例精準肝s段切除手術護理查房

1、1例 精準肝S4段切除手術護理查房,,病人基本情況,病區(qū)：胃腸外科 床號：18床 病人姓名：夏同書 性別：女 年齡：60歲 住院號：0940795　　　 診斷：1、肝占位 麻醉方式：全身麻醉 擬手術名稱和方式：肝癌根治 術中快速病理：膽囊腺癌

2、 手術方式：膽囊癌根治（精準肝S4段切除+膽囊切除+肝十二指腸淋巴清掃術）,查房目標、流程,目標： 1.熟悉經腹膽囊癌根治術的手術適應癥、手術體位、術中配合、注意事項。 2. 通過這次查房，使手術室護士能進一步熟悉和掌握經腹膽囊癌根治術配合的

3、關鍵。 流程： 收集資料――評估病人－ －提出問題 － －制定解決問題的方法――重點內容討論――總結查房體會。,重點分析內容：,1膽囊癌手術病人麻醉配合 2術中用物及特殊器械的準備 3操作步驟與配合要點 4手術進行過程中的無瘤技術配合,擬提問問題,1.膽囊癌根治術手術體位、適應癥、主要手術步奏配合時應該注意些什么？ 2.手術操作中我們如何做好無瘤技術配合? 3.如何更好的配合麻醉師進行麻

4、醉，給患者心理支持幫助減輕恐懼感？,解剖,肝臟是人體內臟里最大的器官,是人體最大的消化腺。肝大部分位于右季肋部和腹上部，小部分延伸到左季肋部。肝在上面借鐮狀韌帶，在下面借H狀的溝分成較大的右葉和較小的左葉及兩個次要的葉。肝的韌帶:肝圓韌帶.鐮狀韌帶.冠狀韌帶.三角韌帶.肝胃韌帶.肝十二指腸韌帶.肝結腸韌帶.肝腎韌帶,肝門：長約4—5cm,出入肝門的有（1）在前方，肝總管或左右肝管。（2）在中間，肝固有動脈及其分支。（3）在后方，

5、門靜脈主干及其左右分支。,現病史、既往史、個人史，輔助檢查情況,現病史：右上腹陣發(fā)性隱，痛腰背部放射，伴納差、食欲減退。上腹CT示：肝約S4~S5段囊實性占位伴部分鈣化。門診以“肝占位性病變”收入院。 既往史：無肝炎、結核病史，無手術、外傷、輸血史，否認“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認食物過敏史。 個人史：無煙酒嗜好，適齡婚育。查體：T36.6 ℃ P66次/分 R19次/分 BP110/70mmHg，神清，全身

6、皮膚黏膜無黃染，心肺無異常腹軟未見明顯腸型及蠕動波，未及明顯包塊，無壓痛反跳痛，肝脾無移動性濁音。輔查：AFP：3.44ng/ml CA125：31.80U/ml；CA19-9 59.27U/ml。,病人心理狀態(tài)評估,晚上睡眠不好 焦慮心境，擔心、擔憂 緊張、不能放松 活動不靈活 表情僵硬、肌張力高、面色蒼白 漢密頓焦慮評分15分，明顯存在焦慮癥狀,病人手術安全核查（麻醉實施前）,病人姓名、性別

7、、年齡正確 手術方式以確認 手術部位與標示正確 手術、麻醉知情同意 麻醉方式確認 皮膚完整、術野皮膚準備正確 無過敏史、皮試結果陰性 術前備血濃縮紅細胞4單位，血漿600ml,手術所需器械、物品準備,護士長： 肝癌根治術物品準備 有哪些？洗手護士 ：普外洞單、手術衣、剖腹包、膽囊另加、肝切另加、框架拉鉤、大S拉鉤。長電刀、吸引器、阻斷管（細紅尿管 細腦室引流管代替）、各型絲線、

8、11×34肝針。能量平臺，LigaSure結扎速刀頭。朱孝成主任特殊器械。,麻醉配合,護士長：我們如何更好的配合麻醉師進行麻醉，給患者心理支持幫助減輕恐懼感呢？ 巡回護士： 全麻的護理配合 1、簡單解釋麻醉步驟取得病人配合。協助麻醉醫(yī)生檢查患者口腔，如有義齒，將其取出。 2、建立靜脈通道，連接三通接頭，以便于靜脈給藥。 3、連接負壓吸引裝置，準備好急救藥品和器材。 4、協助麻醉醫(yī)

9、生備齊各種物品，如氣管導管、喉鏡、牙墊等，剪好固定膠布。,5、若有一名麻醉醫(yī)生時，手術巡回護士應在麻醉醫(yī)生的醫(yī)囑下靜脈給藥。 6、麻醉誘導及插管時，在床旁看護密切注視插管情況，隨時準備搶救直至套管固定連接好呼吸機管道。 7、麻醉誘導和蘇醒期間，尤其注意關閉手術間門，停止不必要的交談，保持室內安靜。 8、全麻過程中注意保障患者的權益和舒適，避免暴露隱私或受傷。,手術體位及切口,采取平仰臥位。腹部墊方墊。肋緣下切口

10、。,手術步驟,護士長：手術的主要步驟配合要領和注意事項有哪些？洗手護士：常規(guī)消毒鋪巾。連接并使用能量平臺。常規(guī)切皮，電刀依次切開皮下、腹壁各層。放置切口保護器。安裝框架拉鉤，充分暴露手術野，探查腹腔 。用濕紗布墊將胃腸推向左下方，充分暴露肝腫瘤部位較大腫瘤或粘連明顯，在分離肝周圍韌帶及切肝時可能引起大出血，用阻斷帶阻斷肝門。,以精細分離鉗及剪刀依次分離剪斷肝圓韌帶、肝鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶、肝胃韌帶，7號或4號絲線

