骨腫瘤5年 ppt課件

1、1,四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科段 宏,骨腫瘤 Bone Tumor,2,本次課的目的和要求,良性與惡性骨腫瘤的臨床表現(xiàn)、檢查方法和治療原則。骨肉瘤的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。骨軟骨瘤和骨巨細(xì)胞瘤臨床特點(diǎn)、診斷及治療。惡性骨腫瘤的保肢原則及保肢方法。,3,教學(xué)內(nèi)容,良性與惡性骨腫瘤的臨床表現(xiàn)、檢查方法和治療原則。骨肉瘤的臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。骨軟骨瘤和骨巨細(xì)胞瘤的臨床特點(diǎn)、診斷及治療。惡性骨腫瘤的保肢原則及保肢

2、方法。,4,,骨腫瘤,概況 骨腫瘤的發(fā)生率 1/10萬(wàn)人 良性骨腫瘤發(fā)生率 6.7/100萬(wàn)人 惡性骨腫瘤發(fā)生率 3.3/100萬(wàn)人 好發(fā)年齡 15～25歲 好發(fā)部位 膝關(guān)節(jié)周?chē)?5,定義：凡發(fā)生在骨內(nèi)或起源于骨各種組織成分的腫瘤，不論原 發(fā)性，還是繼發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤，統(tǒng)稱為骨腫瘤,骨腫瘤的定義和分類(lèi),表1 WHO骨腫瘤的分類(lèi)（

3、1993）,WHO骨腫瘤的分類(lèi)（1993）,WHO骨腫瘤的分類(lèi)（1993）,WHO骨腫瘤的分類(lèi)（1993）,WHO骨腫瘤分類(lèi)2002年,W,發(fā)病情況,原發(fā)腫瘤，良性比惡性多見(jiàn)。發(fā)病與年齡有關(guān)，如骨肉瘤多發(fā)于青少年，骨巨細(xì)胞瘤主要發(fā)生于成人。解剖部位對(duì)腫瘤發(fā)生的意義，多見(jiàn)于長(zhǎng)骨生長(zhǎng)活躍的干骺端。,臨床表現(xiàn),疼痛與壓痛，疼痛是生長(zhǎng)迅速的腫瘤最顯著的癥狀；良性腫瘤多無(wú)疼痛，惡性腫瘤幾乎均有局部壓痛，常伴夜間痛。局部腫塊和腫脹。功

4、能障礙和壓迫癥狀。病理性骨折。惡性腫瘤晚期可貧血、消瘦、食欲不振、體重下降等全身癥狀。,12,骨腫瘤診斷原則定位、定性和定量診斷。臨床、影像和病理三結(jié)合。,13,X-線：其表現(xiàn)取決于腫瘤骨，反應(yīng)骨以及骨質(zhì)破壞和吸收的成都，可表現(xiàn)為：溶骨性，成骨性，腫瘤骨， Codman三角，“蔥皮”現(xiàn)象，日光放射征。CT和MRI：CT確定腫瘤的部位、范圍、形態(tài)及結(jié)構(gòu)，局部的三維重建顯示病變與周?chē)M織的空間毗鄰關(guān)系。MRI顯示軟組織的累及

5、范圍和髓腔內(nèi)的蔓延范圍，發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)的跳躍性病灶。骨掃描：確定腫瘤范圍和轉(zhuǎn)移灶。血管造影：確定腫瘤血供以及腫瘤與重要血管的關(guān)系。,骨腫瘤影像學(xué)檢查,,,病變部位,,骨膜反應(yīng),,軟組織腫塊,,成骨改變邊界模糊,CT檢查,,能較準(zhǔn)確地反映骨及軟組織形態(tài)及密度,,,能準(zhǔn)確顯示腫瘤對(duì)軟組織的侵犯范圍（骨肉瘤）,,,但對(duì)髓內(nèi)及軟組織的病變?cè)u(píng)估不如MRI準(zhǔn)確,MRI檢查,,,能明確病灶的范圍、并清楚顯示各種組織間的解剖關(guān)系

