規(guī)培心衰ppt課件

1、心力衰竭的規(guī)范化治療,喬銀珠,,目的要求,掌握本病的概述、病因、臨床類型、心功能分級；掌握慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷、治療原則；掌握急性肺水腫的臨床表現(xiàn)和治療；,概 述,心力衰竭(HF)是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。分類：按發(fā)生過程分急性和慢性按癥狀和體征分左、右、

2、全心功能不全按機理分收縮性和舒張性,急性心力衰竭（AHF）,定義：由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。臨床上以急性左心衰竭常見。病因： 急性心肌收縮力?：急性心肌梗死、嚴(yán)重心肌炎 急性容量負(fù)荷過重：輸液過多過快、腱索斷裂、乳頭肌功能不全 其他：高血壓心臟病血壓急劇升高；急性肺栓塞；原有心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)快速性心律失常或嚴(yán)重緩慢性心律失常；感染；過度勞累；水、電解質(zhì)紊亂；嚴(yán)重

3、貧血；甲亢等。,慢性心力衰竭（CHF）,是一種臨床綜合征，各種心臟病的共同歸宿CHF是老年人最主要的心血管住院原因盡管藥物治療取得顯著進(jìn)展，25%的心衰患者在診斷后2.5年內(nèi)死亡，其中50%為猝死存活率非常低（<1%），6年病死率男82%，女65%，已成為嚴(yán)重的公眾健康問題,病理生理,一、 神經(jīng)體液的激活（心臟排血量不足，心房壓力增高時）（1）交感神經(jīng)興奮性增強（SNS)（2）腎素－血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAS）激活

4、 可引起心室重構(gòu)（原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過重使心臟功能受損，導(dǎo)致心室肥厚或心室擴(kuò)大等代償性變化，即心室重構(gòu)）,二、心力衰竭時各種體液因子的變化 1. 心鈉肽和腦鈉肽（atrial natriuretic peptide（ANP）and brain natriuretic peptide（BNP）） 評定心衰進(jìn)程和判斷預(yù)后的指標(biāo) 2. 精氨酸加壓素（arginine vasopression, AVP） 3

5、. 內(nèi)皮素（endothelin） 三、心肌損害和心肌重構(gòu)（remodeling）,心功能分級及客觀評價,,6min步行試驗------心功能不全評估要求病人在走廊里盡可能快地行走，測定6分鐘內(nèi)的步行距離。嚴(yán)重心衰：步行距離<150m中度心衰：步行距離150-425m輕度心衰：步行距離426-550m6分鐘步行試驗的結(jié)果是獨立預(yù)測心衰致殘率和死亡率的因子，可用于評價心臟儲備功能和藥物治療的療效,心功能分級及客觀評價

6、,,慢性心力衰竭,臨床表現(xiàn),左心衰竭—以肺淤血和心排血量降低表現(xiàn) 為主。 癥狀 1.呼吸困難（1）勞力性呼吸困難（2）夜間陣發(fā)性呼吸困難------心源性哮喘（3）端坐呼吸（4）急性肺水腫 2.咳嗽、咳痰、咯血 3.乏力、疲倦、頭暈、心慌,體征： 1.肺部體征：兩肺可聞及濕性啰音、胸水征2.心臟體征：心臟固有體征，還有心臟擴(kuò)大、心率加快、肺動脈瓣P(guān)2亢進(jìn)、舒張期奔馬律、交替脈。,右心衰

7、竭—以體循環(huán)淤血表現(xiàn)為主,1. 癥狀 體循環(huán)淤血的表現(xiàn):納差、惡心、嘔吐、上腹痛、腹脹、黃疸、夜尿增多、輕度呼吸困難2. 體征 頸靜脈充盈 肝臟腫大 肝頸靜脈回流征陽性 水腫：下肢、全身、胸水、腹水 心臟體征：心率快、劍突下收縮期搏動 紫紺：周圍性,頸靜脈怒張,下肢凹陷性水腫,,,心力衰竭的診斷技術(shù)(一),心力衰竭是一種功能診斷，臨床診斷應(yīng)包括病因病性及心功能分級。胸片心臟擴(kuò)大肺淤血的

