腦卒中流行病學(xué)研究方法

1、腦卒中流行病學(xué)研究方法介紹,,流行病學(xué)方法分類,現(xiàn)況研究　　　　　 描述流行病學(xué)　 生態(tài)學(xué)研究（相關(guān)研究） 篩檢　　　　　　　　　 歷史資料回顧（常規(guī)資料的分析） 隨訪研究（縱向研究）

2、 分析流行病學(xué)　 　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　臨床隨機(jī)化對照試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)性研究　實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)　 　現(xiàn)場試驗(yàn)　　　　　　　　　　　　　 　社區(qū)干預(yù)試驗(yàn) 理論性研究　理論流行病學(xué) 數(shù)學(xué)模型,,觀察性研究,,,,病例對照研究隊(duì)列研究,分析性研究,描述性研究,病因推斷,提出病因線索形成病因假設(shè),推斷暴露和疾病之間的因果關(guān)系,,,,驗(yàn)證病因假設(shè),病例對

3、照研究,隊(duì)列研究,流行病學(xué)實(shí)驗(yàn),流行病學(xué)研究過程,現(xiàn)況研究,根據(jù)事先設(shè)計(jì)的要求，在某一人群中應(yīng)用普查或抽樣調(diào)查的方法收集特定時間內(nèi)有關(guān)變量與疾病的關(guān)系，以描述該人群中目前疾病的分布及某因素與疾病的關(guān)系。 橫斷面研究 現(xiàn)患研究,掌握目標(biāo)群體中疾病或健康狀況的分布 提供疾病病因研究的線索 確定高危人群 評價(jià)疾病監(jiān)測、預(yù)防接種等防治措施效果,二、研究目的與應(yīng)用范圍,4、橫斷面研究的種類和方法普查抽樣調(diào)查

4、 單純隨機(jī)抽樣 系統(tǒng)抽樣 分層抽樣 整群抽樣 多階段抽樣,實(shí)例,1.缺血性腦卒中患者二級預(yù)防中抗血栓藥物使用的現(xiàn)況調(diào)查（降脂藥物） 農(nóng)村和城市對比2.對特定人群某項(xiàng)知識的認(rèn)識水平的調(diào)查研究（問卷答題進(jìn)行評價(jià)）對社區(qū)老年人群宣教成果的評價(jià) 宣教前做一份問卷 宣教后做一份問卷 對比分析,,3.上海某社區(qū)新發(fā)腦卒中后吞咽障礙患者現(xiàn)況調(diào)查，失語患者現(xiàn)況調(diào)查

5、 4.住院腦卒中患者抑郁障礙現(xiàn)況調(diào)查,9,以現(xiàn)在確診的患有某特定疾病的病人作為病例，以不患有該病但具有可比性的個體作為對照，通過詢問、實(shí)驗(yàn)室檢查或復(fù)查病史，搜集各種可能的危險(xiǎn)因素的暴露史，測量并比較病例組與對照組中各因素的暴露比例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，若兩組差別有意義，則可認(rèn)為暴露因素與疾病之間存在著統(tǒng)計(jì)學(xué)上的關(guān)聯(lián)。在評估了各種偏倚對研究結(jié)果的影響后，再借助病因推斷技術(shù)，推斷出某個或某些暴露因素是疾病的危險(xiǎn)因素，從而達(dá)到探索和檢驗(yàn)病因假說的目

6、的。,10,目標(biāo)人群,11,病例對照研究的特點(diǎn)屬于觀察法設(shè)立對照組由“果”及“因”: 疾病?暴露探索、檢驗(yàn)病因假說,12,一、提出病因假設(shè),暴露 ？,疾病 ？,13,二、選擇適宜的研究類型/設(shè)計(jì),病例的選擇對照的選擇,診斷疾病的標(biāo)準(zhǔn)具體、明確盡量采用國際通用或國內(nèi)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)自訂標(biāo)準(zhǔn)：寬嚴(yán)適度（假陽性、假陰性）,可對病例的某些特征進(jìn)行限定：年齡、性別、民族等,14,病例的選擇對照的選擇,新發(fā)病例: 提供的信息較為可靠

