規(guī)培乳腺炎

1、乳腺炎,,分類,哺乳期乳腺炎非哺乳期乳腺炎,急性乳腺炎 (acute mastitis),,學(xué)習(xí)目標(biāo),1、掌握急性乳腺炎的定義，病因。 2、熟悉急性乳腺炎的臨床表現(xiàn)，處理原則。 3、了解急性乳腺炎的病理生理及治療方法,乳腺的解剖示意圖,乳房的解剖,胸大肌淺面，2-6肋之間，每側(cè)乳房由15-20個(gè)腺葉，經(jīng)輸乳管開(kāi)口于乳頭,,乳房的解剖,乳腺的急性化膿性感染。是乳腺管內(nèi)和周圍結(jié)締組織炎癥。多發(fā)生在產(chǎn)后哺乳期的婦女，以初產(chǎn)婦最

2、為常見(jiàn)，好發(fā)于產(chǎn)后3-4周。有文獻(xiàn)報(bào)道急性乳腺炎初產(chǎn)婦患病占50%，初產(chǎn)婦與經(jīng)產(chǎn)婦之比為2.4：1。致病菌主要為金黃色葡萄球菌，少數(shù)為鏈球菌。,急性乳腺炎 定義：,病因,除因病人產(chǎn)后抵抗力下降外，還與下列因素有關(guān)： 1. 乳汁淤積 主要原因：（1）乳頭發(fā)育不良（過(guò)小或凹陷）：妨礙正常哺乳。（2）乳汁過(guò)多或嬰兒吸乳過(guò)少：以至不能完全排空乳汁。（3）乳管不通暢：影響乳汁排出。 乳汁淤積有利于入侵細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖。

3、,2. 細(xì)菌入侵 乳頭破損或皸裂時(shí)是細(xì)菌沿淋巴管入侵感染的主要原因。,,乳頭皸裂,病理生理,急性乳腺炎局部可出現(xiàn)炎性腫塊，一般在數(shù)天后可形成膿腫。膿腫可以分為單房或多房性。表淺膿腫可向外破潰或破入乳管自乳頭流出；深部膿腫除可緩慢向外破潰外，也可以向深部穿至乳房與胸肌間的疏松組織中，形成乳房后膿腫。感染嚴(yán)重者，可并發(fā)膿毒癥。,臨床表現(xiàn),1.局部 患側(cè)乳房脹痛，局部紅、腫、熱，并有壓痛性腫塊；常伴患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大和觸痛。

4、 2.全身 隨炎癥的發(fā)展病人可有寒戰(zhàn)、高熱和脈搏加快。,,白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高,,在乳房腫塊波動(dòng)最明顯的部位或壓痛最明顯的區(qū)域穿刺,治療原則,控制感染、排空乳汁。膿腫形成前主要以抗菌藥等治療為主；膿腫形成后，則需要及時(shí)進(jìn)行膿腫切開(kāi)引流。,1.非手術(shù)處理（1）局部處理（2）抗感染,,①患乳停止哺乳，排空乳汁,②熱敷、藥物外敷或理療，以促進(jìn)炎癥的消散,,①抗菌藥：首選青霉素類抗菌藥或根據(jù)膿液細(xì)菌培養(yǎng)

5、和藥物敏感實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用,②中藥治療：服用清熱解毒類中藥,③終止乳汁分泌：感染嚴(yán)重、膿腫引流后或并列乳瘺者應(yīng)終止乳汁分泌,2.手術(shù)處理 膿腫形成后切開(kāi)引流。,膿腫切開(kāi)引流時(shí)應(yīng)注意： （1）切口呈放射狀，以免損傷乳管，發(fā)生乳瘺；乳暈部膿腫可沿乳暈邊緣做弧形切口；乳房深部或乳房后膿腫可在乳房下緣做弓形切口；,（2）分離多房膿腫的房間隔膜以利引流；（3）為保證引流通暢，引流條應(yīng)放在膿腔最低部位，必要時(shí)另加切口做對(duì)口引流,

6、預(yù)防措施：避免乳汁淤積，防止乳頭損傷，并保持清潔。,生多吸少 定時(shí)哺乳 2h 排空1次 發(fā)育不良 提拉吸引糾正 破損皸裂 清潔 溫濕敷10-15min 口腔炎 治療口腔炎 正確哺乳 姿勢(shì) 口乳銜接,思考題,急性乳腺炎最常見(jiàn)于哪些人群？A青春期女性 B男性 C更年期女性 D初產(chǎn)婦乳