8、變化心電圖心律失常心室肥大心肌缺血,心力衰竭的診斷技術(shù)(二),心臟超聲心臟大小心臟功能心肌和瓣膜結(jié)構(gòu),心力衰竭的診斷技術(shù)(三),心臟磁共振CT 肺功能檢查運動試驗24小時動態(tài)心電圖 (Holter)冠脈造影BNP,循環(huán)中腦鈉肽(BNP)的水平測定,循環(huán)中腦鈉肽（BNP）的水平測定用于識別左室充盈壓升高是一種有效方法.BNP主要儲存于心室肌內(nèi),心衰時心室壁張力增加，BNP分泌增加，其增高的程度與心衰的嚴(yán)重程度呈

9、正相關(guān),為此血漿BNP水平可作為評定心衰的進(jìn)程及判斷預(yù)后的指標(biāo).可以作為心力衰竭患者病殘率和死亡率的生化指標(biāo)，并有助鑒別心力衰竭所致的呼吸困難和其它急癥所致的呼吸困難,檢驗指標(biāo),診斷價值 敏感性97% 特異性84%診斷 支持心衰 BNP>400pg/L NT-proBNP>2000pg/L 不支持心衰 BNP<100pg/

10、L NT-proBNP<400pg/L 預(yù)后判斷 BNP上升嚴(yán)重 心血管事件和死亡上升 BNP下降 預(yù)后改善,,BNP與心衰,對于心衰的診斷價值已經(jīng)寫入了心衰的指南外源性腦鈉肽，比如心活素，萘西利肽等在臨床中的應(yīng)用更加廣泛,,診斷與鑒別診斷,,,,左心衰與支氣管哮喘鑒別 左 心 衰

11、 支氣管哮喘病史 心臟病史 哮喘病史癥狀 咳粉紅色泡沫痰 呼氣性呼吸困難為主體征 雙肺底濕啰音 雙肺干啰音 肺氣腫 心臟雜音 S3 無心臟雜音 S3 奔馬律X線 心臟大、肺瘀血 慢支肺氣腫、肺心病治療 強心 利尿 擴(kuò)管 支氣管擴(kuò)張劑有效,,診斷與鑒別診斷

12、,右心衰竭與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化等引起的水腫和腹水相鑒別 ★ 肝源性 — 腹水為主 ★ 腎 性 — 晨起顏面水腫為主 ★ 心源性 — 午后重力性雙下肢腫 ★ 心包性 — 頸靜脈充盈，靜脈壓升高，腹水為主 ★ 營養(yǎng)性 — 全身水腫,慢性心力衰竭治療目標(biāo),改善癥狀，提高生活質(zhì)量防止和延緩心室重塑的發(fā)展降低心衰的住院率和死亡率,慢性心力衰竭治療原則,病因治療，去除心衰的基本病因和

13、誘因調(diào)整代償機制，防止和延緩心室重構(gòu)緩解癥狀，改善患者心功能狀態(tài),慢性心衰的治療,病因治療高血壓的控制甲狀腺功能糾正冠心病缺血改善瓣膜的置換或成形感染心律失常一般治療休息限鹽限水:利尿時限鹽不必太嚴(yán)，液體量＜600ml 無給氧指征的心衰患者，給氧可導(dǎo)致血流動力學(xué)惡化,慢性心衰的治療,藥物治療 1.改善血流動力學(xué)的治療利尿劑洋地黃正性肌力藥物血管擴(kuò)張劑,慢性心衰的治療,藥物治療 2.延緩心室重構(gòu)

14、的治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）β受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑血管緊張素受體阻滯劑（ARB） 3.抗凝和抗血小板治療,利尿劑臨床應(yīng)用,特點:改善癥狀最快效果:減輕淤血，水腫和心臟前負(fù)荷起始和維持：小劑量開始，如呋塞米每日20mg，氫氯噻嗪每日25mg，逐漸增量直至尿量增加，一旦病情控制(如肺部啰音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定)，以最小有效劑量長期維持.維持期間，據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量.,利尿劑應(yīng)用要點,每日體重的

15、變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑的效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)：電解質(zhì)丟失（低鉀、低鎂、低鈉血癥） 低血壓和氮質(zhì)血癥利尿劑應(yīng)與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用，不能作為單一治療。腎功能不全時使用袢利尿劑,利尿劑抵抗,原因腸道水腫，口服吸收延遲腎血流減低，藥物轉(zhuǎn)運受損遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞代償性增生，鈉重吸收增加 對策靜脈應(yīng)用和小劑量多巴胺合用兩類利尿劑合用,洋地黃的應(yīng)用,應(yīng)用注意事項：個體化原則以下

