老年心衰ppt課件

1、老年心衰的臨床特點(diǎn)和藥物治療,趙貴鋒,最新指南,《急性心力衰竭診斷和治療指南》2010年中國(guó)《成人心力衰竭診療指南更新》2009 ACC／AHA《急性和慢性心力衰竭診斷和治療指南》2008年ESC 《慢性心力衰竭診斷治療指南》 2007年中國(guó),心衰進(jìn)展鏈,各種病因→激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)→心肌重構(gòu)（心肌重量、容量、心臟形態(tài)均改變）→心衰（EF↓，心衰癥狀和體征均出現(xiàn)）,心衰發(fā)生發(fā)展基本機(jī)制,心室重構(gòu),,心功能分級(jí)及客觀評(píng)價(jià),發(fā)病特點(diǎn)

2、,50-59歲患病率1%，≥80歲高達(dá)10%50-89歲每增加10歲，患病率升高1倍老年心衰占總數(shù)75%心衰是老年人死亡常見(jiàn)原因，猝死發(fā)生率5倍于普通人群,病因特點(diǎn),病因構(gòu)成不同多病因并存誘因更重要心衰患病率高,病理生理特點(diǎn),心排出量明顯降低較易發(fā)生低氧血癥心率對(duì)負(fù)荷的反應(yīng)低下更容易發(fā)生DHF,臨床特點(diǎn),癥狀不典型非特異性癥狀常見(jiàn)：①神經(jīng)精神癥狀；②疲勞、乏力、虛弱、不愿行走；③惡病質(zhì)體征特異性差并發(fā)癥多：①心律

3、失常；②腎功能不全；③水電解質(zhì)及酸堿失衡；④認(rèn)知功能障礙再入院者多,診斷要點(diǎn),尋找心衰早期征象重視心衰不典型表現(xiàn)明確心衰類型,血漿腦利鈉肽(BNP),BNP測(cè)定有助于心衰診斷和預(yù)后判斷 血漿BNP可用于鑒別心原性和肺原性呼吸困難，BNP正常的呼吸困難基本可除外心原性血漿高水平BNP預(yù)示嚴(yán)重心血管事件，包括死亡的發(fā)生。心衰經(jīng)治療，血漿BNP水平下降提示預(yù)后改善,心衰治療原則,糾正血流動(dòng)力學(xué)異常，減輕、緩解癥狀 提高運(yùn)動(dòng)

4、耐量、改善生活質(zhì)量防止心肌損害加重，延緩心衰進(jìn)展提高生存率、降低發(fā)病率、死亡率,心衰治療策略,急性期改善血液動(dòng)力學(xué)為主 --強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管三大法寶恢復(fù)期拮抗神經(jīng)體液活性為主 -- ACEI/ARB 、β受體阻滯劑等修復(fù)性抗重構(gòu)治療,心衰避免使用藥物,非甾體類抗炎藥和COX-2抑制劑皮質(zhì)激素I類抗心律失常藥物大多數(shù)CCB，包括地爾硫革、維拉帕米、短效二氫吡啶類制劑“心肌營(yíng)養(yǎng)”藥，這類藥物包括輔酶Q10、?；撬?/p>

5、、抗氧化劑、激素(生長(zhǎng)激素、甲狀腺素)、二磷酸果糖等，其療效尚不確定且與治療心衰的藥物之間可能有相互作用，不推薦使用,心衰一般治療,去除誘因病因治療調(diào)整生活方式心理和精神治療氧氣,藥物治療,正確診斷是正確治療的基礎(chǔ)合理選用藥物及給藥方案注意用藥劑量進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)和用藥追蹤,利尿劑應(yīng)用要點(diǎn),機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷地位：治療心力衰竭的基礎(chǔ)、唯一能夠最充分控制心衰的液 體潴留,能更快的緩解心衰癥狀時(shí)機(jī)：最早應(yīng)用

