肉芽腫型乳腺炎的精準(zhǔn)治療

1、肉芽腫性乳腺炎的精準(zhǔn)診斷和分類治療,鶴壁市人民醫(yī)院甲狀腺乳腺外科2018.11.15,肉芽腫性乳腺炎的概念,01,GM的分類治療,02,病人隨訪、飲食控制與調(diào)理,03,肉芽腫性乳腺炎概念,01,肉芽腫性乳腺炎名稱,,,肉芽腫性乳腺炎,,概念,肉芽腫性乳腺炎不常見，但文獻(xiàn)報(bào)告增加。是以育齡經(jīng)產(chǎn)婦突發(fā)乳腺腫塊，膿腫形成，繼發(fā)竇道和潰瘍等為臨床特征的一類非哺乳期乳腺難治性炎癥，常反復(fù)發(fā)作或經(jīng)久不愈。棒狀桿菌感染可使病程變得復(fù)雜。經(jīng)皮

2、活檢是主要的確診方法，病理特征以小葉為中心，上皮樣組織細(xì)胞和多核巨細(xì)胞浸潤(rùn)、非干酪樣肉芽腫伴微腫瘤，需排除性診斷。根據(jù)不同臨床表現(xiàn)、細(xì)菌學(xué)檢查、免疫檢查和病理檢查進(jìn)行精準(zhǔn)診斷和分類治療。,肉芽腫性乳腺炎（GM）與導(dǎo)管周圍乳腺炎（PDM）的區(qū)別,年齡：平均年齡28—36歲的育齡經(jīng)產(chǎn)婦未生育婦女一般不發(fā)病，除非服抗精神病藥物或其他導(dǎo)致高泌乳素血癥者。臨床特征：腫塊、反復(fù)多發(fā)皮下膿腫、潰瘍或竇道。治療：激素/MXT、三聯(lián)藥物、手術(shù)

3、。,年齡：各階段，未生育婦女也可發(fā)病。臨床特征：腫塊、反復(fù)乳暈?zāi)撃[、竇道或瘺管。治療：抗生素/三聯(lián)藥物、引流/手術(shù)。,,一、GM的精準(zhǔn)診斷,病理診斷,病原微生物檢查,泌乳素和免疫功能檢測(cè),,,泌乳素,免疫功能五項(xiàng)和抗核抗譜,,精準(zhǔn)病理,GM早期病理表現(xiàn)：以終末導(dǎo)管小葉結(jié)構(gòu)炎癥反應(yīng)，小葉萎縮，末梢導(dǎo)管有分泌物，周圍間質(zhì)淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主，可見少許中性粒細(xì)胞和組織細(xì)胞。,GM中期病理表現(xiàn)：病灶區(qū)域逐漸擴(kuò)大，小葉導(dǎo)管結(jié)構(gòu)

4、不清，病灶中央出現(xiàn)上皮樣組織細(xì)胞增生，見多核細(xì)胞肉芽腫，中央可見微膿腫形成。,GM晚期病理表現(xiàn)：壞死區(qū)域逐漸擴(kuò)大，小葉結(jié)構(gòu)融合，膿腫更明顯，膿腔形成累及脂肪與皮膚。,特殊染色：抗酸染色（Z-N染色)和過碘酸-希夫染色（PAS染色)鑒定分支桿菌和真菌。據(jù)有報(bào)告GM的Z-N染色陽(yáng)性約22.6%，PAS染色陽(yáng)性則極少。革蘭氏染色相同脂質(zhì)區(qū)見革蘭氏陽(yáng)性桿菌，辨別為棒狀桿菌。,,GM病理分類報(bào)告,1類是肉芽腫性小葉乳腺炎,2類肉芽腫性乳腺炎伴乳管

5、擴(kuò)張,3類急性乳管擴(kuò)張伴化膿性肉芽腫主要是導(dǎo)管周圍炎癥比小葉周圍炎癥明顯,4類待分類的肉芽腫性炎癥,5類待分類炎癥,病理報(bào)告不診斷肉芽腫性乳腺炎，不能輕易用激素治療！類別不同的肉芽腫性乳腺炎激素治療效果不同！,,病原微生物的檢測(cè),細(xì)菌培養(yǎng)重點(diǎn)關(guān)注棒狀桿菌,需復(fù)雜營(yíng)養(yǎng)生長(zhǎng)且要延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間,親脂性,多次提取膿液培養(yǎng)提高陽(yáng)性率,文獻(xiàn)報(bào)告GM患者膿液培養(yǎng)棒狀桿菌陽(yáng)性約37%，哺乳期乳腺炎中金黃色葡萄球菌占優(yōu)勢(shì)。克羅彭施特棒狀桿菌占58.