16、情況減量：腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀； 冠心病、心肌炎、心肌病、肺心??；藥物合用,毒性反應(yīng) 消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐 新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界性心動過速，心律由不規(guī)則變規(guī)則 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視等毒性反應(yīng)的處理 早期診斷及時停藥是治療的關(guān)鍵,洋地黃類藥物毒性反應(yīng)及處理,洋地黃在心衰治療中的應(yīng)用要點,地高辛應(yīng)用的目的在于改善收縮性心衰患者的

17、臨床狀況,應(yīng)與利尿劑,ACEI或β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用地高辛可用于伴有快心室率的房顫患者地高辛沒有明顯的降低心衰患者死亡率的作用,不主張早期應(yīng)用,不推薦應(yīng)用于NYHA心功能Ⅰ級患者地高辛常用劑量0.25mg/d,70歲以上及腎功能減退者宜用0.125mg/d或隔日一次使用前注意心率不低于60次/min,正性肌力藥物,多巴胺：興奮?、?和多巴胺受體，療效與劑量有關(guān)，小劑量強心，較大劑量升壓 多巴酚丁胺：作用于?受體

18、米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑，短期應(yīng)用于頑固性心功能不全，主要副反應(yīng)出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常 應(yīng)用注意事項：頑固性心衰,短期應(yīng)用療程3-5天，易并發(fā)低鈉血癥 臨床試驗證明正性肌力藥物長期應(yīng)用增加心衰死亡率,正性肌力藥物,米力農(nóng)為磷酸二酯酶抑制劑,兼有正性肌力和血管擴(kuò)張作用.正性肌力作用主要是通過抑制磷酸二酯酶,使心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷濃度增高,細(xì)胞內(nèi)鈣增加,從而增強心肌收縮力,血管擴(kuò)張作用主要是直接作用于小動脈或小靜脈降低心臟前后負(fù)

19、荷,改善左室功能.適用于對洋地黃.利尿劑.血管擴(kuò)張劑治療無效或效果欠佳的各種原因引起的頑固性心衰.不良反應(yīng):低血壓,心動過速注意控制滴速:每分鐘0.25-1.0ug/kg,最好是輸液泵控制滴速.,正性肌力藥物,血管擴(kuò)張劑,機制-----擴(kuò)張動、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷類型：,擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類 擴(kuò)張動脈：ACEI、鈣通道阻滯劑 擴(kuò)張動、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪,注意：低血壓，特別是體位性低血壓禁忌證：,血容量不足，低血壓、腎功能

20、衰竭 瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動脈擴(kuò)管劑,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI),心衰治療的基石，全部收縮性心力衰竭患者，包括無癥狀性心力衰竭，都應(yīng)該使用ACEI，除非有禁忌癥或不能耐受特點: 降低心衰患者死亡率，是治療心衰的首選藥物。 越嚴(yán)重的心衰患者受益越大。 明顯降低死亡率，改善預(yù)后。機理：抑制RAS；擴(kuò)張小動脈和小靜脈；逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。,ACEI臨床應(yīng)用,要點：無液體潴留時作為初始治療，

21、有液體潴留，在使用利尿 劑的基礎(chǔ)上選用。 應(yīng)從小劑量開始，每隔3-7天劑量加倍,逐漸增加到最大 耐受量（依那普利20mg/d,卡托普利150mg/d,貝那普利 10mg/d），并長期堅持服用。 監(jiān)測血壓、血鉀和腎功能，肌酐增高30%～50%為異常反 應(yīng)，ACEI應(yīng)減量或停用。禁用：使用ACEI后出現(xiàn)致命性不良反應(yīng)的患者,如血管性水腫、

22、 無尿性腎功能衰竭、妊娠和哺乳期等。慎用：收縮壓265.2umol/L、雙側(cè) 腎動脈狹窄、血鉀增高>5.5mmol/L。,β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用,所有NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級患者病情穩(wěn)定,LVEF<40%者均 必須應(yīng)用，除非有禁忌癥或不能耐受 NYHA心功能Ⅳ級者,如病情穩(wěn)定無液體潴留，且不需靜脈用藥者，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下應(yīng)用 應(yīng)告知患者: 癥狀改善通常在治療2─3個月后出現(xiàn)