6、原則：不能單獨(dú)用于心力衰竭C期的治療,長(zhǎng)期小劑量維持副作用：電解質(zhì)紊亂/神經(jīng)內(nèi)分泌激活/低血壓/氮質(zhì)血癥,利尿劑應(yīng)用要點(diǎn),襻利尿劑應(yīng)作為首選。噻嗪類僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的心衰患者小劑量開(kāi)始，逐漸加量。一旦病情控制即以最小有效量長(zhǎng)期維持在應(yīng)用利尿劑過(guò)程中，如出現(xiàn)低血壓和氮質(zhì)血癥而患者已無(wú)液體潴留，則可能是利尿劑過(guò)量、血容量減少所致，應(yīng)減少利尿劑劑量。如患者有持續(xù)液體潴留，則低血壓和液體潴留很可能是心衰惡化、終末

7、器官灌注不足的表現(xiàn),ACEI應(yīng)用要點(diǎn),機(jī)制：抑制AgI轉(zhuǎn)變成AgⅡ，抑制緩激肽的降解，增加前列環(huán)素的水平。效應(yīng)為擴(kuò)張外周小動(dòng)脈和靜脈系統(tǒng)，減輕心臟的前后負(fù)荷減少醛固酮的分泌，改善水鈉潴留，長(zhǎng)期應(yīng)用有利尿作用，減少醛固酮受體所致的小動(dòng)脈收縮作用抑制局部組織的RAS系統(tǒng)，可使肥厚的心肌回縮，防止心室構(gòu)型重塑抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)，降低兒茶酚胺水平長(zhǎng)期應(yīng)用可穩(wěn)定血管結(jié)構(gòu)，改善內(nèi)皮功能，降低循環(huán)內(nèi)皮素和其他血管收縮物質(zhì)的水平,ACEI應(yīng)用要

8、點(diǎn),地位：心衰治療的基石，明顯降低死亡率，改善預(yù)后時(shí)機(jī)：適用于心功能ABCD期注意事項(xiàng)：小劑量開(kāi)始，逐漸加量,通常與β-受體阻滯劑合用，一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用，咳嗽不能耐受可停用ACEI，換用ARB 副作用：低血壓、高鉀、BUN?、咳嗽、血管性水腫 禁忌證：CRF （肌酐>265μmol/L） 、妊娠、左室流出道梗阻、高鉀（>5.5mmol/L）、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄,ACEI應(yīng)用要點(diǎn),從極小劑量開(kāi)始。如能耐受則每隔

9、1-2周劑量加倍。滴定劑量及過(guò)程需個(gè)體化。一旦達(dá)到最大耐受量即可長(zhǎng)期維持應(yīng)用。起始治療后1-2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能。以后定期復(fù)查。肌酐增高30％-50％為異常反應(yīng)。ACEI應(yīng)減量或停用。應(yīng)用ACEI不應(yīng)同時(shí)加用鉀鹽或保鉀利尿劑。合用醛固酮受體拮抗劑時(shí)，ACEI應(yīng)減量，并即應(yīng)用襻利尿劑。如血鉀>5.5mmoL。應(yīng)停用ACEI。,ARB應(yīng)用要點(diǎn),機(jī)制： 阻斷血管緊張素ⅡAT1受體，作用機(jī)制類似于ACEI注意事項(xiàng)：在慢性心

10、衰時(shí)，ACEI是第一選擇，但ARB可作為替代使用；不建議ARB+ACEI+醛固酮受體阻斷劑合用 副作用：低血壓、高鉀、BUN?,ARB應(yīng)用要點(diǎn),ARB可用于A階段患者，以預(yù)防心衰的發(fā)生；亦可用于不能耐受ACEI的B、C和D階段患者。替代ACEI作為一線治療，降低死亡率和合并癥發(fā)生率各種ARB均可考慮使用。其中坎地沙坦和纈沙坦降低死亡率和病殘率的證據(jù)較為明確。ARB應(yīng)用注意事項(xiàng)同ACEI。需監(jiān)測(cè)低血壓、腎功能不全和高血鉀等。,β受

