肌筋膜性腰背痛的相關(guān)解剖與診治

1、肌筋膜性腰背痛的相關(guān)解剖與診治,腰背痛的流行病學(xué)腰背痛的相關(guān)解剖腰背痛的臨床表現(xiàn)腰背痛的診斷腰背痛的治療,腰背痛的流行病學(xué),現(xiàn)代國(guó)際性常見疾病目前尚無準(zhǔn)確發(fā)病率至少75%-85%會(huì)遭遇門診大量此類病人,腰背痛的流行病學(xué),美國(guó)：腰背痛年發(fā)生率 15%-20%歐洲：腰背痛年發(fā)生率 25%-45%成年人群 3%-7%患慢性腰背痛總發(fā)病率50%-80% 平均約 60%,重體力工作者伏案工作者震動(dòng)環(huán)境內(nèi)的工人長(zhǎng)期駕

2、駛機(jī)動(dòng)車,腰背痛的流行病學(xué),職業(yè)因素,腰背痛的流行病學(xué),誤工、醫(yī)療、社會(huì)補(bǔ)償?shù)确矫娴馁M(fèi)用驚人美國(guó)：20世紀(jì)80年代末年平均治療費(fèi)用 100-150億美元社會(huì)補(bǔ)償金 200-300億美元 英國(guó)：1994年年花費(fèi)估計(jì)為600億英鎊瑞典：年花費(fèi)約260億美元,一種慢性疼痛性病癥 肌肉和筋膜因無菌性炎癥而產(chǎn)生粘連 有激痛點(diǎn)形成 最常發(fā)生在損傷之后 是引起腰背痛和的一個(gè)常見病因,肌筋膜疼痛綜合征（myofa

3、scial pain syndrome MPS),牽 涉 痛,傷害性感受器被致敏 神經(jīng) 脊髓 中樞疼痛信號(hào) 鄰近脊髓 節(jié)段 牽涉痛 長(zhǎng)期的中樞疼痛致敏 神經(jīng)元興奮性 神經(jīng)元受體池頑固性牽涉痛,傳入,,疼痛信號(hào)傳入,,產(chǎn)生,擴(kuò)散到,,引起,,,,,,,腰背痛的流行病學(xué)腰背痛的相關(guān)解剖腰背痛的臨床表現(xiàn)腰背痛的診斷腰背痛的治療,脊柱的肌筋膜,脊柱旁有大量肌

4、肉及軟組織協(xié)調(diào)工作 支持整個(gè)脊柱 保持軀干直立 允許軀干在多個(gè)方向旋轉(zhuǎn) 屈曲 伸展,在腰背痛的發(fā)生上扮演重要角色,腰背痛的疼痛來源,椎體 椎間盤 脊髓 神經(jīng)根 小關(guān)節(jié) 韌帶 肌肉和筋膜,肌筋膜疼痛綜合征,,腰 部 相 關(guān) 解 剖,腰部受力最大且最集中不僅承受縱向壓力，還承受較大的剪切力椎間盤主要承受縱向壓力椎間小關(guān)節(jié)主要承受剪切力平衡的維持依賴于腰背部、腹部、大腿部的肌肉和脊柱的韌帶,腰部的解剖要

5、點(diǎn),腰部的解剖要點(diǎn),腰 背 部 肌 群,由淺至深大致分為4層 第一層 背闊肌和腹外斜肌后部 第二層 下后鋸肌和腹內(nèi)斜肌后部 第三層 豎脊肌和腹橫肌后部 第四層 腰大肌 腰方肌 橫突棘肌 橫突間肌,橫突棘肌由多數(shù)斜行的肌束組成被豎脊肌所覆蓋由淺入深分為3層即半棘肌 多裂肌 回旋肌,不同體位時(shí)椎間盤壓力變化,腰背痛的流行病學(xué)腰背痛的相關(guān)解剖腰背痛的臨床表現(xiàn)腰背痛的診斷腰背痛的治療,門診現(xiàn)象,大量中年以