23、 即使癥狀未改善,仍能減少疾病進(jìn)展的危險 雖具有負(fù)性肌力作用，但薈萃分析顯示長期治療能降低死亡率和心衰住院率,β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用,應(yīng)用要點起始治療前患者已無明顯液體潴留，體重恒定，利尿劑已維持在最合適劑量極少劑量開始(美托洛爾6.25mg bid、卡維地洛 3.125mg bid），逐漸遞增，直至達(dá)最大耐受量或目標(biāo)劑量（美托洛爾100mg bid、卡維地洛 25mg bid）每2-4周劑量倍增一次達(dá)最大耐受

24、量或目標(biāo)劑量后長期維持清晨靜息心率不宜低于55次/min病情發(fā)生變化時需停藥時，需逐漸減量，避免突然撤藥,否則將增加死亡率,β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用,禁忌癥支氣管痙攣性疾病心動過緩(心率<60次/分)II度及以上房室傳導(dǎo)阻滯(除非已安裝起搏器),醛固酮受體拮抗劑,機制：抑制心室重構(gòu)，改善慢性心衰的遠(yuǎn)期預(yù)后，降低死亡率 臨床應(yīng)用要點： LVEF降低，中、重度心力衰竭患者；心肌梗死后早期左室功能不全或心力衰竭的患者

25、 必須與襻利尿劑合用，并停用鉀鹽 若出現(xiàn)男性乳房增生、乳腺疾病或女性月經(jīng)紊亂等應(yīng)停用螺內(nèi)酯或換用依普利酮 密切監(jiān)測血鉀和腎功能 禁忌癥：高鉀血癥，腎功能異常 常用藥：螺內(nèi)酯 起始劑量一般為10mg/日，目標(biāo)劑量20mg/d,血管緊張素受體阻滯劑（ARB）,機制： 阻斷血管緊張素ⅡAT1受體，作用機制類似于ACEI注意事項： 在慢性心衰時，ACEI是第一選擇，對于不能耐受ACEI的心

26、力衰竭患者可作為ACEI的替代治療 不宜對RAS系統(tǒng)采用三重阻滯，不主張ACEI與ARB和醛固酮受體拮抗劑三藥聯(lián)用常見副作用：低血壓、高鉀、BUN?常用藥物：厄貝沙坦75mg/d，目標(biāo)劑量300mg/d,抗凝和抗血小板治療,心衰患者的抗凝治療心衰合并持續(xù)性或陣發(fā)性房顫心衰，既往栓塞史 體循環(huán)或肺循環(huán)，卒中，一過性腦缺血 無華法林禁忌癥 推薦應(yīng)用華法林，注意監(jiān)測凝血功能，INR 控制在2-3之間缺血或非缺血性心肌病伴左

27、室血栓，考慮慢性抗凝擴(kuò)張性心肌病，LVEF≤35%, 權(quán)衡危險及獲益，個體化處理，可以抗凝,抗凝和抗血小板治療,心衰患者的抗血小板治療缺血性心肌病引起的心衰，推薦抗栓治療阿司匹林75-100mg/天非缺血性心肌病引起的心衰，無動脈粥樣硬化時，不推薦常規(guī)使用阿司匹林,心衰伴隨疾病的治療,心衰伴高血壓：可選擇氨氯地平和非洛地平緩釋片，其余情況不建議使用。心衰伴有糖尿病和血脂異常：β受體阻滯劑可以使用，盡管認(rèn)為它對糖脂代謝有一定影響

28、心衰伴有心絞痛：選擇硝酸鹽類；加用改善心肌能量代謝藥物如曲美他嗪心衰伴有心律失常：無癥狀的室性心律失常不主張抗心律失常治療；反復(fù)發(fā)作致命性室性心律失常可用胺碘酮心衰伴有腎功能不全：應(yīng)慎用ACEI，血肌酐＞442umol/L時應(yīng)行血液透析,,急性心力衰竭,臨床表現(xiàn),癥狀：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸急促，30-40次/分，強迫端坐位、頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰。面色灰白、發(fā)紺、煩躁大汗，同時重者腦缺氧而神志模糊。 體征：雙