11、體阻滯劑應(yīng)用要點(diǎn),機(jī)制：抑制交感神經(jīng)過(guò)度興奮地位：適用心功能Ⅱ-Ⅳ級(jí)；降低住院率、死亡率時(shí)機(jī)：起始治療前需無(wú)明顯液體潴留，干體重副作用：心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、心功能惡化禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過(guò)緩、二度及以上AVB,β受體阻滯劑應(yīng)用要點(diǎn),注意事項(xiàng)：有明顯液體潴留，不能應(yīng)用應(yīng)在利尿劑和ACEI的基礎(chǔ)上加用,利尿劑已維持在最合適劑量。小劑量開(kāi)始，逐漸加量；癥狀改善常在2～3月后；以用藥后的清晨靜息心率55～60次/min為

12、達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量。但不宜低于55次/min。也不按照患者的治療反應(yīng)來(lái)確定劑量。,洋地黃,機(jī)制：抑制Na＋-K＋-ATPase，Na＋-Ca＋＋交換增加，強(qiáng)心 興奮迷走神經(jīng)減慢心率 ，負(fù)性傳導(dǎo)地位：可改善癥狀，但不能降低死亡率適應(yīng)證：急慢性心功能不全，心臟擴(kuò)大伴房顫者首選禁忌證:預(yù)激合并房顫，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死 緩慢性心律失常，二尖瓣狹窄，明顯低鉀血癥，高鈣血癥，肺源性心臟病、擴(kuò)張型心肌病洋地

13、黃效果差，易于中毒,地高辛應(yīng)用要點(diǎn),安全、有效、方便、廉價(jià)地高辛需采用維持量療法(0.25 mg/d)；70歲以上，腎功能減退者宜用0.125 mg、1次/d或隔日1次血清地高辛濃度與藥物治療效果沒(méi)有關(guān)系；大劑量不比小劑量更有效；不良反應(yīng)主要見(jiàn)于大劑量時(shí)，但治療心衰并不需要大劑量,由于缺乏有效的證據(jù)并考慮到藥物的毒性，對(duì)慢性心衰患者即使在進(jìn)行性加重階段，也不主張長(zhǎng)期間歇靜脈滴注正性肌力藥。對(duì)階段D難治性終末期心衰患者，可作為姑息療法

14、應(yīng)用。對(duì)心臟移植前終末期心衰、心臟手術(shù)后心肌抑制所致的急性心衰，可短期應(yīng)用3～5天(多巴酚丁胺和米力農(nóng))。,正性肌力藥物的靜脈應(yīng)用,醛固酮受體拮抗劑,機(jī)制：拮抗醛固酮受體，抗重構(gòu)地位：改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后適應(yīng)證：適用于NYHA Ⅲ-IV級(jí)心衰患者注意事項(xiàng)：一旦開(kāi)始應(yīng)用醛固酮受體拮抗劑，應(yīng)立即加用襻利尿劑，停用鉀鹽，ACEI減量；血鉀>5.0mmol/L禁用 副作用：血鉀增高，尤其與ACEI合用時(shí),血管擴(kuò)管劑,機(jī)制:

15、擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷類型：,擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類 擴(kuò)張動(dòng)脈：ACEI、鈣通道阻滯劑 擴(kuò)張動(dòng)、靜脈：硝普鈉,注意：低血壓，特別是體位性低血壓禁忌證：,血容量不足，低血壓、腎功能衰竭 瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動(dòng)脈擴(kuò)管劑,預(yù)防心律失常和猝死,?-阻滯劑： 可顯著降低所有原因心力衰竭患者的猝死與全因死亡 胺碘酮：當(dāng)需要預(yù)防房顫或癥狀性室性心律失常再發(fā)時(shí)，最安全有效其它抗心律失常藥： 不建議用于心力衰竭患