6、 （巨大脊索瘤）,,,對(duì)髓內(nèi)及軟組織病變顯示清楚 （骨肉瘤）,缺點(diǎn)：缺乏特異并對(duì)鈣化反映欠敏感,ECT檢查,優(yōu)點(diǎn)：能早期發(fā)現(xiàn)病灶對(duì)病變反映的敏感性強(qiáng)是骨轉(zhuǎn)移瘤及多發(fā)骨腫瘤的首選方法缺點(diǎn)：缺乏特異性,DSA檢查有利于了解腫瘤的范圍及腫瘤與血管的關(guān)系,病理檢查,病理組織學(xué)檢查是最后確定診斷骨腫瘤唯一可靠的檢查。切開(kāi)活檢和穿刺活檢切取式手術(shù)破壞了腫瘤原有的包圍帶和軟組織間室，會(huì)擴(kuò)大腫瘤污染的范圍。穿刺活檢，

7、手術(shù)方法簡(jiǎn)便、血腫出現(xiàn)少、瘤細(xì)胞不易散落、較少造成病理性骨折，多用于脊柱及四肢溶骨性病損。,20,切開(kāi)（切除）活檢穿刺活檢,病理學(xué)檢查,21,穿刺活檢 切開(kāi)活檢切除活檢,病理學(xué)檢查,,22,23,骨腫瘤生化檢查 一般檢查：血常規(guī)、血鈣、血磷、肝、腎功。骨代謝指標(biāo)：骨特異堿性磷酸酶( B-ALP)、膠原羧 基末端肽 （CTX）等。腫瘤相關(guān)抗原和酶學(xué)：酸性磷酸酶、堿性磷酸酶、 癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（

8、AFP）、Bence- Jones蛋白等。,24,━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 良性腫瘤 惡性腫瘤 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ 骨的形態(tài) 大致不變，可有局部 由于

9、破壞，新骨形成及骨折， 擴(kuò)張突出畸型 骨的形態(tài)常有改變 骨的結(jié)構(gòu) 尚能保留，呈膨脹性 不規(guī)則骨質(zhì)破壞和瘤骨

10、 形成，改變較大 腫瘤的邊緣 界限清楚 大多不清楚 骨膜增殖 無(wú) 明顯，呈放射或三角形骨膜 腫瘤附近骨 不受侵犯，可有 常受侵犯，可有骨質(zhì)破壞

11、 壓迫性改變 附近軟組織 不受侵犯 常被波及，廣泛侵入 周?chē)浗M織中 生長(zhǎng)速度

12、 緩慢 迅速 病理骨折 少見(jiàn) 多見(jiàn) 轉(zhuǎn) 移 無(wú)

13、 常有轉(zhuǎn)移,━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━,良惡性腫瘤的鑒別,25,外科分期（G-T-M分期系統(tǒng)）,G病理分級(jí)（根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)率及侵襲性）　良性G0 低度惡性G1 高度惡性G2　T外科部位（腫瘤與解剖學(xué)間隔的關(guān)系 ） T0腫瘤由完整纖維組織囊或反應(yīng)骨包繞 T1腫瘤位于囊外，間隔內(nèi) （骨內(nèi)、筋膜下肌間隔及骨膜內(nèi)或骨旁間隔及潛在

14、的間隔內(nèi)） T2腫瘤位于囊外間隔外（超過(guò)腫瘤的間隔或起源于分界不清的間隔）M轉(zhuǎn)移（淋巴結(jié)受到侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）　M0無(wú)局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1有局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,130°,,130°,,高惡性骨肉瘤,27,骨腫瘤的手術(shù)界限,28,良性骨腫瘤的外科分期及治療措施,29,惡性性骨腫瘤的外科分期及治療措施,良性骨腫瘤治療原則,刮除植骨術(shù)：適用于良性骨腫瘤及瘤樣病變。外生性骨腫瘤刮除。,31,惡性骨腫瘤治療原則