29、肺滿布濕性啰音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率快，同時有舒張早期第3心音構(gòu)成奔馬律，肺動脈瓣第二心音亢進(jìn)。 急性右心衰主要表現(xiàn)為低心血量綜合征，右心循環(huán)負(fù)荷增加，頸靜脈怒張、肝大、低血壓。,輔助檢查,心電圖 有無急性心肌缺血、心梗和心律失常胸片 可見肺門血管模糊影、蝶形肺門、重者彌漫性肺 內(nèi)大片陰影等肺淤血征超聲心動圖 評價心臟結(jié)構(gòu)和功能腦鈉肽 有助于急性心衰快速診斷和鑒別心肌標(biāo)志物 有助于診斷

30、急性冠脈綜合征其 他 血氣分析、血常規(guī)、腎功電解質(zhì)、高敏CRP,,本病屬急危重癥，需緊急搶救高流量吸氧：50%-70%酒精抗泡沫減少靜脈回流：坐位、兩腿下垂鎮(zhèn)靜：嗎啡3-5mg靜脈注射或5-10mg皮下注射快速利尿：速尿20-40mg靜脈注射 血管擴(kuò)張劑：硝普鈉、硝酸甘油；血壓低者可與多巴胺或多巴酚丁胺合用強心甙：如1-2周內(nèi)未用過洋地黃者，可靜注西地0.4mg， 2小時后可再給0.2-0.4mg，急性心梗禁用茶

31、堿類、皮質(zhì)激素：解除支氣管痙攣機械通氣：氣管插管,急性心衰的治療,病案一,患者梁某,女,60歲,主因“間斷心悸胸悶9月,加重伴氣短喘息5天”入院。 患者既往有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史10年，間斷在我院門診口服中藥治療；否認(rèn)慢支、冠心病、高血壓、腎病病史。 入院癥見:心悸胸悶,氣短喘息，動則尤甚，咳嗽咳痰，畏寒肢冷，面浮肢腫，汗出乏力，納眠欠佳，小便少，大便干。 查體:體溫:36.5℃、脈搏:114次/分、呼吸:26次

32、/分、血壓:107/77mmHg神志清楚,精神較差，面色無華，舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈細(xì)弱而數(shù)。面部輕度浮腫.雙肺中上野叩診清音，下肺叩診濁音，中上肺呼吸音粗，下肺呼吸音弱,可聞及少量哮鳴音，未聞及濕性啰音，心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線第六肋間外側(cè)2cm處,心界叩診向兩側(cè)擴(kuò)大，心音低鈍，律齊,各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢輕度水腫。,輔助檢查: 1.心臟彩超示：全心增大，左室收縮功能減低、左右

33、室舒張功能減低，肺動脈高壓(輕-中度),二尖瓣返流、三尖瓣返流、主動脈瓣返流、肺動脈瓣返流(少量)。 2.心電圖示:竇性心動過速,心電軸左偏，不正常心電圖—左心房擴(kuò)大；左心室肥厚勞損。 3.胸片示：兩肺間質(zhì)性改變,右肺門纖維化病變,心影增大，雙側(cè)胸腔積液。 4.實驗室檢查:血常規(guī):WBC:8.7×109/L,N:80.4%, L:12.5%,PLT:502×109/L。生化全項示:ALB:31.

34、4g/L。CRP:8.2mg/L。血凝未見異常。,入院診斷： 中醫(yī)診斷: 心 悸 心陽不振 西醫(yī)診斷：1.擴(kuò)張型心肌病 慢性充血性心力衰竭 心功能Ⅲ級 2.雙側(cè)胸腔積液 3.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,治療方案中醫(yī)治療 中藥湯劑：破格救

35、心湯加減 中成藥：益氣溫陽中成藥、活血化瘀中成藥西醫(yī)治療 利尿劑 ACEI β受體阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑 洋地黃,長期醫(yī)囑 中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 清淡飲食 予以溫補心陽，化飲利水中藥口服 間斷低流量氧氣吸入 監(jiān)測血壓、脈搏 bid 記24小時出入量,1.0.9%氯化鈉注射液150ml 參附注射液 50ml i

36、vgtt qd 2.0.9%氯化鈉注射液150ml 注射用血塞通 400mg ivgtt qd 呋塞米注射液 20mg 加管 qd 螺內(nèi)酯 20mg po qd 卡托普利 6.25mg po tid 倍他樂克 6.25mg po bid 地高辛 0.

