老年腰背痛的康復(fù)指南與進(jìn)展

1、老年腰背痛的康復(fù)指南與進(jìn)展,解放軍總醫(yī)院南樓臨床部康復(fù)醫(yī)學(xué)科 甕長(zhǎng)水,內(nèi) 容,,,4,,,流行病學(xué),1,,,2,,,3,,,5,腰痛的根源,腰痛的預(yù)防,康復(fù)治療證據(jù),新觀念和方法,流 行 病 學(xué),腰痛患病率為15-30%每月患病率為19-43%一生的患病率60-70%一生的患病率并不隨著年齡增長(zhǎng),骨骼肌肉損害性疾病發(fā)生率,腰背部 60-80 %頸背部 27-53 %肩部 22-60 %膝部

2、 30 %上臂部 3-30 %手部 3-30 %,坐骨神經(jīng)痛,35%腰痛患者伴有腿痛真正的坐骨神經(jīng)痛一生患病率僅為 2-5%，男性稍多坐骨神經(jīng)痛與椎間盤突出具有較強(qiáng)的相關(guān)性40-45歲坐骨神經(jīng)痛發(fā)病率達(dá)到高峰,遺傳危險(xiǎn)因素,同卵雙生研究認(rèn)為70%的間盤退變與遺傳因子相關(guān)推測(cè)60%腰痛可能歸因于基因遺傳導(dǎo)致間盤退變基因被確定：維生素D受體基因、Ⅸ膠原基因和蛋白多糖基因45歲以上人群關(guān)

3、節(jié)突關(guān)節(jié)炎也受到遺傳因子強(qiáng)烈影響,個(gè)體危險(xiǎn)因子,身高、體重、腰椎活動(dòng)度和直腿抬高試驗(yàn)對(duì)未來(lái)腰痛和病殘的預(yù)測(cè)值很小 （中度**）全身健康狀況（心肺）對(duì)未來(lái)腰痛沒(méi)有預(yù)測(cè)功能 （中度**）X線和MRI的結(jié)果對(duì)未來(lái)腰痛和殘疾沒(méi)有預(yù)測(cè)能力 （高度***）,腰 痛 的 根 源,腰背痛的原因,機(jī)械性（勞損、創(chuàng)傷等）退化性變化 （椎管狹窄、關(guān)節(jié)炎等 ）代謝性（退化性變化、骨質(zhì)疏松等）自身免疫性（強(qiáng)直性脊柱炎等）感染性（結(jié)核、骨髓

4、炎等）腫瘤（良性或惡性腫瘤）其他（其他內(nèi)、外科疾病引起的）心因性,原則上腰部脊柱中任何有神經(jīng)支配的結(jié)構(gòu)都可能是腰痛的根源任何韌帶、肌腱、筋膜、關(guān)節(jié)或椎間盤都可能被認(rèn)為是腰痛的原因，但是很少被客觀證據(jù)所證實(shí)解釋這些結(jié)構(gòu)導(dǎo)致疼痛很容易，但證明這些觀點(diǎn)是真實(shí)性，并在病人身上得到印證是另一件事情,“紅旗”Red flag,紅旗警示病變 腫瘤的發(fā)病率：0.7% 感染的發(fā)病率：0.01% 骨折－創(chuàng)傷、骨

5、質(zhì)疏松,韌帶扭傷,觸診對(duì)韌帶檢查不是特異性的對(duì)腰椎韌帶檢查還沒(méi)有特異性的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)局部阻滯對(duì)棘間韌帶疼痛的診斷率為10-14％如果韌帶扭傷是腰痛的一種根源的話，它并不常見(jiàn),肌肉扭傷,觸壓痛是一個(gè)不充分的體征，因?yàn)樗炔豢煽?，也不有效觸壓痛是非常不特異性的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)于肌肉扭傷不是特異性的,肌肉痙攣,肌肉痙攣是一個(gè)既不可靠有無(wú)效的診斷肌肉痙攣和診斷有效性之間沒(méi)有客觀一致的獨(dú)立性研究表明肌電圖的特點(diǎn)與受影響的肌

6、肉疼痛有相關(guān)性還不能被證實(shí),扳機(jī)點(diǎn),肌筋膜疼痛是腰痛的一的有吸引力的解釋，但它缺乏可靠性和有效性診斷的一致性差病理生理學(xué)未明,骶髂關(guān)節(jié)疼痛,傳統(tǒng)骶髂關(guān)節(jié)疼痛檢查的臨床試驗(yàn)是很可靠的但不是很有效骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)注射封閉是唯一被證明的診斷方法目前的研究已表明L5-S1節(jié)段以下的慢性腰痛的病人骶髂關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)病率為20％,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)疼痛,目前還沒(méi)有確實(shí)的證據(jù)顯示可以診斷出來(lái)源于腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的疼痛，但是它確實(shí)是腰痛的有力根源關(guān)節(jié)封閉的對(duì)照