7、腺深部或后部膿腫可在乳房作什么樣切口？A十字形切口 B縱向切口 C下緣弓形切口 D放射狀切口急性乳腺炎的病因是什么？,漿細(xì)胞性乳腺炎 (plasma cell mastitis PCM),,漿細(xì)胞性乳腺炎 (plasmacellmammitis,PCM),漿細(xì)胞性乳腺炎，是一種良性病，其發(fā)生原因還不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病是由于乳腺上皮不規(guī)則增生，分泌功能失常，造成乳頭和乳暈下乳腺導(dǎo)管內(nèi)大量含脂物質(zhì)

8、的分泌物積聚，外溢，導(dǎo)致乳管擴(kuò)張，繼之乳管內(nèi)積聚物分解，引起導(dǎo)管周圍的化學(xué)性刺激和免疫性反應(yīng)，致使大量嗜酸性白細(xì)胞、漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，尤其以漿細(xì)胞最多，故稱漿細(xì)胞性乳腺炎,又叫乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥。,概 述：,漿細(xì)胞乳腺炎，是乳腺的一種慢性非細(xì)菌性炎癥。由于病理特點(diǎn)復(fù)雜多變，有多種命名，如“閉塞性乳腺炎”、“非哺乳期乳腺炎”、“慢性乳腺炎”、“乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥”、“粉刺樣乳腺炎”等。漿細(xì)胞性乳腺炎多發(fā)生在中、老年女性，高峰年齡為40～

9、60歲，大多數(shù)病人有乳頭內(nèi)陷畸形。漿乳不同于一般的哺乳期化膿性乳腺炎，很多人不認(rèn)識(shí)這種病，易誤認(rèn)為一般細(xì)菌感染，或誤診為乳腺結(jié)核，最可怕的是誤診為乳腺癌誤切乳房。,病因病理,乳房外傷、乳頭發(fā)育不良、乳腺退行性變、乳暈下乳管堵塞及內(nèi)分泌功能紊亂有關(guān)。多數(shù)學(xué)者支持乳頭發(fā)育不良、乳暈下乳管堵塞、乳腺退行性變?yōu)橹饕∫颍合袢轭^內(nèi)翻、乳頭分裂、乳管畸形等，內(nèi)翻的乳頭成為藏污納垢的地方，常有粉刺樣?xùn)|西，有時(shí)還會(huì)有異味。乳頭畸形也必然造成導(dǎo)管的扭

10、曲、變形。導(dǎo)管就很容易堵塞，導(dǎo)管內(nèi)容物為脂性物質(zhì)，浸蝕管壁造成外溢，引起化學(xué)性炎癥，大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞反應(yīng)，形成小的炎性包塊。,,也有學(xué)者從乳頭溢液、膿腫穿刺或乳頭瘺管中分離培養(yǎng)出厭氧菌，故認(rèn)為該病是厭氧菌在乳管內(nèi)滋生引起的化膿性炎癥。該病反復(fù)發(fā)作，破潰后多形成瘺管，可以繼發(fā)細(xì)菌感染，長(zhǎng)久不愈。所以說(shuō)是一種特殊的乳腺炎癥，臨床上比較少見(jiàn)，約占同期乳腺疾病的1.41%-5.36%。,,該病病灶多在乳暈附近，局部紅腫，疼痛。一般不發(fā)燒。

11、過(guò)幾天可以自行消退，當(dāng)勞累、感冒等抵抗力低下時(shí)再次發(fā)作，但一次比一次重，腫塊逐漸變大，紅腫，一般醫(yī)生認(rèn)為是小膿腫，或用抗菌素打針、輸液，最后切開(kāi)引流，這樣就形成了瘺管，難以愈合。有時(shí)紅腫自行破潰，同樣長(zhǎng)久不愈。 　　發(fā)生于中老年婦女的漿乳，是導(dǎo)管擴(kuò)張，導(dǎo)管壁退行性改變所致。 　　病灶還可多處發(fā)生，形成多個(gè)瘺管，甚至彼此相通，乳房千瘡百孔。很像乳腺結(jié)核。 　　腫塊如果離乳頭較遠(yuǎn)，與皮膚發(fā)生粘連，就很像乳癌。,臨床表現(xiàn),漿細(xì)胞性乳腺炎

