下背痛的康復(fù)

1、第十三章 下背痛的康復(fù),學(xué)習(xí)要求掌握下背痛的臨床特點掌握下背痛的康復(fù)治療熟悉下背痛的病因和類型熟悉腰骶椎解剖特點,第一節(jié) 概 述,一、定 義,下背痛（low back pain，LBP）表現(xiàn)為腰骶臀部的疼痛癥狀，伴有或不伴有下肢的癥狀。又稱“腰痛”、“下腰痛”。下背痛不是一種疾病診斷，而是以背部疼痛為代表的一組癥侯群或癥狀綜合征。 急性下背痛

2、 3個月 慢性下背痛,,,（一）下背痛分型,二、下背痛的病因,先天性疾患：軟組織損傷、腰椎間盤突出、腰椎骨關(guān)節(jié)退行性變腰椎管狹窄、腰椎失穩(wěn)、病毒感染以及腰骶部移行椎等；炎癥性疾患：強直性脊柱炎、腰椎結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎等；,腫瘤性疾患：腰椎轉(zhuǎn)移瘤、椎管內(nèi)腫瘤等內(nèi)臟疾患：腎臟疾病、輸尿管結(jié)石、盆腔炎等;其它：情緒、壓力等心理因素。,三、腰骶區(qū)解剖學(xué)基礎(chǔ),（一）腰骶椎解剖要點 腰椎位于活動

3、度較小的胸椎和骶骨之間，是軀干活動的樞紐,（二）腰椎骨間的連結(jié),相鄰腰椎之間的連接結(jié)構(gòu)有椎間盤、前縱韌帶、后縱韌帶、黃韌帶、棘上韌帶、棘間韌帶和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。,（三）椎管、脊髓及馬尾神經(jīng),（四）腰段脊柱筋膜和肌肉,(五)腰脊柱曲度,四、腰骶部生物力學(xué),1.腰椎骨的力學(xué)性能2.腰椎間盤的力學(xué)性能3.小關(guān)節(jié)的力學(xué)性能4.腰椎韌帶的力學(xué)性能5.腰部肌肉的力學(xué)性能,第二節(jié) 臨床特點,一、軟組織損傷類疾病,（一）急性腰扭傷（二）腰背肌筋

4、膜炎（三）第三腰椎橫突綜合征（四）腰椎小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓（五）骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂（六）棘上、棘間韌帶損傷（七）坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄及梨狀肌綜合征,（一）急性腰扭傷,急性腰扭傷是指因勞動或運動時，腰部肌肉、筋膜和韌帶承受超負(fù)荷活動引起不同程度的纖維斷裂，出現(xiàn)一系列臨床癥狀。,臨床上男性多見，有的伴有腰部斷裂感或撕裂聲，重者即可出現(xiàn)腰背疼痛而不能活動，也有當(dāng)時癥狀不明顯，但次晨因疼痛加劇而不能起床或活動。腰部可有壓痛點，肌肉痙攣，脊柱可

5、出現(xiàn)肌痙攣性側(cè)凸，雙下肢無神經(jīng)陽性體征。X線可發(fā)現(xiàn)脊柱變直或保護(hù)性側(cè)凸。,（二）腰肌筋膜炎,腰肌筋膜炎，又稱肌纖維組織炎，纖維肌痛綜合征，是指因寒冷、潮濕、慢性勞損而使腰背部肌筋膜及肌組織發(fā)生水腫、滲出及纖維性變，而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀。,臨床上表現(xiàn)為腰骶部酸痛、鈍痛，勞累后加重；晨起時重，經(jīng)常改變體位時輕。陰雨天氣潮濕環(huán)境或感受風(fēng)寒，疼痛常常加重。不能堅持彎腰工作，癥狀重時可波及臀部及大腿后，久站后出現(xiàn)腰部下墜，無下肢放射痛。,其壓痛

6、點常不局限，但找到壓痛點常能提示受損部位或組織。下肢無神經(jīng)受累的表現(xiàn)，直腿抬高試驗陰性，X線平片大部分正常。,（三）第三腰椎橫突綜合征,在解剖上由于第三腰椎橫突最長，而且是腰部受力中心，因此在其上所附著的韌帶、肌肉、筋膜等最易受到損傷；又由于臀上皮神經(jīng)來自腰1～3神經(jīng)根，走行于各個橫突的背面，可因局部肌肉的痙攣或橫突的直接刺激，出現(xiàn)臀上皮神經(jīng)痛。,本病好發(fā)于從事體力勞動的青、壯年，常訴有輕重不等的腰部外傷史。主要癥狀為腰部疼痛，癥狀重者