16、者,心衰轉(zhuǎn)歸,癥狀惡化--入院治療--出院回家旋轉(zhuǎn)木馬 螺旋下降,,死亡,,第三篇 循環(huán)系統(tǒng)疾病,第三章,心律失常（Arrhythmia）,張存泰,學(xué)時(shí)數(shù)：4學(xué)時(shí),1. 掌握常見(jiàn)心律失常的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖特征和治療原則2. 熟悉心律失常的分類、心電生理診斷方法和快速性心律失常的藥物治療3. 了解心律失常的發(fā)病機(jī)制和射頻消融治療方法,講授目的和要求,心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由特殊的心肌細(xì)胞組成，包括竇房結(jié)，結(jié)間束與房間

17、束、房室結(jié)、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纖維網(wǎng),心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),心臟的沖動(dòng)有固定的起源點(diǎn)和特殊的傳導(dǎo)系統(tǒng)。所謂心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)順序的異常，幾乎見(jiàn)于所有人。有心臟疾病者更易出現(xiàn),心律失常的定義,傳導(dǎo)系統(tǒng)神經(jīng)支配與血供,傳導(dǎo)系統(tǒng)受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配竇房結(jié)由竇房結(jié)動(dòng)脈供血，60%來(lái)源于右冠狀動(dòng)脈，40%來(lái)源于左冠回旋支房室結(jié)動(dòng)脈80%來(lái)于右冠狀動(dòng)脈，20%來(lái)源于左冠狀動(dòng)脈,心律失常發(fā)生機(jī)制,

18、沖動(dòng)形成異常 1、自律性增高 2、觸發(fā)活動(dòng)沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 1、傳導(dǎo)阻滯 2、折返（reentry）,折返機(jī)制（reentry）,發(fā)生折返的條件：存在折返環(huán)其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯另一條通道傳導(dǎo)緩慢，先前阻滯 的通道再次激動(dòng),心律失常的分類,一、沖動(dòng)的形成異常 （一）竇房結(jié)心律失?！「]性心動(dòng)過(guò)速、過(guò)緩、心律不齊、停搏 （二）異位心律 1. 被動(dòng)性異

19、位心律：逸搏（房性、交界區(qū)性、室性）； 逸搏心律（房性、交界區(qū)性、室性） 2. 主動(dòng)性異位心律：期前收縮（房性、交界區(qū)性、室性）；陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（房性、交界區(qū)性、室性）；心房撲動(dòng)、顫動(dòng)；心室撲動(dòng)、顫動(dòng)二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 （一）生理性 干擾及房室分離 （二）病理性 竇房傳導(dǎo)阻滯、房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（左、右束支及左前、左后分支傳導(dǎo)阻滯） （三）房室間傳導(dǎo)途徑異

20、常 預(yù)激綜合征,按發(fā)生時(shí)心率快慢分類 快速心律失常 緩慢性心律失常按心律失常發(fā)生原理分類 沖動(dòng)形成異常 沖動(dòng)傳導(dǎo)異常,快速性心律失常,期前收縮心動(dòng)過(guò)速撲動(dòng)顫動(dòng),期前收縮（premature contraction）,房性期前收縮交界性期前收縮室性期前收縮,心動(dòng)過(guò)速（tachycardia）,竇性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速交界性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT， AVRT）室

21、性心動(dòng)過(guò)速,撲動(dòng)與顫動(dòng),心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)心室撲動(dòng)心室顫動(dòng),緩慢性心律失常,竇性緩慢性心律失常: 竇性心動(dòng)過(guò)緩 竇性心律不齊 竇性停搏傳導(dǎo)阻滯： 竇房阻滯，房?jī)?nèi)阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律,心律失常的原因,器質(zhì)性心臟病電解質(zhì)紊亂藥物中毒心臟以外的疾病自主神經(jīng)異常,心律失常的癥狀,主要取決于：心率心律基礎(chǔ)心臟病心律失常類型,心律

