老年患者術前評估ppt課件

1、老年患者術前評估中國專家建議,1,一、衰弱狀態(tài)的評估,衰弱是術后不良時間發(fā)生率的獨立預測因素。專家建議：術前評估衰弱癥狀并記錄衰弱評分。,2,二、功能/體力狀態(tài)和跌倒風險的評估,1、功能依賴是術后6個月死亡率的最強危險預測因素。2、活動能力下降也與術后譫妄相關。3、活動能力下降與手術部位耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染的風險增加相關。,3,專家建議：,1、日?；顒幽芰υu估：（功能/體力狀態(tài)的簡短篩查試驗）你自己能

2、下床或離開椅子嗎？你自己能穿衣服和洗澡嗎？你自己能做飯嗎？你自己能買東西嗎？ 如果以上任一問題回答“不能”，進行日?；顒幽芰α勘砗Y查。,4,5,2、記錄視力，聽力或吞咽功能下降情況。3、詢問跌倒病史4、建議采用起立行走試驗（TUGT)表對患者步態(tài)、運動受限情況進行評估。,6,起立行走試驗（TUGT)表,從椅子上站起來（如可能，盡量不使用扶手）走到地面的標記線前面（3m)轉身回到椅子處重新坐下評分標準：

3、TUGT ≥15s提示有功能減弱,7,三、認知功能障礙評估,認知功能障礙與手術預后差，如住院時間延長，圍術期死亡風險增加及術后功能下降等因素相關。,8,專家建議：,對有認知障礙或癡呆病史的患者，進行認知功能評估建議仔細收集患者術前認知狀態(tài)資料。留取基線資料。建議盡早進行認知功能評估，因為認知障礙或癡呆會導致隨后的功能狀態(tài)和（或）藥物使用評估結果不可靠。,9,四、精神狀態(tài)評估,1、焦慮、抑郁狀況的評估：術前焦慮抑郁狀態(tài)可導致術后死

4、亡率增加，住院時間延長，術后疼痛明顯及麻醉藥物使用增加。,10,專家建議：,1）、建議對患者進行焦慮狀況評估。（SAS),11,2）、建議對患者進行抑郁的篩查：（GDS）,12,2、譫妄的評估：導致病死率和并發(fā)癥發(fā)生率增高（CAM-S)急性發(fā)作或癥狀波動注意力受損思維不連貫意識水平變化,13,專家建議：,術前心理預防術后評估，查找病因優(yōu)化術后疼痛控制避免使用抗膽堿能藥物避免使用苯二氮防止戒斷反應,14,五、心臟評估,

5、心血管事件是手術后最具危險的并發(fā)癥之一。專家建議：對所有老年患者術前進行運動耐量及心血管危險性評估。若根據(jù)危險評分評估后患者的心臟并發(fā)癥發(fā)生率是3級或4級，建議術前進行無創(chuàng)試驗（如運動平板試驗，核素心肌灌注顯像，冠狀動脈CT造影等）評價心臟風險。,15,（一）非心臟手術,1、運動耐量評估：,16,2、心血管危險性評估(revised cardiac risk index,RCRI),不適用于進行大血管手術的患者,17,手術種類

6、與心血管危險程度分級,18,3、非心臟手術評估流程,19,（二）心臟手術,20,（三）圍術期心血管藥物管理,1、β受體阻滯劑的應用：專家建議：因心絞痛，冠心病二級預防，心力衰竭，有癥狀心律失?；蚋哐獕旱葟娺m應癥而正在使用β受體阻滯劑的患者，圍術期應繼續(xù)使用。冠心病患者或有明確心肌缺血證據(jù)的高危患者，如尚未使用β受體阻滯劑，在擇期血管手術前推薦根據(jù)心率和血壓滴定使用β受體阻滯劑。非心臟手術的患者啟動β受體阻滯劑治療不屬常規(guī)，按

7、個體化原則。有適應癥但尚未使用β受體阻滯劑的擇期手術患者，應在術前至少1周開始啟動β受體阻滯劑治療，從較小劑量開始，按心率和血壓滴定劑量，逐步上調(diào)至目標劑量或最大耐受劑量（圍術期的目標心率為60-80次/分，同時收縮壓＞100mmHg).不推薦患者在手術前短時間內(nèi)不經(jīng)滴定而直接啟動大劑量β受體阻滯劑。當停用β受體阻滯劑時應逐漸減量以盡可能降低撤藥風險。,21,2、他汀類藥物的應用：專家建議：準備行非心臟手術的患者若正在