6、下的病人 長(zhǎng)期治療效果不佳 影像學(xué)改變？ 醫(yī)保的挑戰(zhàn),臨 床 表 現(xiàn),腰骶區(qū)疼痛伴放射痛涉及臀部和大腿外側(cè)一般不涉及小腿和足診斷具挑戰(zhàn)性,主訴特征,臨 床 表 現(xiàn),主要表現(xiàn)為腰背部彌漫性鈍痛 晨痛明顯 改變體位時(shí)加重 病程較長(zhǎng) 易因勞累及氣候變化而發(fā)作 有明確疼痛點(diǎn) 按壓觸痛點(diǎn) 疼痛可向相臨部位放射 可波及臀部及至下肢,臨 床 表 現(xiàn),腰背部MPS主要的特征,,感覺神經(jīng)末梢的過度興奮,腰痛的基礎(chǔ),神經(jīng)

7、末梢,中樞神經(jīng)系統(tǒng),腰椎,腰椎的神經(jīng)支配和神經(jīng)末梢分布,腰方肌分深 淺兩層各2個(gè)常見激痛點(diǎn)常引起大腿后部疼痛 髂腰肌3個(gè)激痛點(diǎn)常引起大腿前部疼痛 臀大肌和臀中肌激痛點(diǎn) 常引起下肢的牽涉痛一般都有3個(gè)激痛點(diǎn) 臀小肌和梨狀肌激痛點(diǎn)兩肌均有更遠(yuǎn)處的牽涉痛,激痛點(diǎn),查 體 發(fā) 現(xiàn),局部壓痛為主 肌力 神經(jīng)系統(tǒng)正常 無病理征 可能存在強(qiáng)迫體位,輔 助 檢 查,X線 大多無明顯異常 B超和MRI

8、可見肌肉內(nèi)致密影 肌電圖 可記錄到觸發(fā)點(diǎn)處的自發(fā)性電位 和運(yùn)動(dòng)終板神經(jīng)末梢的去極化電波,腰背痛的流行病學(xué)腰背痛的相關(guān)解剖腰背痛的臨床表現(xiàn)腰背痛的診斷腰背痛的治療,診斷中存在的誤區(qū)先入為主,腰椎間盤突出 腰椎管狹窄 坐骨神經(jīng)痛 …….相應(yīng)檢查,診 斷,明確的神經(jīng)根定位表現(xiàn)腰椎間盤突出癥腰椎管狹窄其他器質(zhì)性疾病 無明確的神經(jīng)根定位表現(xiàn)MPS？,診 斷,下肢麻木、乏力、行

9、走困難 軀干部束帶感 大小便障礙 腰背痛及下肢放射性疼痛 神經(jīng)源性間歇性跛行 肢體肌肉萎縮,癥狀器質(zhì)性疾病,1. 病史: 突然發(fā)作的肌肉過用或跟隨性發(fā)作疼痛 反復(fù)和慢性過用／受累肌肉引起的肌痛 不明原因的肌痛2. 肌肉觸痛點(diǎn)和痛點(diǎn)周圍可觸及到痛性帶狀或條索狀結(jié)構(gòu)3. 每個(gè)肌痛點(diǎn)（觸發(fā)點(diǎn)）伴有特征性遠(yuǎn)處牽涉痛4. 受累肌肉的運(yùn)動(dòng)和牽張范圍受限 肌力稍變?nèi)?

10、. 快速觸診和針刺痛點(diǎn)（觸發(fā)點(diǎn)）可引發(fā)局部顫搐6. 壓力和針刺痛點(diǎn)（觸發(fā)點(diǎn)）可引發(fā)疼痛和牽涉痛7. 睡眠不足時(shí)加重,MPS－首先要排除器質(zhì)性疾病,Simons(1983),解剖 生理因素腰椎橫突－腰背筋膜前層附著處 －腰方肌和橫突棘肌起止點(diǎn)第三腰椎－位于腰椎中心 活動(dòng)度最大腰腹部肌肉強(qiáng)力收縮時(shí) 此處受力最大 易致附著的肌肉撕裂損傷 第1-3腰神經(jīng)后支－穿過肌筋膜行于橫突背

11、側(cè),第三腰椎橫突綜合征,腰部?jī)蓚?cè)疼痛較多 程度 性質(zhì)不一 彎腰加重 疼痛多呈持續(xù)性 部分向同側(cè)棘突旁甚至臀部及下肢放射 咳嗽、噴嚏等對(duì)疼痛無影響 (區(qū)別于梨狀肌綜合征等神經(jīng)性疼痛),第三腰椎橫突綜合征,L3(或L2L4) 橫突尖端處明顯局限性壓痛 定位明確 L3橫突尖端處可觸及肌肉痙攣結(jié)節(jié) 臀中肌后緣與臀大肌前緣交接處可觸及隆起的條索狀物 并有明顯觸壓痛（緊張痙攣的臀中?。?直腿抬高試驗(yàn)可為(+)