6、8—62.5%。多種棒狀桿菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類多種耐藥（青霉素類和頭孢類）可選擇喹諾酮和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（阿奇霉素）、多西環(huán)素。最有效且不耐藥的抗生素仍然是利福平、利奈唑胺和萬(wàn)古霉素。,文獻(xiàn)回顧,,,GM伴棒狀桿菌感染的臨床特征,,28歲,36歲,GM病變常位于單側(cè)，以乳腺外周部位為多，發(fā)病初期腫塊位于乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，無(wú)痛或輕微痛，表面皮膚不紅或微紅，腫塊質(zhì)硬，邊界不清，可與皮膚或周圍組織粘連，伴同側(cè)腋淋巴結(jié)腫大，但很少有惡寒、發(fā)熱等全身

7、癥狀.GM伴棒狀桿菌感染出現(xiàn)發(fā)熱或/和中性粒細(xì)胞增高及雙乳發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高；少數(shù)病例可能伴雙下肢結(jié)節(jié)性紅斑，提示4型超敏反應(yīng)；GM常在短期內(nèi)病灶迅速增大，治療不當(dāng)常反復(fù)發(fā)作，膿腫或潰瘍或皮下膿腫竇道形成（伴棒狀桿菌感染發(fā)生率71% vs 32%）是后期的常見并發(fā)癥。,,血液檢驗(yàn)和影像檢查,高泌乳素血癥是GM的一個(gè)誘發(fā)因素，造成難治的原因之一。,判斷患者的免疫狀態(tài)，評(píng)估指標(biāo)有血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、抗核抗體譜以及IgA，IgG，IgM，補(bǔ)體

8、C3和補(bǔ)體C4。（伴有自身免疫性疾病如紅斑狼瘡，結(jié)節(jié)性紅斑等）同時(shí)要注意監(jiān)測(cè)肝腎功能，以及激素、抗生素和免疫抑制劑的應(yīng)用都會(huì)影響肝腎功能。,影像檢查常規(guī)超聲檢查評(píng)估病灶和鑒別診斷，不主張做MG,必要時(shí)可做MRI評(píng)估。,,我院285例四型GM患者的棒狀桿菌和高泌素血癥比較,GM的分類治療,02,GM的分類治療,,GM的初始治療,1、非哺乳期乳腺炎癥,無(wú)條件活檢時(shí),初始治療可按炎癥處理原則,經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用左氧氟沙星0.4/次/日，加阿奇霉素0

9、.5/次/日,時(shí)間3-7天。無(wú)效則進(jìn)一步檢查活檢,排除炎性乳腺癌,診斷GM。2、膿腫處理原則:在藥物治療下優(yōu)先采用穿刺抽膿(NA),用傳統(tǒng)的切口引流則一定要取病理活檢,切口引流容易毀損乳房。若無(wú)藥物治療則切開引流可緩解病情,但不藥物治也可能加重。,1例患者單純應(yīng)用氧氟沙星+阿奇霉素1月后行手術(shù)治療治愈 急性炎癥消退后,腫塊仍存在時(shí)(CNB),按照腫塊型GM治療原則直接手術(shù)或激素治 療后手術(shù)。,,腫塊型GM的治療,藥物治療(治標(biāo)

10、)的目的是為手術(shù)創(chuàng)造條件(治本)激素治療下手術(shù)治療是腫塊型的首選方案,復(fù)發(fā)率2.3%。,激素治療6周療法(自身免疫性疾病激素治療標(biāo)準(zhǔn)療法):1、首選甲潑尼龍,起始劑量(經(jīng)驗(yàn)劑量)20mg/d起(可按0.5mg/(kg·d)給藥,強(qiáng)地松60mg/日,BID),每天早晨8點(diǎn)飯后口服,半小時(shí)后服法莫替丁等抑制胃酸藥物,晚上服維D鈣防骨痛。 2、用藥2周后病灶緩解可減量(減10%)到16mg/d治療二周,達(dá)到癥狀緩解、病灶縮小

11、后病灶2—3CM或不影外觀時(shí)則可手術(shù)切除病灶(1月以上)。3、術(shù)后激素每周減一次至4mg/d后維持1-3個(gè)月,快速減量將早期病情進(jìn)展,不手術(shù)則持續(xù)激素。4、檢測(cè)PRL高,降泌乳素治療(17%,溴隱停25-5mg/d晚上服。5、藥物相關(guān)不良反應(yīng)如柯興綜合征和多毛癥(7%)、高血壓和糖耐量,有病毒性肝炎者用激素要慎重,并加上抗病毒藥物治療。,,膿腫型GM的治療,治療原則:激素治療,膿液排出,手術(shù),抗生素治療,降泌乳素治療,激素治療，

12、已切開膿腫換藥，病灶縮小后手術(shù)；激素治療,膿腫(臨床)抽膿/置管引流,病灶縮小激素治療,膿腫處理,抗生素/降泌乳素,手術(shù)穿刺抽膿及類固醇激素治療8周后,腫塊縮小穩(wěn)定,即行手術(shù)治療；復(fù)發(fā)率12.8%，多在術(shù)后至1至3月復(fù)發(fā)。避免大切口切開造成乳房外形毀損。,,,手術(shù)時(shí)機(jī)：經(jīng)激素治療后,病變縮小至2cm左右時(shí);或依據(jù)乳房大小病灶縮小達(dá)到手術(shù)后不影響美觀即可手術(shù)。不主張全乳切除：GM病變范圍廣泛(全乳或23)、皮損面積大也不宜全乳切除