7、還有沿著大腿向下放射的疼痛，可至膝關(guān)節(jié)以上。,在第三腰椎橫突尖端有明顯的局部壓痛，定位固定，是本綜合征的特點。行第三腰椎橫突尖局部封閉后疼痛立即消失，是有價值的鑒別方法。,（四）腰椎小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓,椎間小關(guān)節(jié)的作用是維持脊柱穩(wěn)定和起一定范圍的導(dǎo)向作用，而不是負(fù)重。當(dāng)小關(guān)節(jié)因退變不光滑、肌肉疲勞及運動突然發(fā)生不協(xié)調(diào)時，可發(fā)生滑膜嵌頓，產(chǎn)生突發(fā)性腰痛。,臨床上多為青壯年，常在彎腰后突然直腰過程中發(fā)作腰部疼痛，多無劇烈外傷史，咳嗽震動都會使疼

8、痛加重，無明顯下肢放射性疼痛。在L4～5或L5～S1棘突旁有明顯壓痛點，棘突偏歪及小關(guān)節(jié)壓痛。直腿抬高試驗可因骨盆旋轉(zhuǎn)引起腰痛而受限，但加強試驗多為陰性，雙下肢運動感覺正常。,X線腰椎正側(cè)位片示腰椎生理曲度變直，或腰椎側(cè)彎，腰椎間隙改變，腰椎輕度骨質(zhì)增生，無腰椎后關(guān)節(jié)脫位及后關(guān)節(jié)間隙增寬現(xiàn)象。局部小關(guān)節(jié)囊經(jīng)封閉止痛，可有助于與其他疾病鑒別。,（五）骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂,骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂又稱骶髂關(guān)節(jié)半脫位，骶髂關(guān)節(jié)錯動。單側(cè)下肢受力如下樓梯

9、、下公共汽車或一側(cè)臀部（坐骨結(jié)節(jié)）著地，這種突然的外力作用，可引起骶骨沿髂骨的向下運動增加骨盆前旋，使關(guān)節(jié)囊前部受牽拉，引起疼痛。,骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂，輕者可自愈，重者可致關(guān)節(jié)韌帶松弛，關(guān)節(jié)處于不穩(wěn)定狀態(tài)，當(dāng)負(fù)重時關(guān)節(jié)錯位加大，引起頑固性腰痛。疼痛部位主要是腰、臀及大腿前、后部。,病人多表現(xiàn)患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處疼痛，髂骨分離試驗、Gasenslen試驗多呈陽性表現(xiàn)。另外，骶髂關(guān)節(jié)半脫位病人，手法整修后疼痛立即減輕或消失，為最好的診斷依據(jù)。,（

10、六）棘上、棘間韌帶損傷,1．棘上韌帶損傷自枕外隆突向下達(dá)腰4棘突上均有棘上韌帶相連，其纖維較長，在頸部較為粗厚又稱項韌帶，對枕頸部的穩(wěn)定起重要的作用。,腰部腰5～骶1處較為薄弱或缺如，以致易引起其深部的棘間韌帶損傷。多因使脊柱突然向前屈曲的暴力所致，斷裂時患者可聽到響聲，下腰部較薄弱，因此是好發(fā)部位。,臨床上患者常訴局部劇烈疼痛尤以前屈時重，腰部活動受限，斷裂局部可有兩棘間空虛感和壓痛，有時可有韌帶剝離感。診斷主要依靠外傷史和臨床表現(xiàn)

11、。治療一般采用腰部固定，重者可采用手術(shù)修補。,2．棘間韌帶損傷棘間韌帶位于相鄰兩個棘突之間，其纖維較短而弱，易受損傷。腰5～骶1處棘上韌帶缺如，加之該處應(yīng)力較集中，因此最易斷裂。,其主要為屈曲暴力所致，在腰4以上多與棘上韌帶同時斷裂。臨床特點與棘上韌帶損傷相似，唯其好發(fā)部位多在腰5～骶1處，壓痛點在上下棘突之間，且較深在。診斷主要依靠外傷史和臨床特點。治療同棘上韌帶損傷。,（七）坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄及梨狀肌綜合癥,坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄

12、癥指坐骨神經(jīng)自骶叢分開后到達(dá)臀部大粗隆后窩處之前所行經(jīng)的骨纖維管道，因管道周圍的病變造成坐骨神經(jīng)嵌壓，常見于臀部外傷、慢性勞損及長期在寒冷與潮濕的環(huán)境下工作者。,梨狀肌綜合征系坐骨神經(jīng)在肌纖維管道走行中受外來物嵌壓所致，主要原因是梨狀肌勞損、受涼出現(xiàn)痙攣、增生、變性、纖維粘連，導(dǎo)致坐骨神經(jīng)受壓迫引起的癥狀。有人曾報道梨狀肌出口狹窄可由梨狀肌以外的因素引起如腫瘤、血管變異等。,二者的臨床表現(xiàn)相似，均系坐骨神經(jīng)干性受累癥狀，表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)出

13、口處壓痛并沿坐骨神經(jīng)走行出現(xiàn)放射痛。小腿內(nèi)側(cè)、足背及足底的感覺障礙、足背伸跖屈肌及小腿三頭肌持續(xù)不同程度的功能障礙。,臀部與健側(cè)對比存在不同程度的肌萎縮。下肢內(nèi)旋試驗可誘發(fā)坐骨神經(jīng)痛，直腿抬高試驗一般為陽性。診斷可依據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合肌電圖的檢查，X線一般無陽性所見。,二、腰椎間盤突出癥,1．定義 腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation, LDH)主要是指腰椎，尤其是L4～5、L5～S1、L3～4的纖

14、維環(huán)破裂和髓核組織突出壓迫和刺激相應(yīng)水平的一側(cè)和雙側(cè)坐骨神經(jīng)所引起的一系列癥狀和體征。,腰椎三關(guān)節(jié)復(fù)合體,腰椎是脊柱運動的樞紐，腰椎間盤和后方的小關(guān)節(jié)組成三關(guān)節(jié)復(fù)合體，對腰椎骨性結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性起決定作用。,（一）分型,影像學(xué)分型：中央型、側(cè)后型、外側(cè)型和極外側(cè)型 病理分型： 退變型 膨出型 未破裂型 突出型 脫出后縱韌帶下型 脫出后縱韌帶后型 破裂型 游離型,,

15、,,,（二）臨床特點,1．癥狀 臨床表現(xiàn)為腰背痛、下肢放射性神經(jīng)痛、下肢麻木感、腰椎活動受限?？人浴⒋驀娞缁蚋共坑昧r癥狀加重， 臥床休息癥狀減輕，站立時癥狀較輕，坐位癥狀較重。,腰椎間盤突出較重者，常伴有患下肢的肌萎縮，以拇趾背屈肌力減弱多見。中央型巨大椎間盤突出時可發(fā)生大小便異?；蚴Ы?、鞍區(qū)麻木、足下垂。部分患者有下肢發(fā)涼的癥狀。整個病程可反復(fù)發(fā)作，間歇期間可無任何癥狀。,2．體 征腰椎前凸減小，腰部平坦，可有側(cè)凸畸形

16、。腰椎活動度明顯受限，且活動時癥狀明顯加重，尤以前屈受限為多見。病變部位棘突、棘突間隙及棘旁壓痛，慢性患者棘上韌帶可有指下滾動感，對診斷腰椎間盤突出癥有價值。,壓痛點也可出現(xiàn)在受累神經(jīng)分支或神經(jīng)干上，如臀部、坐骨切跡、腘窩正中、小腿后側(cè)等。可出現(xiàn)肌肉萎縮和肌力下降。疼痛較重者步態(tài)為跛行，又稱減痛步態(tài)。直腿抬高試驗及加強試驗陽性多見。,3．影像學(xué)檢查 腰椎間盤突出癥的X片征象： ①脊柱腰段外形的改變 ②椎體外形的改變