12、 加強(qiáng)試驗(yàn)為 (-) 股內(nèi)收肌緊張癥狀 （股內(nèi)收肌由L2-4發(fā)出的閉孔神經(jīng)支配 當(dāng)L1-3發(fā)出的脊神經(jīng)后支遭刺激 能反射性地引起股內(nèi)收肌緊張性痙攣）,第三腰椎橫突綜合征,由L1-4 神經(jīng)后支外側(cè)支組成 于L3L4棘突平面穿出豎脊肌外緣行于豎脊肌與髂嵴附著點(diǎn)處的骨纖維管內(nèi) 行程復(fù)雜 有多處轉(zhuǎn)折行程中受腰背筋膜 髂嵴纖維束和臀筋膜的約束,臀 上 皮 神 經(jīng) 炎,臀上皮神經(jīng),腰臀部運(yùn)動(dòng)不當(dāng)及腰骶部慢性損傷或外傷骨纖

13、維管變形 縮窄脂肪增生 結(jié)締組織變性增生等骨纖維管容積相對(duì)變小臀上皮神經(jīng)受到牽扯 卡壓 急性腰腿痛,臀上皮神經(jīng)炎,,腰背肌筋膜炎的常見發(fā)生部位,臀上皮神經(jīng)解剖走行,診 斷,一側(cè)腰臀部彌散性疼痛 有時(shí)向臀下方與大腿后側(cè)擴(kuò)散 不過膝 髂前上棘與髂后上棘連線中點(diǎn)下方3-4cm處 深部組織內(nèi)有局限性壓痛和痛性結(jié)節(jié) 無感覺 運(yùn)動(dòng) 反射等神經(jīng)根受累體征,臀上皮神經(jīng)炎,術(shù)后腰骶痛,肌肉廣泛剝離

14、腰椎間盤脫出癥常合并腰臀肌觸發(fā)點(diǎn)疼痛當(dāng)腰椎間盤脫出被治療后激發(fā)點(diǎn)疼痛將明顯表現(xiàn)出來,要注意腰臀肌激發(fā)點(diǎn)疼痛的診斷和治療以避免誤診和誤手術(shù),腰背痛的流行病學(xué)腰背痛的相關(guān)解剖腰背痛的臨床表現(xiàn)腰背痛的診斷腰背痛的治療,治 療 原 則,用有效的方法阻斷肌肉痙攣和其產(chǎn)生疼痛的感覺 避免對(duì)受累肌肉或肌群牽張／肌肉的痙攣性疼痛,用不同的方法改善肌肉痙攣的現(xiàn)狀,適宜的體育鍛煉項(xiàng)目,治 療,補(bǔ)充各種維生素 藥物NSAI

15、Ds（內(nèi)服 外用）肌肉松弛劑阿片類止痛藥物改善周圍循環(huán)藥物 中成藥,腰背肌筋膜炎的藥物治療,口服鎮(zhèn)痛藥物中成藥：中醫(yī)認(rèn)為腰痛多由外感風(fēng)寒濕邪或外傷、勞損等所致經(jīng)絡(luò)痹阻不通氣血凝滯不暢，不通則痛，日久則肌筋攣縮，僵硬成結(jié)多推薦與外敷、按摩等多種治療方式結(jié)合不良反應(yīng)少腰痹通膠囊、腰痛靈等隨訪滿意率據(jù)報(bào)道可達(dá)91%,腰背肌筋膜炎的藥物治療,骨骼肌肉疼痛選擇外用藥物聯(lián)合口服藥物治療占比高達(dá)39.8

16、8%,骨科在線. 2016年針對(duì)1018名醫(yī)務(wù)工作者調(diào)研報(bào)告,腰背肌筋膜炎的藥物治療,聯(lián)合用藥中醫(yī)多采用綜合療法治療腰痛（“內(nèi)服外敷”）內(nèi)服中藥配以中藥外敷、手法按摩、針灸等治療聯(lián)合中藥治療可促進(jìn)脊柱術(shù)后康復(fù)[1，2]中藥種類繁多、成份復(fù)雜、劑量不等，需精準(zhǔn)選擇,[1].張瀟. 中藥內(nèi)服外熨治療腰椎手術(shù)失敗綜合征.中國(guó)醫(yī)藥指南.2010, 8(22): 88-89.[2].袁險(xiǎn)峰. 自擬活血通絡(luò)方配合中藥外敷治療腰椎手術(shù)失敗綜