22、失常的診斷方法,病史體格檢查心電圖動(dòng)態(tài)心電圖食道心房調(diào)搏心內(nèi)電生理檢查,心律失常的治療,病因、病理治療藥物治療電復(fù)律、除顫手術(shù)RFCA起搏器,抗心律失常藥物（1）,Ⅰ類：阻滯Na+通道 Ⅰa：奎尼?。ˋPD?） Ⅰb：利多卡因、慢心律（APD?） Ⅰc：心律平（APD?）Ⅱ類：?-BⅢ類：K+通道阻滯劑Ⅳ類：CCB,其它有抗心律失常作用的藥物,洋地黃ATPMgSO4KCl,快

23、速性心律失常,期前收縮（premature beats）,是最常見(jiàn)的心律失常，可以起源于竇房結(jié)以外的任何部位。分為房性、交界性和室性期前收縮。以室性期前收縮最常見(jiàn)?？梢?jiàn)于正常人和心臟病患者。病因包括心臟外疾病及各種原因的心臟病，臨床表現(xiàn)有心悸不適,特征： 1.于Ⅱ?qū)?lián)可見(jiàn)一提前出現(xiàn)的P'波,P'-R間期>0.12秒2.P'后QRS波群正常3.其后代償間歇不完全,房性前期收縮（atrial prema

24、ture beats）,特征： 1.提前出現(xiàn)的正常的QRS波群,其前面有逆行P'波,P'-R 間期<0.12秒2.其后代償間歇不完全,交界性早搏 （junction premature beats ）,室性期前收縮（ventricular premature beats）,特征： 1.提前出現(xiàn)的增寬變形的QRS波群,其前無(wú)提前的P波2.呈二聯(lián)律,期前收縮的治療,房性期前收縮：常無(wú)需治療。去除誘發(fā)因素

25、，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，有癥狀者用β阻斷劑和鈣通道阻滯劑交界性期前收縮：同房性期前收縮,室性期前收縮的處理（1）,無(wú)器質(zhì)性心臟病室性期前收縮的治療 一般無(wú)需治療。癥狀明顯者以消除癥狀為主，包括戒除吸煙、酒、咖啡、濃茶等刺激，改善缺氧，糾正電解質(zhì)紊亂因素，治療以β受體阻滯劑為主,室性期前收縮的處理（2）,需要緊急處理的室性期前收縮：急性心肌缺血或急性心肌梗死發(fā)病頭24小時(shí)內(nèi) 1. 頻發(fā)室性期前收縮（每分鐘超過(guò)5次） 2.

26、 多源室性期前收縮 3. 成對(duì)或連續(xù)出現(xiàn)的室性期前收縮 4. 室性期前收縮落在前一個(gè)心搏的T波上 （R on T）,室性期前收縮的處理（3）,慢性器質(zhì)性心臟病 治療基礎(chǔ)疾病 β-受體阻滯劑 乙胺碘呋酮急性心肌缺血 改善缺血狀況 首選利多卡因 無(wú)效則改用β-受體阻滯劑 或其它抗心律失常藥物,竇性心動(dòng)過(guò)速,竇性心律的頻率超過(guò)

27、100次/分稱竇速?？梢?jiàn)于生理狀況和病理狀況下。也可由藥物引起心電圖上P波在Ⅱ?qū)?lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，頻率>100次/分,多為100～180次/分一般針對(duì)原發(fā)病及誘因治療,特征： 竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率為101～160次/分,竇性心動(dòng)過(guò)速 （sinus tachycardia）,房性心動(dòng)過(guò)速（atrial tachycardia）,心房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速和自律性增高性房性心動(dòng)過(guò)速，可呈陣發(fā)性或持續(xù)性常見(jiàn)于心肌梗死、心肌炎