37、125mg po qm 注意血壓、心率變化，必要時減量,病案二,患者陳某，男，68歲，因“心悸胸悶伴勞力性氣促4月,加重1周”入院。 現(xiàn)病史：患者于4月前無誘因出現(xiàn)心悸胸悶、夜間憋氣，并覺活動耐力下降，行走200米即覺氣促,于2015年4月23日在蘭大二院行冠狀動脈造影，見三支病變均較嚴(yán)重,多次嘗試導(dǎo)絲無法通過狹窄段，未行支架置入。入院癥見:心悸不安，胸悶氣短，勞力性氣促，夜間憋氣，倦怠乏力，頭暈汗出

38、四肢不溫，食納及睡眠差，二便尚調(diào)。 既往史：既往體質(zhì)一般。有高血壓病史30年，最高達(dá)160/110mmHg，現(xiàn)口服“厄貝沙坦”治療，血壓控制尚可。7年前因急性前壁心肌梗塞就診于酒泉市人民醫(yī)院，行冠狀內(nèi)支架植入術(shù)。 查體：體溫:36.6℃、脈搏:74次/分、呼吸:21次/分、血壓:124/85mmHg神志清，精神欠佳，面色晄白，舌質(zhì)青紫，苔薄白，脈沉細(xì)弱。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心尖搏動位于左鎖骨中線第五肋

39、間處，心界向左擴(kuò)大，心音低鈍，律不齊，可聞及早搏，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，莫菲氏征陰性，雙下肢輕度水腫。,輔助檢查： 1.心電圖示：竇性心律，心電軸無偏移，不正常心電圖—陳舊性前壁心肌梗塞。 2.心臟彩超示(2015.4.22,蘭大二院)：缺血性心肌?。还?jié)段性室壁運動異常；左室增大；左室假腱索；左心整體功能減低；二三尖瓣少量返流，主動脈瓣少量返流。 3.Holter示(2015.4.2

40、6，蘭大二院)：竇性心律，總心搏96927個，平均心率69bpm，室性早搏總數(shù)17357個，成對室早239對，短陣室速1陣次。ST-T持續(xù)性改變。,入院診斷： 中醫(yī)診斷： 心 悸

41、 心陽不振 西醫(yī)診斷：1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 缺血性心肌病 陳舊性前壁心肌梗死 PCI術(shù)后

42、 2.慢性充血性心力衰竭 心功能Ⅲ級 3.高血壓病3級極高危組,治療方案中醫(yī)治療 中藥湯劑：破格救心湯加減 中成藥：益氣溫陽中成藥西醫(yī)治療 利尿劑 ACEI或A

43、RB β受體阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑 改善心肌能量代謝 調(diào)脂穩(wěn)斑 抗血小板,長期醫(yī)囑 中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 低鹽低脂飲食 予以溫補心陽，益氣扶正中藥口服 間斷中流量氧氣吸入 監(jiān)測血壓、脈搏 bid,1.0.9%氯化鈉注射液 150ml 參附注射液 50ml ivgtt qd 2.0.9%氯化鈉注射液 15

44、0ml 門冬氨酸鉀鎂 10ml ivgtt qd 呋塞米 20mg po qd 螺內(nèi)酯 20mg po qd 厄貝沙坦 150mg po qd 倍他樂克 47.5mg po qd 瑞舒伐他汀鈣片 5mg po

45、 qn 拜阿司匹林 100mg po qn 硫酸氫氯吡咯雷片 75mg po qd 鹽酸曲美他嗪片 20mg po bid,治療亮點： 該患者中藥湯劑以“破格救心湯”為主方加減，附子用量逐漸增加,從30g、45g、60g、90g、120g、150g、直至180g,出院時患者諸

46、證減輕，療效滿意。 炙附子 30g 干 姜 30g 炙甘草 60g 紅人參 45g 茯 苓 45g 炒澤瀉 30g 沉 香 10g 檀 香 10g 降 香 10g 丹 參 60g 炒桃仁 30g 赤 芍 30g 石菖蒲 15g 懷牛膝 30g 生龍骨 30g 磁 石 30g 生牡蠣 30g 山茱萸 90g 細(xì)