15、 以手術(shù)為主的綜合治療：化療+保肢術(shù)+化療+其它療法化療+截肢術(shù)+化療+其它療法其它療法：放射治療、免疫治療、生物治療、中醫(yī)治療,惡性骨腫瘤的保肢治療,指征：骨病已發(fā)育成熟IIA期和對(duì)化療反應(yīng)好的IIB期腫瘤，主要的血管神經(jīng)束未被侵及術(shù)后局部復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率不高于截肢；術(shù)后肢體功能優(yōu)于義肢。病人要求保肢。,保肢手術(shù)的禁忌癥,腫瘤周?chē)饕难苌窠?jīng)束被侵及發(fā)生病理性骨折腫瘤周?chē)浗M織條件不好不適當(dāng)?shù)幕顧z部位影響腫

16、瘤的整塊切除,34,骨軟骨瘤（外生骨疣）osteochondroma,臨床上最常見(jiàn)骨腫瘤之一（21.41%）；可孤立發(fā)生，亦可多發(fā)。發(fā)病年齡：青少年,骺閉合后停止生長(zhǎng)； 男女比例約為2.17：1好發(fā)部位：軟骨內(nèi)骨化的骨骼，以股骨、肱骨和脛骨多見(jiàn)主要癥狀：早期硬性無(wú)痛性包塊、發(fā)展緩慢，繼續(xù)生長(zhǎng)可刺激周?chē)M織引起疼痛和關(guān)節(jié)功能受限。X線表現(xiàn)： 骨性隆起化驗(yàn)檢查：無(wú)明顯陽(yáng)性指標(biāo),,臨床特點(diǎn)和診斷要點(diǎn)：,35,X線特征：長(zhǎng)管狀骨干

17、骺端骨表面的骨性隆起，由骨皮質(zhì)及骨松質(zhì)組成。通過(guò)窄蒂或?qū)挼倥c正常骨相連，彼此髓腔相通。突起的表面為不顯影 軟骨帽。可有不規(guī)則鈣化影。,36,骨軟骨瘤,37,骨軟骨瘤手術(shù)治療適應(yīng)癥：有癥狀軟骨帽厚度大于1cm,腫塊增長(zhǎng)速度加快壓迫血管神經(jīng)影響關(guān)節(jié)功能有惡變可能手術(shù)治療: 切除軟骨帽、軟骨膜、骨皮質(zhì)及基底周?chē)９琴|(zhì)。,38,骨軟骨瘤,術(shù)前,術(shù)后,39,思考題：

18、 某男，15歲，發(fā)現(xiàn)右大腿下段內(nèi)側(cè)包塊1年，逐漸長(zhǎng)大伴疼痛2周。查體：右大腿下段可捫及約4×3 cm2質(zhì)硬、表面光滑包塊，與周?chē)M織分界清楚。Ｘ片示：右股骨下段可見(jiàn)一有蒂骨性包塊，其皮質(zhì)和松質(zhì)骨與股骨皮質(zhì)和髓腔連續(xù)，表面呈“菜花狀”。 問(wèn)題：初步診斷及診斷依據(jù)？進(jìn)一步檢查方法？診療計(jì)劃？治療原則？,40,骨巨細(xì)胞瘤Giant Cell Tumour of Bone (GCTB),臨床上最常見(jiàn)骨腫瘤之一（10.