28、、心肌病、慢性肺部疾病及各種代謝障礙自律性增高性房性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)于洋地黃中毒心電圖上P波與竇性P波形態(tài)不同，心房率為150～200次/分，可伴有房室傳導(dǎo)阻滯,房性心動(dòng)過(guò)速,特征： 短陣房性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作前或發(fā)作結(jié)束后可見(jiàn)竇性P波。提早出現(xiàn)的P波，連續(xù)三次以上。P’-P’不等，部分未不下傳,房速的治療,洋地黃中毒者：停用洋地黃；補(bǔ)充鉀鹽；應(yīng)用β受體阻滯劑及IA、IC和Ⅲ類抗心律失常藥物非洋地黃中毒：洋地黃、β受體阻滯劑，鈣拮抗劑

29、可控制心室率?？剐穆墒СＫ幙赊D(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。藥物無(wú)效可選用導(dǎo)管射頻消融治療,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（paroxysmal supraventricular tachycardia）,是一類以折返為發(fā)生機(jī)制的心律失常的總稱根據(jù)折返的部位分為4種，其中后二者占90%以上 竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 心房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速 房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT） 房室折返性內(nèi)心動(dòng)過(guò)速（A

30、VRT）,房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVN reentry tachycardia）,本型心動(dòng)過(guò)速的發(fā)生機(jī)制是房室結(jié)雙徑路折返多數(shù)患者無(wú)器質(zhì)性心臟病,房室結(jié)雙徑理象及折返,心臟電生理檢查,存在跳躍現(xiàn)象，且隨之發(fā)生心動(dòng)過(guò)速程控刺激可誘發(fā)和終止前傳心室激動(dòng)順序和逆?zhèn)餍姆考?dòng)順序?yàn)橄蛐男?IIIVHis dCS3,4 pCS2,3 mCS1,2 dRV,房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AV reentry tachycardia）,

31、發(fā)生機(jī)制為房室旁路折返房室旁路分顯性旁路（前傳、逆?zhèn)鞴δ埽┖碗[匿性旁路（僅具有逆?zhèn)鞴δ埽?。可分為順向性房室折返性心?dòng)過(guò)速（90%）和逆向性房室折返性心動(dòng)過(guò)速,房室旁路折返示意圖,預(yù)激綜合征示意圖,,預(yù)激綜合征心電圖,預(yù)激綜合征右側(cè)顯性旁路,程控刺激可誘發(fā)和終止顯性旁路，竇性心律有預(yù)激圖形逆行心房激動(dòng)順序異常（偏心性）,電生理特點(diǎn),IIIVHis dCS3,4 pCS2,3 mCS1,2 dABL dRV,室上性心動(dòng)

32、過(guò)速的治療,1. 興奮迷走神經(jīng)的手法2. 藥物：ATP、心律平、異搏定、洋地黃3. 超速抑制4. 電復(fù)律5. 藥物預(yù)防發(fā)作6. 治愈：RFCA,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的心電圖,特征： 1.P’波不能明視2.快速整齊的QRS波群為室上性，頻率160～220次/分,房撲和房顫—病因,陣發(fā)性：可見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病持續(xù)性：風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心臟手術(shù),心房撲動(dòng)（atri

33、al flutter）,特征： 1.P波消失,代之以大小、間隔相等的F波(或稱鋸齒波).頻率為250～400次/分2.房室比例為2:1～4:1，心室律不整齊,心房纖顫（atrial fibrillation）,特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形態(tài)不同,間隔不等的f波,頻率為350 ～600次/分2. R-R間期絕對(duì)不等,心房纖顫（atrial fibrillation）,心房纖顫伴室內(nèi)傳導(dǎo)差異特征： 1.P波消失,代