17、合征的臨床觀察. 中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2010, 16(12): 63-64.,腰背肌筋膜炎的藥物治療,聯(lián)合用藥張瀟報(bào)道：采用中藥內(nèi)服外敷/外熨治療FBSS，總有效率為93.55% [1]袁險(xiǎn)峰報(bào)道：活血通絡(luò)方配合中藥外敷治療FBSS總有效率91.7% [2]中藥種類繁多、成份復(fù)雜、劑量不等，需精準(zhǔn)選擇,[1].張瀟. 中藥內(nèi)服外熨治療腰椎手術(shù)失敗綜合征.中國(guó)醫(yī)藥指南.2010, 8(22): 88-89.[2].袁險(xiǎn)峰. 自擬活血通

18、絡(luò)方配合中藥外敷治療腰椎手術(shù)失敗綜合征的臨床觀察. 中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2010, 16(12): 63-64.,腰背肌筋膜炎的藥物治療,復(fù)方南星止痛膏：外敷最痛部位，貼24h，隔天1次，3次為1療程，治療4療程腰痹通膠囊：每次3粒，每天3次，飯后口服，連續(xù)服用30天為1療程，治療1療程,鄭軼, 曹傳慧. 新中醫(yī),2011,43(11):59,腰背肌筋膜炎的藥物治療,[1].Li jin,et al. Modern Journal of I

19、ntegrated Traditional Chinese and Western Medicine.2009.18(36):4473-4474.[2].Zhang aming,et al. Hebei J TCM.2005,27(9):703-704.[3].腰痹通膠囊藥效學(xué)研究[4].說明書,腰痹通膠囊+復(fù)方南星止痛膏優(yōu)勢(shì)聯(lián)合[1-4],治 療,脊柱制動(dòng) 腰部軟支具 限制減少活動(dòng) 保護(hù)肌肉 長(zhǎng)期使用導(dǎo)致肌肉萎縮,治

20、 療,肌肉功能鍛煉 理療 按摩,每次10-15下，每日早晚各一次，堅(jiān)持3-6個(gè)月貴 在 堅(jiān) 持,治 療,預(yù)防肌肉緊張的方法 正確的姿勢(shì)和休息體位 解除肌肉異常張力非常重要,養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，遠(yuǎn)離腰痛困擾！,謝謝,1.大部分腰痛是由腰椎間盤突出引起的 答：錯(cuò)。事實(shí)上，只有1-3%的腰痛是由腰椎間盤突出引起的 2. 大部分腰痛的患者最終都需要手術(shù)治療 答：錯(cuò)。臨床上只有不到1‰的腰痛患者需要接受手術(shù)

21、治療,關(guān)于腰痛的幾個(gè)小問題,3. 腰痛的患者都需要接受MRI檢查 答：不一定。盡管在對(duì)一些病例的診斷時(shí)MRI檢查十分必要且有用。但是，大部分腰痛患者并不需要或并不首選MRI檢查 4. 佩戴腰圍可以預(yù)防腰痛 答:不一定。在某種程度上佩戴腰圍可以保護(hù)腰部，特別是腰痛急性期時(shí)。然而，長(zhǎng)時(shí)間的佩戴腰圍反而會(huì)使腰背肌萎縮，從而加重?fù)p害,5. 挺直的坐姿可以預(yù)防腰痛答：不一定。盡管腰背屈曲時(shí)腰部的受力最大，對(duì)

22、腰部損害最大。 但是，長(zhǎng)時(shí)間的靜止的挺直的坐姿反而會(huì)損傷腰部。 如果你日常工作需要長(zhǎng)時(shí)間坐著，那么試著讓你的腰部靠著椅背，雙腳著地，腰背部輕度的曲度。并且經(jīng)常調(diào)整姿勢(shì)。更好的方式是：試著多站著或走動(dòng)，而不是長(zhǎng)時(shí)間坐著,6. 拎舉重物會(huì)損傷腰部答：事實(shí)上，多數(shù)情況下不是你拎舉物體的重量，而是你拎舉的方式損傷你的腰部。正確拎舉方式：先靠近物體蹲下，保持腰部平直，平視前方，雙手抱緊物體，再利用腿部的力量將物體拎（抬）起。切記：不可扭腰或彎