diǎn)滑膜炎： 以下肢、大關(guān)節(jié)受累為主，常為非對(duì)稱性少關(guān)節(jié)炎,心臟(主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全, 心臟傳導(dǎo)阻滯),眼(急性前葡萄膜炎),肺(限制性肺疾病, 肺尖纖維化 囊性變),腎(淀粉樣變),皮膚(銀屑病樣改變及指甲損害),馬尾綜合征骨質(zhì)減少 骨質(zhì)疏松脊柱骨折,腸道(炎性腸病, 鏡下炎性病變),肢端指炎,,,,,,,,SpA的關(guān)節(jié)外表

12、現(xiàn),lansen,,SpA的臨床體征,www.themegallery.com,Company Logo,改良的Schober試驗(yàn),www.themegallery.com,Company Logo,脊柱關(guān)節(jié)病的實(shí)驗(yàn)室檢查,SpA在疾病活動(dòng)期可有血沉、CRP、血小板和血清IgA的升高類(lèi)風(fēng)濕因子陰性，HLA-B27多陽(yáng)性關(guān)節(jié)液呈炎性改變尿、便培養(yǎng)可能發(fā)現(xiàn)感染證據(jù),www.themegallery.com,Company Logo,S

13、pA的影像學(xué): X線片,外周關(guān)節(jié)病變（軟組織腫脹、骨質(zhì)破壞）肌腱端病變（附著點(diǎn)骨糜爛或骨刺形成）骶髂關(guān)節(jié)炎性改變（不同程度的骨質(zhì)硬化、破壞和融合改變）脊柱病變（椎小關(guān)節(jié)模糊或融合、韌帶鈣化、椎體方形變、竹節(jié)樣脊柱）,www.themegallery.com,Company Logo,SpA的X線特征性改變,,貓須樣改變（whiskering),www.themegallery.com,Company Logo,SpA的脊柱X線正

14、側(cè)位---竹節(jié)樣變,www.themegallery.com,Company Logo,SpA的脊柱與骨盆X線,www.themegallery.com,Company Logo,骶髂關(guān)節(jié)炎CT,www.themegallery.com,Company Logo,MRI對(duì)早期SpA價(jià)值大,Braun and van der Heijde, 2002,,USpA,病程6個(gè)月,STIR,T1WI,結(jié)構(gòu)異常,信號(hào)異常,MRI,,銀屑病關(guān)節(jié)炎

15、,,銀屑病關(guān)節(jié)炎的皮疹和關(guān)節(jié),,www.themegallery.com,Company Logo,,www.themegallery.com,Company Logo,銀屑病關(guān)節(jié)炎的X線特征,www.themegallery.com,Company Logo,銀屑病的指甲病變,,,SpA 鑒別診斷,消化系統(tǒng)疾病引起腰背痛,腰背痛可能是消化系統(tǒng)疾病的首發(fā)癥狀伴有反復(fù)發(fā)作的上腹脹痛、反酸、噯氣：消化性潰瘍，尤其是發(fā)生于胃、十二指腸后壁較

16、深的潰瘍。伴有右上腹脹痛、惡心嘔吐：急、慢性膽囊炎伴有消瘦、腹瀉、黃疸：應(yīng)警惕慢性胰腺炎和胰腺癌。伴有下腹脹痛、腸鳴、大便習(xí)慣改變和大便性狀異常：腸道疾病，如炎癥性腸病、腸道腫瘤等,腰椎結(jié)核臨床表現(xiàn),分為中心型（多見(jiàn)于兒童）和邊緣型（成人）兩種。核體破壞后易形成冷膿腫。冷膿腫有兩種表現(xiàn)：①椎旁膿腫；膿液在椎體的前后，后方或兩側(cè)(多見(jiàn))椎旁匯集。膿液可將骨膜掀起，沿著韌帶間隙向上或向下蔓延，使整個(gè)椎體均受到侵蝕。當(dāng)膿腫進(jìn)入椎

17、管內(nèi)，可造成脊髓或神經(jīng)根的受壓。②流注膿腫：椎旁膿腫量較大時(shí)，突破膿腫壁，沿著肌筋膜向隙向下流注，在遠(yuǎn)處形成寒性膿腫。,腰椎結(jié)核臨床表現(xiàn),全身：午后潮熱、消瘦、盜汗等結(jié)核中毒癥狀。合并細(xì)菌感染時(shí)可出現(xiàn)畏寒、高熱。局部：有較長(zhǎng)病程的腰部鈍痛，癥狀持續(xù)性加重。查體見(jiàn)腰部保護(hù)性強(qiáng)直或板狀腰，腰椎各方向活動(dòng)均受限，活動(dòng)時(shí)疼痛加重。椎體受到破壞時(shí)，可出現(xiàn)腰椎后凸畸形，甚至截癱。腰三角、髂窩、大腿等處可捫及寒性膿腫。膿腫進(jìn)入椎管后可有相應(yīng)

18、的區(qū)域性感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，肌萎縮及膝腱反射或跟腱反射異常。X線片、CT及MRI檢查可顯示椎骨破壞的范圍及椎旁膿腫或流注膿腫的大小和部位。,類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）,近端指間關(guān)節(jié)梭形腫脹,RA的臨床表現(xiàn),www.themegallery.com,Company Logo,髂骨致密性骨炎,,www.themegallery.com,Company Logo,,腎上腺樣癌轉(zhuǎn)移髂骨,,,www.themegallery.com,Company Log