19、26%） 發(fā)病年齡：21～40歲，骺閉合前極少發(fā)生 好發(fā)部位：多侵犯長(zhǎng)骨，以股骨下端、脛骨上端最多見(jiàn)，其次為橈骨遠(yuǎn)端、腓骨小頭等 主要癥狀：疼痛、局部腫脹、叩痛和活動(dòng)受限。 化驗(yàn)檢查：無(wú)明顯陽(yáng)性指標(biāo),臨床特點(diǎn)和診斷要點(diǎn)：,41,骨巨細(xì)胞瘤的X線表現(xiàn),長(zhǎng)骨干骺端偏心性膨脹性溶骨破壞無(wú)反應(yīng)性新骨生成病變部骨皮質(zhì)變薄，肥皂泡狀改變，常伴病理性骨折肥皂泡狀改變是由于腫瘤生長(zhǎng)不均勻侵及皮質(zhì)所致，并非是病灶內(nèi)的骨嵴，而是遭到不均勻破

20、壞的皮質(zhì)骨形成的重疊陰影。,,骨巨細(xì)胞瘤病理,Jaffe分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)： I級(jí)多核巨細(xì)胞甚多，基質(zhì)細(xì)胞較少分化良好 II級(jí)介于I級(jí)和III級(jí)之間 III級(jí)多核巨細(xì)胞很少，基質(zhì)細(xì)胞多且分化差，有絲分裂像多者,骨巨細(xì)胞瘤的治療原則,屬G0T0M0～1者，以手術(shù)治療為主， 采用切除術(shù)加滅活處理，再植入自體或異體骨或骨水泥，但易復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)者，應(yīng)作切除或節(jié)段截除術(shù)或假體植入術(shù)。屬G1～2

21、T1～2M0者，采用廣泛或根治切除。,44,男,50歲,左股骨下端骨巨細(xì)胞瘤,術(shù)后10天,術(shù)前,45,女,55歲,右股骨下端骨巨細(xì)胞瘤伴病理性骨折,術(shù)前及術(shù)后10天,46,術(shù)前影像表現(xiàn),女,35歲,左脛骨近端骨巨細(xì)胞瘤,47,瘤段切除、人工腫瘤 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后,48,思考題： 23歲，男性，右膝關(guān)節(jié)疼痛三個(gè)月，近兩周加重，以行走尤甚，夜間疼痛不明顯。查體：右股骨下段前外側(cè)略隆起，水腫不明顯，皮溫略高，有輕度壓痛和叩

22、擊痛，右膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸輕度受限，被動(dòng)屈伸正常。X線片顯示：右股骨下段骨端偏心性溶骨性破壞，骨皮質(zhì)膨脹變薄，無(wú)骨膜反應(yīng)及成骨表現(xiàn)。問(wèn)題：初步診斷及診斷依據(jù)？進(jìn)一步檢查方法？診療計(jì)劃？治療原則？,49,骨肉瘤Osteosarcoma,最常見(jiàn)的原發(fā)惡性腫瘤（12.3%） 好發(fā)年齡：15～25歲 好發(fā)部位：膝關(guān)節(jié)周?chē)?臨床表現(xiàn)：疼痛→腫塊→功能障礙X線表現(xiàn)：干骺端溶骨或成骨性病變或混合性改變，有骨膜反應(yīng)如：Codman三角或

23、日光放射征?；?yàn)檢查：血常規(guī)、血沉、肝功、堿性磷酸酶 穿刺或切開(kāi)活檢,臨床特點(diǎn)和診斷要點(diǎn)：,50,混合型：介于二者之間,溶骨型：大片狀溶骨性骨質(zhì)破壞區(qū)，界限不清，有三角形骨膜反應(yīng)，瘤骨少或無(wú)。,成骨型：起自骨膜下及骨皮質(zhì)，向各個(gè)方向發(fā)展，侵犯骨皮質(zhì)和骨松質(zhì)。,術(shù)前重要的影像學(xué)檢查,CT或MRI：可以明確腫瘤的邊界、病灶范圍及鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系，對(duì)術(shù)式選擇及設(shè)計(jì)具有重要價(jià)值；10% ～ 20%病人在診斷時(shí)多有證實(shí)的轉(zhuǎn)移灶，治療前可行胸部C