8、用他汀類藥物則繼續(xù)使用。擬行血管手術的患者應該在術前開始使用他汀。擬行高風險手術的患者若根據(jù)指南指導可在術前開始他汀類藥物治療。,22,3、抗血小板藥物的應用：專家建議：術前抗血小板藥物的治療管理應該由外科醫(yī)生，麻醉醫(yī)生，心臟科醫(yī)生共同完成，權衡出血的風險和抗之家血栓形成的獲益。需要在術前停用雙聯(lián)抗血小板藥物的擇期非心臟手術應延遲至裸支架植入后30d或涂層支架植入12個月以后；球囊擴張后14天內(nèi)，不應該進行需要在術前停用

9、阿司匹林的擇期非心臟手術。,23,4、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI)類藥物的藥物的應用。專家建議：術前應該繼續(xù)應用ACEI或血管緊張素受體拮抗劑(ARB).如果術前停用了ACEI或ARB，術后在臨床允許的情況盡早恢復使用。,24,六、肺部并發(fā)癥風險評估,70歲以上接受非心臟手術患者遠期死亡率增加的預測因素。專家建議：強烈建議評估患者術后肺部并發(fā)癥的風險。必須考慮合適的術前預防策略以降低術后肺部并發(fā)癥的風險。術前明

10、確患者活動耐力和肺部疾病情況術前治療和控制COPD和哮喘等疾病至最佳狀態(tài)，有感染征象者術前應家用抗生素治療，哮喘患者在手術期應慎用β受體阻滯劑戒煙術前加強呼吸肌訓練和有效的咳嗽訓練，盡可能采用創(chuàng)傷小的麻醉和手術方式，術后控制疼痛，呼吸功能鍛煉。,25,七、卒中風險評估,專家建議：老年患者采用Essen量表進行卒中風險評估,3-6分，高度風險6分以上，極高度風險,26,八、腎功能評估,術前合并慢性腎臟病是術后發(fā)生急性腎損傷，消化

11、道出血，新發(fā)心房顫動，低心排血量的獨立危險因素，也是冠狀動脈旁路移植術圍術期發(fā)生并發(fā)癥的獨立危險因素。,27,專家建議：,建議對于老年患者進行常規(guī)腎功能評估，對于所有需手術患者推薦根據(jù)慢性腎臟病流行病學合作（CKD-EPI)公式估算腎小球濾過率（eGFR)，以評估患者的腎功能狀況及術后發(fā)生急性腎損傷的風險。,,28,2)必須考慮合適的術前預防策略（如慎用腎毒性藥物及造影劑等）,29,九、血栓和出血風險評估,專家建議：強烈建議對所有患

12、者進行圍術期血栓栓塞風險及手術出血風險評估。根據(jù)評估結果合理制定圍術期抗凝藥物管理方案。,30,31,32,3、圍術期抗凝藥物管理：,專家建議：正在接受華法林抗凝藥物治療擬行擇期外科手術的患者應在術前5d停用，術前1d再次監(jiān)測國際標準化比值（INR)，對INR升高的患者及時給予口服維生素K（1.0-2.5mg)，以避免術中給予血制品或推遲手術。對有高危血栓栓塞風險的患者術前停用華法林后需以治療劑量普通肝素或低分子肝素暫時替代進

13、行橋接抗凝治療，首選低分子肝素；中?；颊咄扑]予以治療劑量低分子肝素或普通肝素或給予預防劑量低分子肝素；低危患者僅給予預防劑量低分子肝素或不予以橋接治療。對行高出血風險手術的中危血栓栓塞風險患者不應給予橋接抗凝治療。新型抗凝藥物達比加群酯和利伐沙班的半衰期短，可在術前24h停用此兩種藥物，但腎功能損害時達比加群酯的半衰期延長，應延長達比加群酯的停藥時間?；謴涂鼓幬锏臅r間取決于手術的出血風險，一般來說，低出血風險手術后24h即

14、可恢復給予，而高出血風險手術后需48-72h恢復給予。若為椎管內(nèi)麻醉和高出血風險手術需與麻醉科和手術醫(yī)師共同協(xié)商相關藥物的使用。,33,十、營養(yǎng)狀態(tài)評估,專家建議：所有患者均應接受營養(yǎng)狀態(tài)評估。如果患者合并一下任何1中情況，證明存在嚴重營養(yǎng)不良發(fā)生風險。BMI＜18.5kg/m2合并一般情況較差血清白蛋白＜3g/ml(無肝腎功能不全證據(jù)）過去6個月內(nèi)質量下降10-15%進食下降，不能達到正常進食量的50%,34,老年營