34、之以大小不一、形態(tài)不同、間隔不等的F波，頻率為350～600次/分2.R-R間期絕對(duì)不等，心室率快3.部分短R-R‘QRS有變形，無(wú)類代償期,心房撲動(dòng)的治療,為右心房?jī)?nèi)大折返環(huán)所致控制心室率：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類藥物終止：超速抑制、電轉(zhuǎn)復(fù)、奎尼丁、心律平預(yù)防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCA,房顫的分類,持續(xù)時(shí)間：1. 陣發(fā)性（paroxysmal）（48h）3. 永久性（permanent） （>6個(gè)月）發(fā)生原

35、因：器質(zhì)性心臟病、心臟以外的疾病、特發(fā)性（孤立性）心室率快慢：快速性房顫（心室率>110次/分）,房顫的發(fā)生機(jī)制,折返機(jī)制主導(dǎo)環(huán)學(xué)說(shuō)異位局灶自律性增高預(yù)激合并房顫,房顫的治療,病因治療控制心室率：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類預(yù)防復(fù)發(fā)復(fù)律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、電復(fù)律抗凝：預(yù)防栓塞治愈：RFCA,房顫的抗凝治療,房顫患者有較高的栓塞發(fā)生率，應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療一般主張口服華法令，使凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在 2.

36、0～3.0之間不宜用華法令者改用阿斯匹林，每日300mg警惕抗凝藥物的出血并發(fā)癥,預(yù)激合并房顫,房顫經(jīng)旁路前傳容易出現(xiàn)室顫QRS波形態(tài)多樣禁用：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類減慢心室率：心律平、胺碘酮首選（終止）：電復(fù)律治愈：RFCA,預(yù)激合并房顫,切忌應(yīng)用阻斷房室結(jié)的藥物（洋地黃、 β受體阻滯劑、異搏定等）,室性心動(dòng)過(guò)速（ventricular tachycardia）,自發(fā)的連續(xù)三個(gè)室性期前收縮稱為室速分非持續(xù)室速（發(fā)作時(shí)間&

37、lt;30秒）和持續(xù)性室速室速屬惡性心律失常，常引起血液動(dòng)力學(xué)障礙或致死，需處理,室速病因,各種器質(zhì)性心臟病，最常見(jiàn)于冠心病、心肌病電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、QT間期延長(zhǎng)綜合征少數(shù)為特發(fā)性室速，見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病患者,室速心電圖特征,連續(xù)三個(gè)以上的室早QRS寬大畸形，常超過(guò)0.12秒心室率為100～250次/分，節(jié)律規(guī)則P波與QRS無(wú)關(guān)系（室房分離）心室?jiàn)Z獲與室性融合波（確診室速的重要依據(jù)）,室性心動(dòng)過(guò)速（ventricul

38、ar tachycardia）,特征： 1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150～200次/分）QRS波群時(shí)間≥0.12秒2.如見(jiàn)到與QRS波群無(wú)關(guān)的P波、或心室?jiàn)Z獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室?jiàn)Z獲,,,,室性心動(dòng)過(guò)速（ventricular tachycardia）,圖示一例擴(kuò)張型心肌病患者發(fā)作室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)的心電圖，ORS波寬大畸形,室性心動(dòng)過(guò)速的治療,補(bǔ)鉀，補(bǔ)MgSO4利多卡因、胺碘酮、異搏

39、定、?--B電復(fù)律手術(shù)RFCAICD,室撲室顫（ventricular flutter and ventricular fibrillation）,為致命性心律失常臨床表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，無(wú)血壓、脈搏，無(wú)心音病因同室速除顫，ICD置入,緩慢性心律失常,竇性心動(dòng)過(guò)緩—病因,常見(jiàn)于健康的青年人，運(yùn)動(dòng)員及睡眠狀態(tài)心外因素：顱內(nèi)病變、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲減，阻塞性黃疸心臟因素：竇房結(jié)病變，急性下壁心肌梗