24、T檢查同位素掃描：明確骨肉瘤的部位以及骨骼外轉(zhuǎn)移的部位，骨膜及髓內(nèi)反應(yīng)使同位素集聚的范圍較真正的病灶還要大。 血管造影：顯示骨外腫瘤部分的輪廓及腫瘤的血管供應(yīng)和周?chē)苁軌呵闆r。,骨肉瘤病理診斷,病理診斷需在鏡下見(jiàn)到惡性肉瘤和肉瘤細(xì)胞直接形成的腫瘤性骨樣組織，只要見(jiàn)到肉瘤細(xì)胞直接產(chǎn)生的骨樣組織，無(wú)論數(shù)量多少，就可診斷為骨肉瘤。普通型骨肉瘤根據(jù)腫瘤產(chǎn)生基質(zhì)的不同分為軟骨母細(xì)胞性骨肉瘤、纖維母細(xì)胞性骨肉瘤和骨母細(xì)胞性骨肉瘤。獨(dú)立類(lèi)型

25、：血管擴(kuò)張性骨肉瘤、小細(xì)胞性骨肉瘤、低度惡性中央性骨肉瘤、繼發(fā)性骨肉瘤、骨旁性骨肉瘤、骨膜性骨肉瘤和表面高度惡性骨腫瘤,骨肉瘤的治療,屬G1-2T1～2M0者，采用綜合治療。術(shù)前大劑量化療，根據(jù)腫瘤浸潤(rùn)范圍作根治性切除瘤段、滅活再植或置入假體的保肢術(shù)或截肢術(shù)。術(shù)后繼續(xù)大劑量化療。屬G1-2T1～2M1者，除上述治療外，還可行手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶。,54,截肢手術(shù)適應(yīng)癥：發(fā)生了病理性骨折。不適當(dāng)活檢影響腫瘤完整切除。軟組織破壞廣泛，

26、侵襲主要血管神經(jīng)。對(duì)其他輔助治療無(wú)效。,55,傳統(tǒng)根治性截肢手術(shù),F 22Y 左脛骨上段纖維母細(xì)胞瘤型骨肉瘤術(shù)后復(fù)發(fā),術(shù)后5M,術(shù)前,術(shù)后2M,56,人工腫瘤膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后8個(gè)月,130°,,130°,,57,F 13Y 右股骨下段淺表型骨肉瘤,術(shù)前,術(shù)后,術(shù)后5M,再次術(shù)后1M,58,M，50Y，右股骨遠(yuǎn)段骨肉瘤,,,,,,,,,,59,脛骨上段骨肉瘤瘤段切除、人工腫瘤膝關(guān)節(jié)置換,60,61,思考題：

27、 20歲男性，右大腿下段疼痛腫脹三個(gè)月，近一個(gè)月來(lái)明顯加重，夜間尤甚。體檢：右大腿下端明顯腫脹，可捫及一約4cm×3cm×2cm大小的腫塊，固定，邊界不清，壓痛明顯，淺靜脈怒張，皮溫增高。 X線片示：右股骨下端密度不均，前側(cè)骨皮質(zhì)破壞，有軟組織腫塊影，骨膜反應(yīng)明顯，可見(jiàn)Codman三角。問(wèn)題：初步診斷及診斷依據(jù)？進(jìn)一步檢查方法？診療計(jì)劃？治療原則？,62,最常見(jiàn)的骨惡性腫瘤。多見(jiàn)于中老年（40---60歲

28、），以乳癌、前列腺、肺、腎、甲狀腺及腎癌最多見(jiàn)。而發(fā)生于兒童則以神經(jīng)母細(xì)胞瘤的骨轉(zhuǎn)移為多。 好發(fā)部位：軀干骨和肢帶骨，首先是脊椎，特別是胸椎和腰椎，其次是骨盆、股骨和肱骨近端。轉(zhuǎn)移途徑：血行、淋巴、直接蔓延。臨床表現(xiàn)：疼痛→腫塊→骨折→功能障礙。,臨床特點(diǎn)和診斷要點(diǎn)：,骨轉(zhuǎn)移瘤Metastatic Bone Tumours,63,溶骨型：多發(fā)、圓形破壞，邊界不清，似蟲(chóng)蝕狀，也可呈邊界不清的大片狀骨質(zhì)破壞區(qū)。,成骨型：較少見(jiàn)，多為