47、 辛 10g 麝香沖服0.3g,病案三,患者陳某，男，70歲，因“間斷咳喘5年，加重伴心悸水腫1周”入院。 現(xiàn)病史：患者于5年前因受涼感冒后出現(xiàn)咳嗽咳痰之癥，每遇季節(jié)變換及受涼感冒則易發(fā), 近3年來出現(xiàn)勞力性呼吸困難，行走約100米即覺氣促，曾反復(fù)在我院住院治療，院外規(guī)律口服“呋塞米”、“螺內(nèi)酯”、“倍他樂克”等藥物，并間斷吸入“舒利迭”，病情尚平穩(wěn)。1周前因受涼后上述癥狀復(fù)發(fā)加重,伴心悸胸悶，乏力多汗，水腫。自服藥物

48、治療后癥狀緩解不佳，遂來我院住院治療。入院癥見：咳嗽聲低，痰白如沫，氣短喘息，張口抬肩，倚息不能平臥，心悸胸悶，汗出如水，口干不欲飲，面浮肢腫，食納及夜眠差，小便不利，大便干。 既往史：既往有肺結(jié)核病史44年，曾規(guī)律口服抗結(jié)核藥物治療；慢性乙型病毒性肝炎及前列腺增生病史2年,未系統(tǒng)治療。否認(rèn)高血壓、糖尿病、腎病病史。,查體:體溫:36.2℃、脈搏:127次/分、呼吸:28次/分、 血壓:197/150mmHg。神

49、志清，精神差，端坐呼吸，面色晄白，顏面中度水腫，口唇色暗，舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈細(xì)弱而數(shù)。頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽性，胸廓對稱呈桶狀，肋間隙增寬，雙肺叩診過清音，聽診呼吸音弱，上肺可聞及散在哮鳴音，右肺底濕性啰音，雙肺底可聞及胸膜摩擦音，心界叩不出，心率127次/分，心音低遠(yuǎn)，律齊各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音；腹部平坦，右上腹壓痛弱陽性肝脾肋下未觸及，莫菲氏征陰性，雙下肢輕度水腫。,輔助檢查： 1.心電圖示：

50、竇性心動過速，心電軸無偏移，不正常心電圖—肺型P波；ST-T改變。 2.心臟彩超：右心增大，肺動脈高壓(中度)；三尖瓣返流(中度)、主動脈瓣、二尖瓣、肺動脈瓣返流(少量)；左室舒張順應(yīng)性減退。胸片示：兩肺繼發(fā)性結(jié)核；肺氣腫，雙側(cè)胸膜粘連。 3.胸片示：兩肺繼發(fā)性結(jié)核；肺氣腫，雙側(cè)胸膜粘連。 4.腎功電解質(zhì)：GLU:8.47mmol/L，CO2:33.3umol/L，P:1.44mmol/L。,入院診斷：

51、 中醫(yī)診斷： 肺脹 肺腎氣虛 西醫(yī)診斷：1.慢性肺源性心臟病

52、 慢性充血性心力衰竭 心功能Ⅳ級 2.肺結(jié)核 3.慢性乙型病毒性肝炎 4.前列腺增生,治療方案中醫(yī)治療 中藥湯劑：破格救心湯加減 中成藥：回陽救逆中成藥西醫(yī)治療

53、 利尿劑 支氣管擴(kuò)張劑 抗炎 洋地黃 ACEI或ARB 醛固酮受體拮抗劑 β受體阻滯劑,長期醫(yī)囑 中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 低鹽低脂飲食 予以溫補心陽，益氣扶正中藥口服 病重 持續(xù)低流量面罩吸氧 多參心電監(jiān)護(hù) 血氧飽和度監(jiān)測,1.0.9%氯化鈉注射液 150ml 參附注射液 50ml ivgtt qd

54、 2.5%葡萄糖注射液 100ml 多索茶堿 0.2 ivgtt qd 3.0.9%氯化鈉注射液 100ml 頭孢噻肟鈉 3.0 ivgtt bid 呋塞米 20mg 加管 qd 西地蘭 0.4mg 加管 st 螺內(nèi)酯 20mg

55、 po qd 厄貝沙坦 150mg po qd 倍他樂克 12.5mg po bid 倍他樂克在心功能Ⅳ級的心衰患者中應(yīng)用要慎重,病案四,患者吳某，女，75歲，因“漸進(jìn)性氣短喘息5天，加重伴呼吸困難3小時”入院。 現(xiàn)病史：患者于5天前因感冒出現(xiàn)咳嗽之癥，初起較輕，后病情呈漸進(jìn)性加重，咳嗽較劇，咳少量白痰，伴氣短喘息，尤以活