19、o,骶髂關(guān)節(jié)感染,女性，剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)腰與臀部疼痛，發(fā)熱39?C，NSAIDs未能緩解癥狀，WBC，ESR，CRP高，陰道分泌物及血培養(yǎng)為金葡菌，青霉素有效,,,骨質(zhì)疏松臨床表現(xiàn),骨質(zhì)疏松癥最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)就是腰背痛初期疼痛輕微，呈現(xiàn)陣發(fā)性特點(diǎn)，靜止不動(dòng)的情況下產(chǎn)生局限性的腰背部疼痛不適，但經(jīng)稍微活動(dòng)后即可減輕與緩解。隨著病情進(jìn)展，疼痛可轉(zhuǎn)為持續(xù)性狀態(tài)，尤其是在久站、久坐情況下剛開(kāi)始活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。,纖維肌痛綜合征（fibromya

20、lgia syndrome）,纖維肌痛綜合征是一種非關(guān)節(jié)性風(fēng)濕病表現(xiàn)為肌肉骨骼系統(tǒng)多處疼痛與發(fā)僵，并在特殊部位有壓痛點(diǎn)。可繼發(fā)于外傷，各種風(fēng)濕病及各種非風(fēng)濕病(如甲狀腺功能低下、惡性腫瘤)等,,,,幾個(gè)常見(jiàn)的誤會(huì),關(guān)節(jié)痛+類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性 不等于 RA關(guān)節(jié)痛+抗“O”高 不等于風(fēng)濕熱關(guān)節(jié)痛+尿酸高 不等于痛風(fēng)關(guān)節(jié)痛+HLA-B27陽(yáng)性 不等于AS,SpA的治療原則,藥物治療非甾體抗炎藥腎上腺

21、皮質(zhì)激素控制病情進(jìn)展藥物抗骨質(zhì)疏松治療,病人教育物理療法 體育療法（游泳）手術(shù)治療（融骨術(shù)、關(guān)節(jié)置換）,,,NSAIDs,SSZ,MTX,Other DMARDs,Bio Agents,Riodiation,Physiotherapy,Other,Spinal surgery,THR,Other,Education,,,,Pharmaceuticals,Non-pharmaceuticals,Surgery,疾病教育,一項(xiàng)對(duì)照

22、研究評(píng)價(jià)了自助教育對(duì)AS的影響，發(fā)現(xiàn)3周后教育組功能改善優(yōu)于為對(duì)照組；但6個(gè)月后疼痛和功能改善在二組差別不大； 生活方式調(diào)整吸煙的患者功能預(yù)后更差；低淀粉飲食對(duì)減輕疼痛有好處；,鍛煉--運(yùn)動(dòng)方式,鍛煉的目的：維持肌體的運(yùn)動(dòng)功能，防止或減輕肢體因廢用導(dǎo)致肌肉萎縮，維持骨密度和強(qiáng)度，防止骨質(zhì)疏松鍛煉--運(yùn)動(dòng)方式每天持之以恒以柔軟及伸展的運(yùn)動(dòng)為主運(yùn)動(dòng)應(yīng)是溫和、有氧、循序漸進(jìn)的不適合做以下劇烈撞擊的運(yùn)動(dòng),lan

23、sen,物理治療功能鍛煉,Cochrane系列回顧對(duì)物理治療進(jìn)行了總結(jié)共6項(xiàng)隨機(jī)或半隨即臨床試驗(yàn)4個(gè)月個(gè)體化物理治療和疾病知識(shí)教育可明顯改善AS患者的功能，但對(duì)疼痛的改善不明顯后續(xù)觀察：功能改善能夠持續(xù)維持4個(gè)月,物理治療結(jié)合家庭功能鍛煉 VS 僅做家庭功能鍛煉,二組疼痛和功能均得到明顯改善；脊柱活動(dòng)度改善的患者總體評(píng)價(jià)（VAS）在物理治療組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；但物理治療組價(jià)格昂貴 $292/年；,SPA療法結(jié)

24、合物理治療 VS 單純物理治療,SPA對(duì)功能改善在4周和12周時(shí)更明顯（ P<0.01）但40周結(jié)束二組在疼痛和功能改善上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；生活質(zhì)量改善的花費(fèi)：7465 - 18575歐元/年,www.themegallery.com,Company Logo,SpA治療方案---藥物治療,NSAIDs：對(duì)脊柱疼痛，外周關(guān)節(jié)腫痛和功能改善明顯優(yōu)于安慰劑皮質(zhì)激素:不主張口服免疫抑制劑：MTX，SASP生物制劑：TNF-

25、α抑制劑對(duì)SpA療效突出 白介素（IL）-1受體拮抗劑,ASSERT：MRI 表現(xiàn),T9,,T6,,T2,,,T9,,T6,,T2,基線,24周,ASAS建議：TNF抑制劑適應(yīng)癥,所有患者至少應(yīng)用了2種NSAIDs無(wú)效；單純中軸關(guān)節(jié)表現(xiàn)的患者在應(yīng)用TNF抑制劑前不一定用過(guò)其他DMARDs；系統(tǒng)性外周關(guān)節(jié)病變者至少應(yīng)用過(guò)1次局部糖皮質(zhì)激素注射治療，而且效果不顯著；持續(xù)性外周關(guān)節(jié)炎必須用過(guò)SASP；系統(tǒng)性肌腱炎應(yīng)