29、生長(zhǎng)較緩慢的腫瘤轉(zhuǎn)移而來(lái)。骨內(nèi)片狀、團(tuán)塊狀、邊界模糊的致密影，骨的正常結(jié)構(gòu)消失，常無(wú)骨膜反應(yīng)，也不侵犯軟組織。,64,骨轉(zhuǎn)移瘤治療原則綜合治療：手術(shù)、放療、化療。手術(shù)目的緩解疼痛 保存和改善肢體功能提高生活質(zhì)量,65,骨轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)治療,66,右肱骨腎透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移伴右肱骨中段病理性骨折,術(shù)前,術(shù)后,67,乳腺癌術(shù)后8年、右股骨上段轉(zhuǎn)移癌、全髖置換術(shù),術(shù)后8Y,術(shù)后,68,,,恥骨、髂骨軟骨肉瘤,6

30、9,,半盆切除,,,人工半盆假體,人工全髖腫瘤假體,70,71,思考題：患者男性，55歲，2月前出現(xiàn)左大腿疼痛，為間歇隱痛，此后逐漸加劇，止痛藥效果不佳。1小時(shí)前輕微扭傷后右大腿疼痛加重，站立行走障礙。查體：左大腿腫脹明顯，左大腿近段壓痛、叩擊痛及反?；顒?dòng)，向內(nèi)成角畸形，約為15°，活動(dòng)受限，可及骨擦感。未及淺表淋巴結(jié)腫大。X線：左股骨近段呈溶骨性破壞，骨皮質(zhì)明顯變薄，伴病理性骨折。無(wú)明顯骨膜反應(yīng)，骨折周?chē)浗M織腫脹明顯。

31、問(wèn)題：初步診斷及診斷依據(jù)？進(jìn)一步檢查方法？診療計(jì)劃？治療原則？,72,腹主動(dòng)脈球囊阻斷下半盆切除重建,73,骨囊腫bone cyst,臨床上最常見(jiàn)瘤樣病變。發(fā)病年齡：常見(jiàn)于兒童和青少年，骺板閉合后很少發(fā)生。 好發(fā)部位：90%發(fā)生于肱骨近段、股骨近段和脛骨近段的干骺端。 主要癥狀：多數(shù)無(wú)明顯癥狀，偶有局部隱痛，大部分病人在發(fā)生病理性骨折后就診。 X線表現(xiàn)： 干骺端中央橢圓形、邊界清楚的透明區(qū)。周?chē)鸁o(wú)骨膜反應(yīng)。化驗(yàn)檢查：

32、無(wú)明顯陽(yáng)性指標(biāo)。,,臨床特點(diǎn)和診斷要點(diǎn)：,74,X線片特征：①囊腫位于干骺端的中心部位，不超越骺板。②囊腫長(zhǎng)軸與骨干方向一致。③囊腫橫徑一般不大于骺板。④病理骨折后局部骨膜反應(yīng)和新生骨，囊腔內(nèi)可出現(xiàn)不規(guī)則的骨化陰影。（碎片陷落征）,75,謝謝,76,自學(xué)內(nèi)容,骨瘤骨樣骨瘤內(nèi)生骨瘤軟骨肉瘤骨纖維肉瘤,骨囊腫動(dòng)脈瘤樣骨囊腫骨嗜酸性肉芽腫骨纖維異樣增生癥轉(zhuǎn)移性骨腫瘤,77,回顧：本次課的目的和要求,1. 掌握良性與惡性