40、死藥物因素：β受體阻滯劑，鈣通道拮抗劑，胺碘酮及心律平,特征：竇性P波頻率<60次/分.常伴有竇性心律不齊,竇性心動(dòng)過(guò)緩（sinus bradycardia）,竇性停搏,由于各種原因使竇房結(jié)不能按時(shí)產(chǎn)生沖動(dòng)常見(jiàn)于竇房結(jié)變性與纖維化、AMI、腦血管意外及應(yīng)用奎尼丁、鉀鹽、乙酰膽堿、洋地黃等藥迷走神經(jīng)張力增高或頸動(dòng)脈竇過(guò)敏亦可引起竇性停搏,特征： 在規(guī)律的竇性P-P中，突然有一長(zhǎng)間歇無(wú)P波(常>2秒)，長(zhǎng)的P-P與短

41、的P-P不成倍數(shù)關(guān)系,竇性停搏,病態(tài)竇房結(jié)綜合征,病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sick sinus syndrome,SSS）是由竇房結(jié)及其周圍組織病變所導(dǎo)致的竇房結(jié)功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合病癥。臨床上可出現(xiàn)一系列與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)的心、腦等重要臟器供血不足的癥狀,SSS —原因,冠心病、心肌病及竇房結(jié)退行性變及其周圍組織發(fā)生缺血、纖維化、退行性變及炎癥迷走神經(jīng)張力增高、甲減及抗心律失常藥物,SSS—心電圖特征,持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩（

42、<50次/分）竇性停搏、竇房阻滯常同時(shí)合并房室傳導(dǎo)阻滯心動(dòng)過(guò)緩—心動(dòng)過(guò)速綜合征：慢—快綜合征,SSS —診斷,典型心電圖結(jié)合臨床癥狀Holter阿托品試驗(yàn)（2mg iv, 15min2000ms,房室傳導(dǎo)阻滯（A-V block）,房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）是指房室之間的傳導(dǎo)障礙。可發(fā)生于房室結(jié)、希氏束或左右束支按嚴(yán)重程度分：Ⅰ度AVB：房室傳導(dǎo)延緩但無(wú)脫落；Ⅱ度AVB:有部分心房激動(dòng)不能傳入心室；Ⅲ度AVB:又稱完全性房

43、室傳導(dǎo)阻滯，所有心房激動(dòng)均不以傳入心室,房室傳導(dǎo)阻滯—病因,AMI、嚴(yán)重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性風(fēng)濕熱、先天性心臟病、心臟手術(shù)、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂,特征:P-R間期超過(guò)正常最高值(正常P-R間期的長(zhǎng)短與心率年齡有關(guān)),一般>0.20秒,,Ⅰ度AVB,Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯,特征: P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至脫落一個(gè)QRS波群后， P-R間期縮短，繼之又延長(zhǎng)，周而復(fù)始,Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯,特征

44、: P-R間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常,特征：1.P-P間期相等,R-R間期相等2.P波與QRS波群無(wú)固定時(shí)間關(guān)系(P-R間期不等)3.心房率快于心室率(P-P間期<R-R間期)4.QRS波群正常(提示心室起搏點(diǎn)在房室交界區(qū)),,Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯（交界性心律）,緩慢性心律失常的治療,病因治療藥物治療 1. 阿托品 2. 異丙腎 3. 氨茶堿 4. 糖皮質(zhì)激

45、素起搏器,起搏器治療指征,SSS2度2型以上AVB長(zhǎng)R—R間期伴有血流動(dòng)力學(xué)異常的表現(xiàn),起搏器類型,臨時(shí)起搏器永久起搏器,復(fù)習(xí)思考題,1.心律失常按發(fā)生原理可分為哪二類？常見(jiàn)的心律失常有哪些？2.期前收縮有哪三種？治療原則各是什么？3.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)病機(jī)制是什么？二種不同折返類型的心電圖特征各是什么？如何進(jìn)行發(fā)作期治療和預(yù)防復(fù)發(fā)治療？4.房顫的治療原則有哪些？5.陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)應(yīng)如何救治？