17、 ③椎間隙的改變,腰椎間盤突出的CT征象 ①突出物征象：突出的椎間盤超出椎體邊緣，與椎間盤密度相同或稍低于椎間盤的密度。 ②壓迫征象：硬膜囊和神經(jīng)根受壓變形、移 位、消失。 ③伴發(fā)征象：黃韌帶肥厚、椎體后緣骨贅、 小關(guān)節(jié)突增生、中央椎管及側(cè)隱窩狹窄。,腰椎間盤突出的MRI征象 ①椎間盤突出物與原髓核在幾個相鄰矢狀 層面上都能顯示分離影像 ②突出物超過椎體后緣重者呈游離狀,③突出物的頂端缺乏纖維環(huán)形成的

18、線條狀信號區(qū)，與硬膜及其外方脂肪的界限不清。④突出物脫離原間盤移位到椎體后緣上或下方。如有鈣化，其信號強度明顯減低。,三、腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病,(一)概 述腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病亦稱退行性脊柱炎、肥大性脊柱炎、脊柱退行性關(guān)節(jié)炎，是由于關(guān)節(jié)軟骨變性和關(guān)節(jié)遭受慢性損傷，以致關(guān)節(jié)軟骨退化、增生，形成骨贅，腰椎間盤退變狹窄，椎體邊緣退變增生而形成骨關(guān)節(jié)病變。,以椎體邊緣骨質(zhì)增生和小關(guān)節(jié)肥大變性為其主要特征。臨床上出現(xiàn)以腰背痛為主的癥狀。,(二)臨

19、床特點本病多見于50歲以上的重體力勞動者，男性多于女性，患者表現(xiàn)為間歇性腰背部酸痛，沉重、不靈活感。疼痛有時可放射到臀部、大腿，偶爾到小腿，活動過多而加重，休息后減輕。發(fā)作的間歇期可完全沒有癥狀。,臨床檢查局部有壓痛，腰部活動受限。退變重者可出現(xiàn)脊柱側(cè)凸，棘旁肌緊張、深壓痛及叩擊痛。有神經(jīng)根嵌壓者直腿抬高試驗可為陽性，而馬尾受壓者，可有間歇性跛行及不全癱。,X線平片可見椎間隙變窄，椎體邊緣增生，骨贅形成，重者相鄰骨贅可聯(lián)合成骨橋，亦可

20、見腰椎側(cè)彎畸形或腰椎前凸增大、前凸變淺、變直等。小關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失、呈球狀增生、軟骨下骨質(zhì)致密，斜位片上可見關(guān)節(jié)面邊緣呈唇樣骨質(zhì)增生。,四、腰椎管狹窄癥,(一)概 述腰椎管狹窄癥分先天發(fā)育性和繼發(fā)性兩大類。先天性發(fā)育性腰椎管狹窄癥系由于先天椎管發(fā)育不全、以致椎管本身或根管矢狀徑狹窄，致使脊神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)遭受刺激或壓迫，并出現(xiàn)一系列臨床癥狀者。,而繼發(fā)性腰椎管狹窄癥系由于后天各種因素如退變、外傷、失穩(wěn)、新生物、炎癥、手術(shù)等造成腰椎椎

21、管內(nèi)徑小于正常，并產(chǎn)生一系列癥狀與體征者。,(二)臨床特點主要癥狀為長期腰痛，腿痛，間歇性跛行，腰痛常訴為下腰及骶部，站立行走時重，坐位或側(cè)臥屈髖時輕。行走時出現(xiàn)下肢疼痛麻木，行走距離越遠(yuǎn)癥狀越重，休息后癥狀減輕或消失。,檢查時多數(shù)病例陽性體征較少，重者可見脊柱平直，脊柱后伸時可出現(xiàn)下肢痛麻，較重者可出現(xiàn)受累神經(jīng)支配區(qū)感覺、運動障礙，腱反射減弱或消失。,X線平片可見腰椎諸骨退行性改變，椎體后緣骨質(zhì)增生，小關(guān)節(jié)肥大，關(guān)節(jié)間距縮小，中矢徑

22、縮小。CT測量椎管矢狀徑小于9mm，即可明確診斷。,五、退行性腰椎失穩(wěn)癥,(一)概述腰椎失穩(wěn)指腰椎各節(jié)段間運動范圍異?；蜿P(guān)節(jié)脫位，可引起下背痛甚至腿痛。退變是造成腰椎失穩(wěn)的常見原因。,退行性腰椎滑脫癥是腰椎不穩(wěn)的一種表現(xiàn)，腰椎退變引起椎體移位，椎弓根無崩裂，又稱假性腰椎滑脫癥，上一腰椎的椎體和下關(guān)節(jié)突隨下一腰椎的上關(guān)節(jié)突相對向上移而向后下移位。,其移位程度一般不會超過椎體矢狀徑的30％。此類滑脫多發(fā)于腰4和腰5椎體間，一般合并有椎間盤