13、。切除范圍：盡量切除肉眼可見的肉芽、壞死、炎癥組織及擴(kuò)張導(dǎo)保留脂肪組織和正常腺體，防止嚴(yán)重變形,糾正基礎(chǔ)病變(乳頭內(nèi)陷),可腺體轉(zhuǎn)移充填缺損。病灶定位：若病灶不能捫及(影像病灶，要做超聲檢查或MRI定位病灶后手術(shù)。超聲引導(dǎo)VAB正研究中。手術(shù)切除病灶的相對(duì)禁忌癥：GM伴息性感染癥狀或處于疾病進(jìn)展期患者(膿腫引流除外),腫塊型和膿腫型GM的手術(shù)時(shí)機(jī)與注意事項(xiàng),,竇道型GM的治療,高泌乳素血癥，溴隱亭治療也是重要的治療,三聯(lián)抗分枝桿菌

14、藥物治療PDM和GM竇道型都有效管周圍乳腺炎與肉芽腫性乳腺炎的,PDM/GM適應(yīng)證1、反復(fù)膿腫或長(zhǎng)期竇道；2、棒狀桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性/通細(xì)菌培養(yǎng)陰性；3、常規(guī)抗生素治療1—2周；,,個(gè)體化處理原則：激素、排膿、抗生素、降泌乳素、免疫抑制劑、中藥、等待當(dāng)GM病變又廣泛、多以皮下膿腫或或形成寞道為主要表現(xiàn)、且又不宜手術(shù)時(shí)，或不宜 激素、免疫抑制劑治者，,或伴棒狀桿菌者,可用抗分支桿菌三聯(lián)藥物治療9-12月治愈可避 免全乳切除。 激素

15、依賴者, Akbulut等報(bào)告激素加用MTX治療占2.2%,效果滿意率為83.3%,但病例數(shù)太少。 文獻(xiàn)推薦劑量[24]:多在激素維持時(shí)加MTX7.5-15mg/周,癥狀緩解后逐漸減量為起始劑量維持治療,療程可持續(xù)1年,減少激素副作用。更長(zhǎng)療程的療效和安全性、國(guó)人的劑量和療程目前尚無(wú)共識(shí),視 病人具體情況而定。目前不推薦。對(duì)于高泌乳素血癥者,要同時(shí)予溴隱亭口服治療。服用利培酮等抗精神病藥物引起的GM,首先將引起泌乳素增高

16、的藥物調(diào)整為氯氮平后病情即可明顯緩解或治愈。手術(shù)治療,無(wú)固定術(shù)式,主要原則排膿和清除肉芽病灶,糾正基礎(chǔ)性病變,縮短用藥時(shí)間。,復(fù)雜型GM的治療,病人隨訪、飲食控制與調(diào)理,03,,病人隨訪、飲食控制與調(diào)理,除了分類治療以外,仍需要對(duì)病人進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪管理,以監(jiān)測(cè)GM術(shù)后復(fù)發(fā),便于早期處理。因GM的一個(gè)誘因是化學(xué)刺激溢乳,而且隨訪也見不少因飲食刺激而復(fù)發(fā)者,故為預(yù)防再發(fā)或復(fù)發(fā),應(yīng)同時(shí)進(jìn)行飲食控制與調(diào)理。包括對(duì)其進(jìn)行飲食指導(dǎo),要盡量避免刺

17、激飲食(如煎炸、麻和海鮮類飲食)和催乳食晶(如筍、豬蹄和魚湯等)攝入,并持續(xù)1~2年。宜“粗茶淡飯”,某些水果如榴蓮、荔枝也要盡量避免。術(shù)后定期隨訪,尤其是術(shù)后第1年內(nèi),但電有幾年后才復(fù)發(fā)者。,,小 結(jié),3.分類治療腫塊型激素后序貫手術(shù)為一線治療方案。膿腫型激素+抽膿/排膿后手術(shù),CK時(shí)加三聯(lián)藥物。竇道型三聯(lián)藥物治療為主。復(fù)雜型采用個(gè)體化藥物手術(shù)綜合治療,應(yīng)避免全乳切除手術(shù)。,1.確定治療前要獲得精準(zhǔn)病理診斷: GMOR

18、PDM,排除乳腺癌,鑒別PDM;PRL水平;棒狀桿菌。 2.GM的初始治療:少用頭孢類,可用左氧或加阿奇,最后依臨床表現(xiàn)、病理、細(xì)菌培養(yǎng)和經(jīng)驗(yàn)用藥。膿腫采用抽膿或置管,少用切開引流(無(wú)藥物控制時(shí))。,4.控制飲食也是重要措施。注意藥物副反應(yīng)的監(jiān)測(cè)。復(fù)發(fā)多 數(shù)藥物治療可緩解。5.中醫(yī)治療也是方法之一。自愈可望而不可及,時(shí)間1-2年。,精準(zhǔn)診斷與初始治療,分類治療,注意及其他,2018,感 謝 聆 聽！,,,此部分內(nèi)容作為文字排版占位顯