12、發(fā)病突然，發(fā)展快。病人感乳房局部疼痛不適，并可觸及腫塊。腫塊位于乳暈下或向某一象限伸展。腫塊質(zhì)硬、韌。表面呈結(jié)節(jié)樣，界欠清，與胸壁無(wú)粘連。有的乳房皮膚、乳頭常有水腫，呈桔皮樣，一般無(wú)發(fā)熱等全身癥狀。乳頭常有粉渣樣物泌出，有臭味。少數(shù)病人伴乳頭溢液，為血性或水樣，還可伴患側(cè)腋下淋巴結(jié)腫大。晚期腫塊發(fā)生軟化，形成膿腫。膿腫破潰后流出混有粉渣樣膿汁，并造成乳暈部瘺管，以致創(chuàng)口反復(fù)發(fā)作、漸成瘢痕，使乳頭內(nèi)陷成凹形。 漿細(xì)胞性乳腺炎的臨床表現(xiàn)多

13、種多樣，有的病人表現(xiàn)為長(zhǎng)期乳頭溢液，或僅乳頭內(nèi)陷，或局部腫塊持續(xù)不消長(zhǎng)達(dá)數(shù)年。,臨床特點(diǎn),1、與妊娠哺乳無(wú)關(guān)，即不是在哺乳期發(fā)病。 2、多數(shù)病人伴有乳頭的各種畸形或?qū)Ч軘U(kuò)張。 3、中老年婦女多，年輕婦女也不少 4、反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)久不愈的乳暈旁瘺管或慢性炎性腫塊。 5、乳房外觀易毀形，臨床容易誤診治。,,分型,一、瘺管型： 即慢性復(fù)發(fā)性乳暈旁膿腫或瘺管。多見(jiàn)于未婚少女或年輕婦女，90％伴有乳頭發(fā)育畸形。因?yàn)槿轭^發(fā)育

14、不良，乳頭內(nèi)翻必然造成導(dǎo)管扭曲變形，內(nèi)容物排出不暢。乳頭內(nèi)翻（凹陷）使自然脫落的表皮細(xì)胞積聚、潮濕而糜爛，引發(fā)輸乳管出口的堵塞，大導(dǎo)管內(nèi)脂肪類物質(zhì)積聚、變性，刺激導(dǎo)管壁引發(fā)導(dǎo)管周圍的炎性反應(yīng)。因?yàn)轭愔晕镔|(zhì)是自體產(chǎn)生的，誘發(fā)的炎癥屬于變態(tài)反應(yīng)。,二、腫塊型： 即慢性炎癥包塊，可有多處破潰。多見(jiàn)于中老年婦女，多伴有乳頭內(nèi)翻或分裂，但也有乳頭正常者。發(fā)病可能與導(dǎo)管擴(kuò)張、退行性變有關(guān)。腫塊距乳頭較遠(yuǎn)，與皮膚粘連，很像乳癌。腫塊

15、呈慢性炎性改變，質(zhì)地韌，邊界不清，輕微壓痛，可以突然增大，或有時(shí)大，有時(shí)小。紅腫破潰，形成多處復(fù)雜的瘺管或竇道，破潰口總與乳頭后的病灶相連，所以局部切開(kāi)清瘡不可能愈合。,分 期,本病根據(jù)臨床癥狀分為三期：(1)急性期 乳房腫塊伴有疼痛、腫脹及皮膚發(fā)紅等類似急性乳腺炎的表現(xiàn)，但一般無(wú)發(fā)熱及中性粒細(xì)胞升高。(2)亞急性期 乳房紅腫消退，局部遺留下硬結(jié)或腫塊。(3)慢性期 乳房腫塊可縮小，皮膚紅腫和疼痛消失，腫塊與乳腺局部的皮膚黏

16、連，有的可呈橘皮樣改變，也可表現(xiàn)為乳頭回縮，此期與乳腺癌不易鑒別。,急 性 期,亞 急 性 期,慢 性 期,診 斷,(1)本病發(fā)病年齡跨度大，較多見(jiàn)于40-60歲的已婚、經(jīng)產(chǎn)、非哺乳期婦女。(2)多以乳房腫塊為首發(fā)癥狀而就診，且腫塊多位于乳暈區(qū)。(3)病程長(zhǎng)短不一，短者數(shù)日，長(zhǎng)者數(shù)年。(4)大多數(shù)伴有乳頭發(fā)育不良及哺乳不暢史。,輔助檢查,血常規(guī)檢查：無(wú)明顯發(fā)熱及中性粒細(xì)胞升高; B超檢查：表現(xiàn)為實(shí)性或囊實(shí)混合性占位，邊界不