7、現(xiàn)患病例: 摻入疾病遷延及存活因素在內(nèi)疾病患者存活時間長，有機(jī)會入選研究死亡病例: 信息準(zhǔn)確性較差,來自社區(qū): 代表性較強(qiáng)，但不易得到來自醫(yī)療機(jī)構(gòu): 易獲得，難以定義源人群，易發(fā)生選擇偏倚,二、選擇適宜的研究類型/設(shè)計(jì),15,病例的選擇對照的選擇是否匹配對照的來源,病例與對照不匹配病例與對照匹配頻數(shù)匹配個體匹配,二、選擇適宜的研究類型/設(shè)計(jì),16,病例的選擇對照的選擇,更復(fù)雜、更困難！選擇是否恰當(dāng)是病例對照研究

8、成敗的關(guān)鍵之一！,對照的選擇,17,病例和對照常用的選擇方法,18,病例對照研究資料整理表,,腦卒中危險(xiǎn)因素的病例對照研究（新發(fā)病例危險(xiǎn)因素計(jì)算OR值）前循環(huán)與后循環(huán)卒中的對照研究血同型半胱氨酸與缺血性腦卒中關(guān)系的病例對照研究,,睡眠質(zhì)量與青年缺血性卒中的病例對照研究抑郁焦慮情緒與腦卒中的病例對照研究,,隊(duì)列研究是將一個范圍明確的人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分為不同的亞組，追蹤其各自的結(jié)局，比較不同亞組之間結(jié)局的差異，從

9、而判定暴露因子與結(jié)局之間有無因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。 隊(duì)列研究（cohort study），又稱為前瞻性研究（prospective study）、發(fā)生率研究（incidence study）、隨訪研究（follow-up study）及縱向研究（longitudinal study）等，目前常用的名稱是隊(duì)列研究。,隊(duì)列研究,(Cohord Study),,隊(duì)列研究是將一個范圍明確的人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程

10、度分為不同的亞組，追蹤其各自的結(jié)局，比較不同亞組之間結(jié)局的差異，從而判定暴露因子與結(jié)局之間有無因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性研究方法。,隊(duì)列研究,(Corhod Study),通過比較或測量各組的發(fā)病率或死亡率，確定暴露因素與疾病的關(guān)系。,注意區(qū)分病例對照研究：搜集各種可能的危險(xiǎn)因素的暴露史，測量并比較病例組與對照組中各因素的暴露比例。,23,隊(duì)列的分類,按特定條件分:出生隊(duì)列（birth cohort)一般隊(duì)列按進(jìn)出隊(duì)列的時間不

11、同:固定隊(duì)列(fixed cohort)動態(tài)人群(dynamic population),24,隊(duì)列研究的結(jié)構(gòu)模式,特定人群范圍內(nèi)的研究對象,隊(duì)列研究的類型,前瞻性隊(duì)列研究（prospective）歷史性隊(duì)列研究（historical）雙向性隊(duì)列研究（ambispective）,26,選擇前瞻性隊(duì)列研究應(yīng)考慮的因素,應(yīng)有明確的檢驗(yàn)假設(shè)，檢驗(yàn)的因素必須找準(zhǔn)。所研究疾病的發(fā)病率或死亡率較高，如不低于5‰.應(yīng)明確規(guī)定暴露因素，并且

12、應(yīng)有把握獲得觀察人群的暴露資料。應(yīng)明確規(guī)定結(jié)局變量，并且有確定結(jié)局的可靠手段。應(yīng)有把握獲得足夠的觀察人群，明確暴露與非暴露組。大部分觀察人群應(yīng)能長期隨訪下去，并取得完整的可靠資料。,,27,三種流行病學(xué)方法的比較,28,隊(duì)列研究中研究因素的確定是至關(guān)重要的。選擇、規(guī)定。測量暴露水平暴露時間暴露方式（直接或間接、間歇或連續(xù)、一次或長期等）同時要收集其它暴露因素資料及背景資料。,隊(duì)列研究的設(shè)計(jì),一、確定研究因素,29,結(jié)局

13、變量（outcome variable）也叫結(jié)果變量，簡稱為結(jié)局。是指隨訪觀察中將出現(xiàn)的預(yù)期結(jié)果事件，也即研究者希望追蹤觀察的事件。結(jié)局就是隊(duì)列研究觀察的自然終點(diǎn)，它與觀察期的終止不是一個概念。,二、確定研究結(jié)局,隊(duì)列研究的設(shè)計(jì),30,研究現(xiàn)場：足夠數(shù)量的符合條件的研究對象。還要求當(dāng)?shù)氐念I(lǐng)導(dǎo)重視，群眾理解和支持。當(dāng)?shù)氐奈幕逃捷^高，醫(yī)療衛(wèi)生條件較好，交通較便利。,隊(duì)列研究的設(shè)計(jì),三、確定研究現(xiàn)場與人群,31,職業(yè)人群 某些特