7、實(shí)驗(yàn)表明：老年人群中發(fā)病率為40％，年輕人或受工傷的人中發(fā)病率為10－15％沒(méi)有與腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的疼痛和病理的直接相關(guān)的數(shù)據(jù)微骨折和關(guān)節(jié)囊撕裂在受傷病人是最有可能的病變,椎間盤性疼痛,椎間盤性疼痛的主要診斷手段為椎間盤刺激和造影椎間盤內(nèi)破裂（IDD）是椎間盤性疼痛的根本病理基礎(chǔ)椎間盤內(nèi)破裂（IDD）在慢性腰痛中發(fā)病率為40％在MRI中發(fā)現(xiàn)椎間盤后部纖維的高信號(hào)是一個(gè)有價(jià)值信息證據(jù)支持椎體終板的疲勞骨折是IDD的原因,椎間盤突

8、出,椎間盤突出可能完全沒(méi)有癥狀。在無(wú)癥狀的個(gè)體中，24％存在椎間盤突出，隨著年齡的增長(zhǎng)，椎間盤突出的發(fā)生率增加神經(jīng)根受壓不是產(chǎn)生疼痛的關(guān)鍵因素，即使神經(jīng)根持續(xù)受壓情況下，疼痛依然可以緩解椎間盤突出和腰痛具有相關(guān)性，但是這種相關(guān)性很弱，可能與椎間盤內(nèi)破裂有關(guān),腰痛的根源總結(jié),雖然許多病變被認(rèn)為是腰痛的原因，但是很少被客觀證據(jù)所證實(shí)腫瘤、感染和骨折較少產(chǎn)生腰痛。肌肉和韌帶扭傷是急性腰痛的很有吸引力的解釋，但缺乏有效的臨床證據(jù)肌肉痙

9、攣和扳機(jī)點(diǎn)是既不可靠也不是有效的診斷最有效的證據(jù)表明骶髂關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎間盤是慢性腰痛的主要根源骶髂關(guān)節(jié)痛約占20%，但病理未明關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)痛約占10-15%，其中微骨折和關(guān)節(jié)囊撕裂是最有可能的病變椎間盤內(nèi)破裂（IDD）是導(dǎo)致的椎間盤疼痛占40%，相關(guān)證據(jù)支持終板的疲勞性骨折是IDD的原因,腰 痛 的 預(yù) 防,腰痛預(yù)防的現(xiàn)狀,腰痛太普遍了，大量的科學(xué)研究并沒(méi)有降低發(fā)病率，腰痛的高致殘率證明我們不能很好的預(yù)防和治療腰痛許多方法

10、缺乏科學(xué)依據(jù)也是預(yù)防和治療不力重要原因之一,預(yù)防,一級(jí)預(yù)防不切實(shí)際。 減少體力負(fù)荷？ 減少工作時(shí)間？ 人體工效學(xué)的改進(jìn)？二級(jí)預(yù)防非常重要的,腰痛預(yù)防建議,使你的脊柱保持柔軟 使你的腰肌強(qiáng)壯并能抵抗疲勞避免長(zhǎng)時(shí)間的后伸或完全屈曲姿勢(shì) 側(cè)臥睡眠而不是仰臥 避免快速和不當(dāng)?shù)膹澢鷦?dòng)作，尤其在早晨起床一段時(shí)間 在一天的頭三個(gè)小時(shí)內(nèi)避免腰椎前屈可以減少腰痛的復(fù)發(fā)率,康 復(fù)

11、 治 療 證 據(jù),治 療,腰痛對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)，因?yàn)椴∫虺３２荒艽_定許多治療腰痛的醫(yī)生根據(jù)自己的關(guān)于腰痛根源的理論，發(fā)展自己的治療方法如何確定治療有效的最佳方法呢？,“金標(biāo)準(zhǔn)”,隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）成為評(píng)價(jià)一切醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)效果的金指標(biāo)。近十年來(lái)大量的臨床試驗(yàn)結(jié)果，幾乎是革命性地改變了許多疾病的治療原則、觀念和臨床實(shí)踐，創(chuàng)造了無(wú)數(shù)如何對(duì)提高健康水平是有效和無(wú)效方法的知識(shí)。有一些新的治療原則、觀念，與過(guò)去是完全不同，甚至

12、是相反的。如果一個(gè)醫(yī)生在什么醫(yī)療措施無(wú)效，什么醫(yī)療措施有效的新知識(shí)出現(xiàn)時(shí)，沒(méi)有及時(shí)地掌握，哪將會(huì)是怎樣？,在治療腰痛方面有許多不同方法。一般而言，對(duì)醫(yī)生及病人來(lái)說(shuō)，知道哪種方法經(jīng)科學(xué)研究是有效的，哪種是無(wú)效的，這是很重要的。就病人的結(jié)果而言，并非所有的方法都經(jīng)過(guò)科學(xué)的研究。在比較研究（在國(guó)際科學(xué)文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)的）的基礎(chǔ)上，了解不同治療方法的成效，制定出標(biāo)準(zhǔn)治療指南。,診斷的分類,非特異性腰痛坐骨神經(jīng)痛/神經(jīng)根性綜合癥特異性腰痛，如腫瘤