11、縫扎或結扎以S鉤向上牽開充分暴露肝門，再分離肝門處的左肝動脈，門靜脈左支，以精細分離鉗夾住切斷，近端7號線結扎，小針4號線縫扎，遠端7號線結扎。,肝門解剖分離后，對左半肝的血流阻斷會使左右肝葉間出現左半肝切除線。電刀切開鐮狀韌帶至左右肝靜脈匯合處，并向右分離至下腔靜脈，以明確肝左右靜脈的入口。游離左三角韌帶顯露尾狀葉與小網膜，用電刀分離小網膜，有20%患者此處有一單獨發(fā)自胃左動脈肝較大動脈時，應將其縫扎剪斷。,離斷肝實質，邊切邊

12、用肝針7號線縫合止血，1號絲線結扎肝內血管及細肝管。肝斷面用肝針7號線間斷對攏縫合。松阻斷帶，觀察出血情況，必要時修補。止血后，膈下肝面放置引流管清點器械、敷料、用物，常規(guī)關腹。,注意事項,術中阻斷肝門時，應準確記錄阻斷時間，一般不超過15---20分鐘肝針肝線縫合時需蘸取石蠟油，以防引起肝組織切割傷。手術野大，隨時注意縫針及用物的去向。肝門阻斷時間短，要求與術者密切配合。,無瘤技術配合,護士長：癌腫瘤手術過程中的操作不當，

13、可使癌細胞轉移、脫落、種植，是術后復發(fā)的一個重要因素。有研究證實：手術時切除癌組織前后(注：切除癌腫后換器械、紗布、手套)分別收集器械、紗布、手套上的脫落細胞送病理檢驗，結果切除癌組織前陽性率27%，切除后陽性率2%。因此加強責任心，嚴格無瘤技術操作是一項重要的任務。哪在手術中操作我們如何做好無瘤技術配合呢？ 器械護士：手術進行過程中的無瘤原則 1.不接觸的隔離技術 2.嚴格遵循不切割原則和整塊切除的根治原則,3

14、.手術操作順序 （1）探查由遠至近： （2）先結扎腫瘤的出、入血管，再分離腫瘤周圍組織：（3）先處理遠處淋巴結，再處理鄰近淋巴結 4.盡量銳性分離，少用鈍性分離 5.術中化療藥等的應用 手術前準備用物 抗癌藥物 （可采用價格較低的氟尿嘧啶250mg×４～６支）、手術薄膜、雙套縫合針﹑刀片、電刀筆﹑吸引器，并增加手術零用巾2～3條、40-42℃左右溫無菌蒸餾水6～8瓶。,手

15、術中操作配合 1、洗手護士首先整理器械車，把車上的器械左右兩處放置，分別為切瘤前和切瘤后器械，切瘤前的器械下加鋪手術無菌巾，手術中如需用切瘤后器械，不可用手直接取拿，可用干紗布墊隔拿，避免癌細胞污染。擦血用的紗布及時更換不可重復使用，用后棄于臺下盤中， 決不可清洗再用。 2、手術鋪單時粘帖手術薄膜，并加紗布墊保護。 3、手術探查時盡量少接觸癌腫，避免對癌腫擠、壓和刀切。術中及時提醒自己和醫(yī)生嚴格無瘤技術操作

16、，盡量少接觸癌腫。 4、癌腫切除后不要放在臺上，及時放入臺下標本袋中。,用 過的器械全部更換，包括電刀筆、刀片、縫針等，所有參加手術人員更換手套，必要時加穿手術衣。洗手護士更換擦拭器械的濕紗布，切口旁和器械臺加蓋手術零用巾，撤器械車上零用巾。沒有條件更換的器械在無菌盆中用無菌蒸餾水浸泡10min以上，再用蒸餾水從上往下沖洗后應用。蒸餾水可使癌腫細胞破碎、溶解。 6、 手術結束關閉切口前，用溫熱無菌蒸餾水充分浸泡，根據情

17、況放置抗癌藥物，氟尿嘧啶250mg×2支加入50ml生理鹽水中倒入腹腔內以殺滅和控制脫落癌細胞，減少術中播散。,,,護士長：我們如何做好麻醉恢復期病人的觀察與護理？ 巡回護士：1、持續(xù)監(jiān)測生命體征，并詳細記錄；患者徹底清醒方可送回病房。 2、保持各管道通暢；準確記錄出入量。,3、氣管拔管時，麻醉變淺，氣管導管機械性刺激、切口疼痛、吸痰操作等，使腎上腺素能神經過度興奮，血管緊張 素—醛固酮系統失衡，導致血

18、漿腎上腺素濃度明顯增高。因此，拔管過程中要注意監(jiān)測血氧飽和度、血壓、心率變化。 4、蘇醒期患者煩躁不安，護士要守在床旁，上好約束帶，將患者臥位固定穩(wěn)妥；防止因煩躁而墜床、輸液管脫出、引流管拔出等意外情況發(fā)生。 5、麻醉清醒或剛清醒時，將患者頭偏向一側，及時清除分泌物，防止分泌物誤吸造成窒息、肺不張或吸入性肺炎。 6、注意保暖，使用變溫毯。,小結,1.通過護理查房，使組內護士對經腹肝癌根治術手術方法及配合要點有較全面