14、殊暴露因子，職業(yè)人群是最好的暴露人群。特殊暴露人群 某些罕見的特殊暴露，如選擇原子彈爆炸的受害者。一般人群 即某行政區(qū)域或地理區(qū)域范圍內(nèi)的全體人群。有組織的人群團(tuán)體 一般人群的特殊形式，如醫(yī)學(xué)會會員，工會會員，機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體、學(xué)?；虿筷?duì)成員等。,隊(duì)列研究的設(shè)計(jì),研究人群的選擇,暴露人群非暴露人群,32,內(nèi)對照 即先選擇一組研究人群，將其中暴露于所研究因素的對象作為暴露組，其余非暴露者即為非暴露組。特設(shè)對照 也稱外對

15、照。當(dāng)暴露人群選擇的是職業(yè)人群或特殊暴露人群時，常需在該人群之外去尋找對照組，故名外對照?？?cè)丝趯φ?利用整個地區(qū)的現(xiàn)成發(fā)病或死亡的統(tǒng)計(jì)資料，即以全人口率為對照。如利用全國的或某省（區(qū)）、市、縣的統(tǒng)計(jì)資料作比較。多重對照 或叫多種對照，即用上述兩種或兩種以上的型式選擇的人群同時作對照。,隊(duì)列研究的設(shè)計(jì),研究人群的選擇,暴露人群非暴露人群,內(nèi)對照：選取對照比較省事，并可以無誤地從總體上了解研究對象的發(fā)病率情況。暴露變量定量變量時

16、，可將暴露定量地分成若干檔次，而以最低檔次暴露的人群定為對照組。,除未暴露于所研究的因素外，其它各種因素的影響或人群特征應(yīng)與暴露組盡可能相同。,,33,計(jì)算樣本量時需考慮的幾個問題抽樣方法 抽取樣本的方法與現(xiàn)況研究相同。而選擇不同的抽樣方法，將有不同的樣本含量的估計(jì)。暴露組與非暴露組的比例 一般說來，非暴露組的樣本含量不宜少于暴露組的樣本含量。通常采取等量的做法。如果某一組太少，將會要求總樣本增大。失訪 需要預(yù)先估計(jì)一下失

17、訪率，適當(dāng)擴(kuò)大樣本量，防止在研究的最后階段因數(shù)量不足而影響結(jié)果的分析。,隊(duì)列研究的樣本含量,隊(duì)列研究的設(shè)計(jì),,34,影響隊(duì)列大小的幾個因素一般人群（對照人群）中所研究疾病的發(fā)病率p0 因樣本量與p0q0（q0=1-p0）成正比，p0越接近0.5，p0q0值越大，此時樣本量也越大。暴露組與對照組人群發(fā)病率之差 兩組人群發(fā)病率之差值越大，所需樣本量越小。如果暴露組人群發(fā)病率不能獲得，可設(shè)法取得其相對危險(xiǎn)度（RR）的值，由式p1=R

18、R·p0可求得p1。要求的顯著性水平 即檢驗(yàn)假設(shè)時的第Ⅰ類錯誤。 α值越小所需樣本量越大。通常取α=0.05或0.01，取0.01時所需樣本量較0.05為大。效力 效力（power）又稱把握度（1-β），β為檢驗(yàn)假設(shè)時出現(xiàn)第Ⅱ類錯誤的概率，而1-β為檢驗(yàn)假設(shè)時能夠避免假陰性的能力。若要求效力（1-β）越大，即β值越小，則所需樣本量越大。通常取β為0.10，有時用0.20。,隊(duì)列研究的樣本含量,隊(duì)列研究的設(shè)計(jì),,35,隊(duì)

19、列大小的計(jì)算 非暴露組人群的發(fā)病率(P0) 暴露組人群的發(fā)病率(P1) α錯誤 β錯誤,隊(duì)列研究的設(shè)計(jì),隊(duì)列研究的樣本含量,,36,隊(duì)列大小的計(jì)算,例如，用隊(duì)列研究探討孕婦暴露于某藥物與嬰兒先天性心臟病之間的聯(lián)系。已知非暴露孕婦所生嬰兒的先天性心臟病發(fā)病率（p0）為0.007，估計(jì)該藥物暴露的RR為2.5，設(shè)α=0.05（雙側(cè)），β=0.10，求調(diào)查所需的樣本量。,,,,即暴露組與非暴露組各需2310人,