17、清;乳房腫塊穿刺活檢。乳頭溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢查。乳腺鉬靶檢查。乳腺M(fèi)RI檢查。,鑒別診斷,漿細(xì)胞性乳腺炎易與哪些病易混淆。 漿細(xì)胞性乳腺炎是一種非哺乳期乳腺炎, 易誤診為一般乳腺炎,從而反復(fù)切開(kāi)引流,傷口經(jīng)久不愈,疾病發(fā)作反復(fù),最后形成竇道,給病人帶來(lái)極大的痛苦。漿細(xì)胞性乳腺炎與非哺乳期化膿性乳腺炎、乳房結(jié)核，尤其是乳房結(jié)核破潰形成瘺管時(shí)，易與漿細(xì)胞性乳腺炎相混淆。有乳頭內(nèi)陷合并腫塊時(shí)，極易與乳癌相混淆，故有時(shí)常需要局部活體組

18、織檢查來(lái)鑒別。,治療方法,1、急性期消炎（一期），因?yàn)椴皇羌?xì)菌引起的，所以不必用抗菌素，中藥清熱解毒，消腫散結(jié)。但不宜苦寒過(guò)重，越用涼藥，腫塊越不消。 2、慢性期用溫?zé)崴帯?yáng)和湯加減， 3、選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī)最重要 ；發(fā)作間期，即傷口愈合期（三期）是最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，可有些人認(rèn)為病好了還做什么手術(shù)？等到再次紅腫、破潰，如此耽誤了很長(zhǎng)時(shí)間。如果傷口不能愈合，待急性炎癥消退，傷口最淺表（二期）時(shí)手術(shù)，這時(shí)手術(shù)后就有感染的可能。 4、手術(shù)成

19、功的關(guān)鍵是翻轉(zhuǎn)乳暈，徹底清除病灶，清潔所有創(chuàng)面。,手術(shù)技術(shù),5、手術(shù)的技術(shù)關(guān)鍵是保持外形的完美，必需做乳頭內(nèi)翻的整形術(shù)， 　治療要根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)而定，但治療的要點(diǎn)是手術(shù)切除有病的乳腺導(dǎo)管，以求達(dá)到徹底根治的目的。局限腫塊時(shí)可將腫塊切除，有膿腫形成時(shí)則作切開(kāi)排膿，有瘺管者切除瘺管。有些病程過(guò)長(zhǎng)的多數(shù)慢性瘺管或乳房嚴(yán)重畸形者，可以考慮作單位乳房切除。,手術(shù)治療原則,治療原則現(xiàn)尚有分歧，多數(shù)學(xué)者主張：慢性期行乳腺區(qū)段切除術(shù)；急性期有明顯

20、紅、腫、疼痛者，經(jīng)靜脈抗炎治療及局部硫酸鎂濕熱敷或中藥外敷治療后（待轉(zhuǎn)為亞急性期或慢性期）行病灶徹底切除; 合并膿腫者先行膿腫切開(kāi)引流術(shù)，術(shù)后換藥待傷口一期瘢痕愈合，周圍炎癥消退后再行乳腺區(qū)段切除術(shù)；病變范圍廣，且年齡>45歲，行單側(cè)乳房切除術(shù)。術(shù)后均常規(guī)行病理檢查。,手 術(shù) 改 良,河南安鋼總院（鄭偉秀）在漿乳亞急性期時(shí)經(jīng)乳頭孔插入硬膜外麻醉導(dǎo)管注入泛影葡胺造影，確定導(dǎo)管擴(kuò)張部位并定位，再注入亞甲藍(lán)少許，染色后切除藍(lán)染的擴(kuò)張導(dǎo)管

21、。乳管鏡沖洗治療急性亞急性期漿乳。通過(guò)乳管鏡的沖洗將乳管內(nèi)積聚的分泌物清除，再經(jīng)乳管鏡注入甲硝唑局部抗炎治療。,漿細(xì)胞性乳腺炎飲食禁食：辛辣刺激的食物，如辣椒、胡椒、油條、油炸辣蠶豆等。禁食油膩生冷的食物，如豬肥肉、凍西瓜、凍汽水等。嚴(yán)禁：喝烈酒、濃茶、濃咖啡及吃咖喱牛肉、狗肉等。飲食以清淡、易消化的食物為主，如豬瘦肉、兔肉、豆腐、豆制品等。多食：新鮮蔬菜，如青菜、黃瓜、絲瓜、苦瓜、冬瓜等。多食新鮮水果，如蘋果、雪梨、香蕉、西瓜