13、、感染或骨折的“紅旗”情況,初期治療,對(duì)急性腰痛的治療建議，合理而又一致的，反對(duì)制動(dòng)干預(yù)不鼓勵(lì)病人臥床休息，只在疼痛很嚴(yán)重時(shí)才會(huì)建議病人臥床休息，這也是僅僅前幾天藥物治療建議將簡(jiǎn)單的鎮(zhèn)痛劑作為一線選擇，在其效果欠佳時(shí)，會(huì)求助于非甾體類，對(duì)肌松劑和阿片類藥物的建議還不一致,鍛 煉,在指導(dǎo)方針之間關(guān)于腰部特異性鍛煉治療的建議是不同的,有些認(rèn)為無(wú)效（荷蘭和英國(guó)）低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（USA ）和McKenzie 法（荷蘭）被認(rèn)為是一種治療的選擇

14、對(duì)慢性腰痛的指導(dǎo)方針的建議是一致的：鍛煉治療是一有用的治療（荷蘭、德國(guó)和丹麥），但是建議類型和強(qiáng)度是不一致的,推拿治療,關(guān)于應(yīng)用推拿治療的建議有些不同在很多的指南中，推拿被作為發(fā)病早期幾周內(nèi)的治療選擇但是另一些（荷蘭、澳大利亞和以色列）不建議在急性腰痛時(shí)應(yīng)用推拿但是在慢性腰痛中推拿治療被認(rèn)為是有效的（荷準(zhǔn)和丹麥）,康復(fù)治療總體意見(jiàn),康復(fù)治療被看作很重要的治療．因?yàn)樗梢詼p少轉(zhuǎn)為慢性的危險(xiǎn)但是關(guān)于其最理想的形式的信息還是很有限針

15、對(duì)需康復(fù)治療主要問(wèn)題，合并應(yīng)用可能會(huì)很有用處,所有隨機(jī)對(duì)照研究并不具有同等的科學(xué)性。因此，按照科學(xué)證據(jù)的力度，將每個(gè)研究進(jìn)行分類，利用分類評(píng)定不同科學(xué)性的調(diào)查表，使這種分類盡可能的客觀，將研究證據(jù)分成以下四類： A、有充分科學(xué)證據(jù) B、有較充分的證據(jù) C、有限證據(jù)

16、 D、沒(méi)有科學(xué)證據(jù),治療證據(jù),急性 慢性短波透熱療法 無(wú)證據(jù) 無(wú)證據(jù)超聲波 無(wú)證據(jù) 無(wú)證據(jù)TENS 有限的證據(jù) 無(wú)證據(jù)電磁療 有限的證據(jù) 無(wú)證據(jù)紅外線 有限的證據(jù) 無(wú)證據(jù)激光治療 有

17、限的證據(jù) 有限的證據(jù)冷噴射 有限的證據(jù) 無(wú)證據(jù),腰痛康復(fù)治療的研究證據(jù),急性 慢性背部鍛煉 無(wú)證據(jù) 充分的證據(jù)支持按摩治療 無(wú)證據(jù) 無(wú)證據(jù)推拿治療 較充分的證據(jù)支持 充分的證據(jù)支持綜合方案手法治療 較充分

18、的證據(jù)支持牽引 有限的證據(jù)反對(duì) 較充分證據(jù)反對(duì),腰痛康復(fù)治療的研究證據(jù),新 觀 念 和 方 法,今天的“腰痛的革命”,力學(xué)負(fù)荷有益于腰部的健康脊柱的骨骼、肌肉、韌帶以及椎間盤都可以通過(guò)體育鍛練而變得更加堅(jiān)強(qiáng)休息治療腰痛的觀點(diǎn)逐漸的被懷疑和否定現(xiàn)在的研究表明體育鍛練在維持脊柱的骨骼、肌肉、韌帶以及椎間盤健康的重要性,遺傳被認(rèn)為是脊柱健康的“新敵人”，它在椎間盤退變中起決定性的作用，而個(gè)性也

19、影響到腰痛的各個(gè)方面從統(tǒng)計(jì)學(xué)意義來(lái)講，遺傳因素約占椎間盤退變?cè)虻?0％，占腰痛原因的60％，遺傳因素是我們更易于受到環(huán)境因素的影響基因是通過(guò)影響脊柱組織的力學(xué)、生物化學(xué)和代謝等特征而發(fā)揮作用社會(huì)心理因素解釋人們對(duì)疼痛的反應(yīng)而不是疼痛本身,對(duì)以許多病人來(lái)說(shuō)，身體和心理的強(qiáng)化的結(jié)合（包括伴隨適當(dāng)?shù)闹委煟┛赡軓难床∈分械贸鲆粋€(gè)自然的結(jié)論嚴(yán)重腰痛的器質(zhì)性的病變，需要加以具體治療，包括康復(fù)和手術(shù)但使現(xiàn)有治療手段的有限成功，反映了腰痛