20、,,37,資料的收集與隨訪,在研究對象選定之后，必需詳細(xì)收集每個研究對象在研究開始時的基本情況，包括暴露的資料及個體的其他信息，這些資料一般稱為基線資料或基線信息（baseline information）。 基線資料一般包括：暴露狀況，疾病與健康狀況，年齡、性別、職業(yè)、文化、婚姻等個人狀況，家庭環(huán)境、個人生活習(xí)慣及家族疾病史等。,收集基線資料,,38,資料的收集與隨訪,獲取基線資料的方式一般有下列四種。 查閱記錄或檔案 如醫(yī)院的

21、病案，工廠的工作檔案，工作日志、個人健康保險(xiǎn)檔案等。訪問研究對象或其它能夠提供信息的人 了解對象的暴露史、疾病史、及其它有關(guān)資料。對研究對象進(jìn)行體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查 如測定他們的血壓、血糖、血脂等，同時應(yīng)作結(jié)局疾病的檢查，以剔除已患結(jié)局疾病的不合格對象。環(huán)境調(diào)查與檢測 如果暴露或影響因素為環(huán)境因素，則應(yīng)對環(huán)境進(jìn)行檢測。如環(huán)境污染的測定，食物成分的測定等。,收集基線資料,,39,資料的收集與隨訪,1. 隨訪對象與方法 所有被選

22、定的研究對象，不論是暴露組或?qū)φ战M都應(yīng)一律同等地同時間進(jìn)行隨訪，都堅(jiān)持追蹤到觀察終止期。有時還須對失訪者進(jìn)行補(bǔ)訪，同時可比較失訪者與繼續(xù)觀察者的基線資料，以估計(jì)有無產(chǎn)生偏差。方法考慮：隨訪內(nèi)容、隨訪對象、及投入研究的人力、物力等。具體方法：直接面對面訪問、電話訪問、自填問卷、定期體檢，環(huán)境與疾病的監(jiān)測、醫(yī)院醫(yī)療與工作單位的出勤記錄的收集等。,隨訪,強(qiáng)調(diào)：對暴露組和對照組應(yīng)采取相同的隨訪方法，且在整個隨訪過程中，隨訪方法應(yīng)保持不變

23、。,,40,資料的收集與隨訪,2. 隨訪內(nèi)容 一般與獲取的基線資料內(nèi)容一致，但收集的重點(diǎn)是結(jié)局變量，其具體項(xiàng)目視研究目的與研究設(shè)計(jì)而不同 。3. 觀察終點(diǎn) 觀察終點(diǎn)（end-point）就是指研究對象出現(xiàn)了預(yù)期的結(jié)果，達(dá)到了這個觀察終點(diǎn)，就不再對該研究對象繼續(xù)隨訪,隨訪,預(yù)期結(jié)果,41,隊(duì)列研究的資料整理與分析,基本整理表,實(shí)例,1.探討傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素、炎癥和內(nèi)皮功能異常指標(biāo)與腦卒中發(fā)病的關(guān)系（特別有價(jià)值的是現(xiàn)在不確定的，有爭論的暴

24、露因素，咖啡與癡呆等）確定人群，基線，按時間隨訪，計(jì)算發(fā)病2.急性期血脂水平與長期預(yù)后的前瞻性隊(duì)列研究3.葉酸、同型半胱氨酸等與腦卒中、癡呆發(fā)病的隊(duì)列研究,43/71,將來自同一總體的研究人群隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，研究者對實(shí)驗(yàn)組人群施加某種干預(yù)措施后，隨訪并比較兩組人群的發(fā)病(死亡)情況或健康狀況有無差別及差別大小，從而判斷干預(yù)措施效果的一種前瞻性、實(shí)驗(yàn)性研究方法。,44/71,主要特點(diǎn)對照前瞻干預(yù)隨機(jī),45/71,按研