23、突出，因此，有椎管狹窄的臨床表現(xiàn)。,(二)臨床特點臨床上腰椎失穩(wěn)多發(fā)生在中年。失穩(wěn)期病人有急性、亞急性或慢性腰痛，疼痛向臀部、大腿后擴散，但不過膝，亦無定位性放射痛。,病人不能堅持彎腰姿勢，休息后腰痛減輕。查體可見脊旁肌痙攣，腰椎生理曲度失常，棘突排列不整齊，脊旁有壓痛，下肢無神經(jīng)受累表現(xiàn)。,X線檢查：腰椎失穩(wěn)多發(fā)生于下位兩個椎骨間隙，椎體邊緣呈磨角樣，椎間隙變窄。相鄰棘突或椎體邊緣失去連續(xù)性，有偏歪。動力攝片可見失穩(wěn)椎體有前后或左右

24、位移。,CT只能顯示兩側(cè)小關(guān)節(jié)面間隙不對稱，必須結(jié)合臨床分析判斷，先排除其他病變（如椎弓崩裂、椎間盤突出等），而又符合臨床失穩(wěn)者，可定為腰椎失穩(wěn)癥。,六、脊柱骨質(zhì)疏松癥,骨質(zhì)疏松是單位體積內(nèi)骨量減少、骨組織結(jié)構(gòu)異常，且易發(fā)生骨折的一種系統(tǒng)性骨骼疾病。根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。,原發(fā)性骨質(zhì)疏松可分為老年型和絕經(jīng)后型。繼發(fā)型骨質(zhì)疏松與長期用藥的不良反應(yīng)、膳食、生活方式以及機械負(fù)荷等因素有關(guān)。,臨床表現(xiàn)患者多表現(xiàn)為廣泛的腰背慢性痛，難以

25、準(zhǔn)確定位，以鈍痛最多見。一般上午痛輕、下午至晚間重，臥床休息可緩解。疼痛可因腰部肌肉保護(hù)性緊張、肌肉韌帶勞損所致。有的患者開始腰背痛不明顯，也未發(fā)現(xiàn)脊柱骨質(zhì)疏松，直至椎體有壓縮骨折，疼痛癥狀才明顯。骨量減少是明確本病的重要依據(jù)。,第三節(jié) 康復(fù)評定,第四節(jié) 康復(fù)治療,一、常規(guī)康復(fù)治療,（一）健康教育 （二）臥床休息（三）腰圍制動 （四）藥物治療（五）注射療法 （六）腰椎牽引治療,（七）物理治療 （八）手法治療（九

26、）中醫(yī)傳統(tǒng)治療（十）運動療法（十一）椎間盤微創(chuàng)手術(shù),（四）藥物治療 止痛藥物、擴張血管 藥物、營養(yǎng)神經(jīng)的藥 物、中藥治療、外用 藥物。（五）注射療法1.局部痛點封閉骶裂孔 注射。 2.經(jīng)皮阻滯療法。,（六）腰椎牽引治療,腰椎牽引可分為慢速牽引和快速牽引。 適應(yīng)證：輕中度的腰椎間盤突出癥外，還可治療腰椎小關(guān)節(jié)功能紊亂、早期強直性脊柱炎、退行性變引起的慢性下背痛。,禁忌證

27、：重度腰椎間盤突出、腰脊柱結(jié)核和腫瘤、骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核、馬尾腫瘤、急性化膿性脊柱炎、重度骨質(zhì)疏松癥、孕婦、腰脊柱畸形、較嚴(yán)重的高血壓、心臟病及有出血傾向的患者。另外，對于后縱韌帶骨化和突出椎間盤的骨化以及髓核摘除術(shù)后的患者都應(yīng)慎用。,快速牽引治療LDH,二、病因治療,（一）軟組織損傷類疾病的治療（二）腰椎間盤突出癥的治療（三）腰椎退行性骨關(guān)節(jié)病、退行性腰椎失 穩(wěn)癥及腰椎管狹窄癥的治療（四）脊柱骨質(zhì)疏松癥的治