56、動后為著，并覺胸脅脹滿，不思飲食，小便量少，一直未予診治。于3小時前患者病情突然加重,氣短喘息不能平臥，自覺呼吸困難，以呼氣時為著，急來就診。入院癥見：咳嗽，咳少量白痰，痰中帶有少量血絲，呼吸困難，張口抬肩，喘逆劇甚，不能平臥，動則加劇，胸悶心悸，大汗淋漓，口干不欲飲，畏寒乏力，脘悶納差，睡眠差，小便短少，大便干結(jié)。 既往史：既往有高血壓病史5年，最高達(dá)180/100mmHg，自服藥物治療(具體用藥不詳)，血

57、壓控制欠佳。2013年6月因“急性廣泛前壁心肌梗塞”在酒泉市第一人民醫(yī)院住院治療，病情好轉(zhuǎn)出院。對氨茶堿過敏。,查體:體溫:36.0℃、脈搏:114次/分、呼吸:36次/分、血壓:160/100mmHg。神志清，精神差，強迫端坐位，面色晦暗，表情痛苦，舌質(zhì)紫暗,苔白膩,脈細(xì)弱而數(shù)。口唇紫紺，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陰性，雙肺叩診清音，聽診呼吸音弱，可聞及廣泛哮鳴音，兩肺中下野濕性啰音,心界向左擴(kuò)大，心音低遠(yuǎn)，律齊，各瓣膜聽

58、診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。,輔助檢查： 1.心電圖：竇性心動過速：123次/分，心電軸無偏移，異常心電圖—前間壁異常Q波，前壁ST段改變，提示：前壁心肌梗塞。 2.心臟彩超:左心擴(kuò)大；左室壁肥厚；陳舊性心肌梗死(二尖瓣水平,前間隔)，心肌缺血(腱索水平,前壁)；主動脈瓣退行性病變，主動脈瓣關(guān)閉不全并返流(中量)；心包積液(微量)；二尖瓣返流(中量)、三尖瓣肺動脈瓣返流(少量)

59、 3.胸片示：兩肺結(jié)核；兩肺間質(zhì)性改變，考慮右肺下野炎癥，建議治療后復(fù)查；心臟增大；雙側(cè)胸膜肥厚粘連，建議CT檢查。 4.血常規(guī)：WBC:10.9×109/L，HGB:167g/L，L:5.4%，N:88%。 5.生化示：BUN:13.05mmol/L,CREA:106umol/L，CO2CP:31mmol/L,AST:65U/L，GGT:729U/L，HBDH:244U/L，TnI(-)，MYO(-)，C

60、K-MB(-)。,入院診斷： 中醫(yī)診斷：1.喘證 心腎陽虛

61、 2.心悸 心陽不振 西醫(yī)診斷：1.急性左心衰

62、 2.冠心病 陳舊性心肌梗塞(廣泛前壁) 3.肺結(jié)核并感染 4.高血壓病3級極高危組,治療方案中醫(yī)治療 中成藥：回陽救逆中成藥西醫(yī)治療 利尿劑 吸氧 血管擴(kuò)張劑 正性肌力藥 改善心肌能量代謝 抗炎 抗凝抗血小板

63、,長期醫(yī)囑 中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級護(hù)理 低鹽低脂飲食 予以溫補心腎，回陽救逆中藥口服 病重 高流量氧氣吸入 多參心電監(jiān)護(hù) 血氧飽和度監(jiān)測,1.0.9%氯化鈉注射液 150ml 參附注射液 50ml ivgtt qd 2.0.9%氯化鈉注射液 150ml 奧扎格雷鈉 60mg ivgtt qd 3.0.9%氯

64、化鈉注射液 100ml 美洛西林鈉 2.0 ivgtt bid 4.0.9%氯化鈉注射液 150ml 奧扎格雷鈉 60mg ivgtt qd 5.0.9%氯化鈉注射液 50ml 硝酸甘油 10mg 微量泵以3ml/h泵入 6.0.9%氯化鈉注射液 50ml 多巴胺 40mg 多巴

65、酚丁胺 20mg 微量泵以3ml/h泵入 呋塞米注射液 40mg 肌肉注射 或加管 st 西地蘭 0.4mg 加管(緩慢) 低分子肝素鈣 5000u 臍周皮下注射 st,病情穩(wěn)定后 ： 呋塞米 20mg po qd 螺內(nèi)酯 20mg po qd 倍他