25、究場所劃分現(xiàn)場試驗(yàn)個體試驗(yàn)（individual trial)社區(qū)試驗(yàn)（community trial)臨床試驗(yàn)按所具備設(shè)計(jì)的基本特征劃分真實(shí)驗(yàn)類實(shí)驗(yàn),46/71,47/71,現(xiàn)場試驗(yàn)個體試驗(yàn)社區(qū)試驗(yàn)臨床試驗(yàn),現(xiàn)場試驗(yàn)(field trial)是以尚未患病的人群作為研究對象，按隨機(jī)分配原則將研究對象分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，實(shí)驗(yàn)組給予某種干預(yù)措施（要研究的因素），對照組不給予干預(yù)措施或給予安慰劑，接受處理或某種預(yù)防措施的基

26、本單位是個人而不是亞人群?，F(xiàn)場試驗(yàn)主要用于病因研究和疫苗及預(yù)防措施效果評價(jià)。,48/71,現(xiàn)場試驗(yàn)個體試驗(yàn)社區(qū)試驗(yàn)臨床試驗(yàn),個體試驗(yàn)(individual trial) 接受處理或某種 預(yù)防措施的基本單位是個人，而不是人群或亞人群，是未患所研究疾病的個體。,49/71,研究對象（未患病者）,試驗(yàn)組(干預(yù)組),對照組,,發(fā)病時序,,工作時序,發(fā)病率,發(fā)病率,50/71,現(xiàn)場試驗(yàn)個體試驗(yàn)社區(qū)試驗(yàn)臨床試驗(yàn),社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)(com

27、munity intervention trial)有些實(shí)驗(yàn)研究其現(xiàn)場情況或給予干預(yù)措施不適合以個體為單位來進(jìn)行，而更適合于以社區(qū)或某一地理區(qū)域?yàn)閱挝粊韯澐謱?shí)驗(yàn)組和對照組，并按實(shí)驗(yàn)組的群體給予干預(yù)措施。如果參與的社區(qū)比較多，也需進(jìn)行隨機(jī)分組，不過分組的單位是社區(qū)或亞人群而不是個體。像這樣的研究我們稱之為社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)。,51/71,,52/71,現(xiàn)場試驗(yàn)個體試驗(yàn)社區(qū)試驗(yàn)臨床試驗(yàn),臨床試驗(yàn)(clinical trial)：的主要目的

28、是評價(jià)某一藥物或某一治療方法的治療效果。在臨床試驗(yàn)時，首先從具有臨床癥狀的大量病人中選出合適的研究對象，然后將研究對象分為二個預(yù)后相類似的組（除給予的因素外，其他影響預(yù)后因素應(yīng)相同），一組為實(shí)驗(yàn)組，另一組為對象組。實(shí)驗(yàn)組給予某種干預(yù)措施（新藥或新療法），對照組給予安慰劑或傳統(tǒng)療法。然后觀察兩組的臨床過程及轉(zhuǎn)歸，比較兩組的治愈率、好轉(zhuǎn)率、病死率等指標(biāo)，從而評價(jià)干預(yù)措施的效果。,53/71,研究對象（病人）,試驗(yàn)組(干預(yù)組),對照組,,

29、發(fā)病時序,,工作時序,發(fā)病率,發(fā)病率,54/71,現(xiàn)場試驗(yàn)個體試驗(yàn)社區(qū)試驗(yàn)臨床試驗(yàn),臨床試驗(yàn)(clinical trial)：的主要目的是評價(jià)某一藥物或某一治療方法的治療效果。在臨床試驗(yàn)時，首先從具有臨床癥狀的大量病人中選出合適的研究對象，然后將研究對象分為二個預(yù)后相類似的組（除給予的因素外，其他影響預(yù)后因素應(yīng)相同），一組為實(shí)驗(yàn)組，另一組為對象組。實(shí)驗(yàn)組給予某種干預(yù)措施（新藥或新療法），對照組給予安慰劑或傳統(tǒng)療法。然后觀察兩組的臨

30、床過程及轉(zhuǎn)歸，比較兩組的治愈率、好轉(zhuǎn)率、病死率等指標(biāo)，從而評價(jià)干預(yù)措施的效果。,55/71,研究中的倫理學(xué)問題,研究對象－人研究必須具有科學(xué)依據(jù)公平選擇研究對象獲得知情同意(informed consent)對照組的選擇和“善后”處理較長試驗(yàn)期限導(dǎo)致“延誤”問題,56/71,實(shí)例,失語的電刺激療法各種藥物的臨床實(shí)驗(yàn)不同部位腦損傷患者的康復(fù)治療電針治療對腦卒中的康復(fù)治療等溶栓治療對腦卒中患者的預(yù)后取栓治療對腦卒中患者的