胰十二指腸切除手術護理查房

1、胰十二指腸切除手術病人的 護理查房,普外一科,一、病史匯報加應用解剖二、手術方式三、概述、臨床表現(xiàn)及輔助檢查四、簡要手術步驟五、術前、術后及管道護理六、并發(fā)癥的觀察及護理七、護理問題及護理措施八、飲食指導及出院指導,講解大綱,病史匯報,患者趙春華 女 46歲 因皮膚黃染10+天，行MRCP檢查后診斷“胰頭癌”，為求

2、進一步治療入院。于2016-02-12日入住我科。步入病房，神志清楚，皮膚鞏膜黃染，復軟；T：36.8℃，P：93次/分，R21次/分，BP：128/87mmhg，體重：51㎏。病程中無畏寒、發(fā)熱、無腹痛、腹瀉，伴眼黃、尿黃，現(xiàn)飲食睡眠及二便欠佳。 輔助檢查： 1.B超示：胰頭區(qū)域或占位性病變，肝內(nèi)外膽管擴張，膽總管結(jié)石 2.增強CT及門靜脈系統(tǒng)三位成像示：梗阻性肝內(nèi)外膽管、胰管擴張，梗阻平面位于胰頭區(qū)，梗阻原因位于胰

3、頭區(qū)域占位，多系腫瘤。門靜脈、腸系膜上動脈與胰頭區(qū)域病變分界清楚，未見確切異常。 3.MRCP示：胰頭區(qū)域結(jié)節(jié)灶伴胰、膽管擴張，考慮胰頭癌可能，膽總管下段膽泥沉積伴膽管炎，結(jié)石性膽囊炎或膽囊多發(fā)息肉可能。 4.實驗室檢查：總膽紅素：43.8umol/L ↑ 直接膽紅素：29.3umol/L ↑ CA19-9：210.53 ↑U/mL 谷草轉(zhuǎn)氨酶：113 ↑U/L 谷丙轉(zhuǎn)氨酶：349↑U/L 谷氨

4、?；D(zhuǎn)移酶：128 ↑U/L,病史匯報,診斷：胰頭占位、膽總管結(jié)石、梗阻性黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高、肝內(nèi)外膽管擴張 處理：給予保肝治療，積極完善各項術前準備。于2016-02-17日在全麻下行胰十二指腸切除術。術后診斷：胰頭Ca。術后轉(zhuǎn)ICU治療，于02-18日轉(zhuǎn)回病房，帶入胃管、中心靜脈置管、胰管、腹腔引流管、尿管，各管道固定通暢，執(zhí)行普外科術后護理常規(guī)，給于吸氧，心電監(jiān)護，一級護理，記出入量，繼續(xù)給予止血，抗炎，補液，對癥治

5、療。 心電監(jiān)護示：心率：87次/分，呼吸：21次/分，血壓：135/75mmhg，血氧飽和度98% 02-21號患者生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑停一級護理，心電監(jiān)護，吸氧，胃腸減壓，留置尿管，自行排尿通暢。 患者現(xiàn)神志清楚、精神好，刀口及引流管敷料清潔干燥，無滲出，排氣排便通暢。于3月2日轉(zhuǎn)腫瘤科繼續(xù)治療。,,胰腺解剖位置,膽囊解剖位置,十二指腸解剖位置,胰十二指腸解剖位置,解剖概要,胰腺解剖位置,1．

6、胰腺形態(tài)細長，可分為胰頭、頸、體和胰尾四部分。2．胰頭部寬大被十二指腸包繞。胰體為胰的中間大部分，橫跨下腔靜脈和主動脈的前面。胰尾較細，伸向左上，至脾門后下方。 3．胰管位于胰腺內(nèi)與胰的長軸平行。它起自胰尾部，向右行過程中收集胰小葉的導管，最后胰管離開胰頭與膽總管合并，共同開口于十二指腸大乳頭。,胰腺解剖圖,,膽囊解剖位置,膽囊位于肝臟下面，正常膽囊長約8～12cm，寬3～5cm，容量約為30～60ml。,十二指腸解剖位置

7、,,病因,由于人們的生活水平提高，飲食結(jié)構(gòu)和生活習慣的改變，造成人體的加速酸化，酸性體質(zhì)引起人體代謝循環(huán)的變慢，正常細胞的活性變?nèi)?，細胞缺氧，引起器官的病變，造成?nèi)分泌的失衡，形成胰腺炎，或胰管增生的慢性病變。 體液酸化造成細胞溶氧量的下降，當下降到正常值的65%時，就會導致細胞的死亡，而有不惜改變自己染色體生存的細胞，這就變成了癌細胞。,分期和分型,國際胰腺癌TNM分期（UICC,1987），T指原發(fā)腫瘤情況，N指淋巴轉(zhuǎn)移情況

8、，M指遠處轉(zhuǎn)移情況。胰腺癌的臨床分期對手術選擇及治療方法的優(yōu)劣具有重要的意義。日本胰腺學會將其分為四期： 一期：腫瘤直徑小于2cm，無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，為浸潤胰腺包膜、后腹膜、門靜脈、腸系膜上靜脈及脾靜脈； 二期：腫瘤直徑2.1—4.0cm，緊靠腫瘤的淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，胰包膜、后腹膜和前述血管有可能轉(zhuǎn)移； 三期：腫瘤直徑4.1—6cm，第一站和第三站之間的淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，胰腺包膜和后腹膜有浸潤； 四期：腫瘤直徑大

9、于6.1cm，第三站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，浸犯臨近內(nèi)臟、后腹膜和前述靜脈有廣泛浸潤。,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分站,第一站1．賁門右淋巴結(jié)，2．賁門左淋巴結(jié)，3．胃小彎淋巴結(jié)，4．胃大彎淋巴結(jié)，5．幽門上淋巴結(jié)，6．幽門下淋巴結(jié)。第二站7．胃左動脈周圍淋巴結(jié)，8．肝總動脈周圍淋巴結(jié)，9．腹腔動脈周圍淋巴結(jié)。第三站10．脾門淋巴結(jié)，11.脾動脈利巴結(jié)， 12.肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)，13.胰頭后淋巴結(jié)。第四站14.腸系膜根部利巴結(jié)， 15.結(jié)腸中動脈

10、旁淋巴結(jié)，16.腹主動脈旁淋巴結(jié)。,疾病概述,發(fā)生于十二指腸乳頭部的膽管、十二指腸及胰管的癌腫，統(tǒng)稱為十二指腸乳頭癌。十二指腸乳頭病變占位多為來源于十二指腸乳頭部粘膜、壺腹內(nèi)黏膜、主胰管和膽總管共同開口處的上皮腫瘤，不包括膽總管末端癌或胰頭癌向乳頭部的擴散；屬于壺腹部周圍腫瘤．其中十二指腸乳頭癌是較少見的腫瘤，在所有消化系統(tǒng)惡性腫瘤中，十二指腸乳頭癌不到1%．但是，在壺腹周圍惡性腫瘤中，十二指腸乳頭癌占第2位，且有逐年增加趨勢。,誘發(fā)因

11、素,臨床表現(xiàn),實驗室檢查,影像學檢查,治療原則,治療方案,藥物治療,手術治療,手術方式,胰頭十二指腸切除術擴大胰頭十二指腸切除術保留幽門的十二指腸切除術全胰腺切除術等。,胰十二指腸切除術適應癥,,,胰腺癌多位于胰腺的頭部，臨床上常稱為胰頭癌。,,,,適應癥,壺腹部癌是指發(fā)生在膽總管的最下段和十二指腸乳頭的惡性腫瘤。,胰十二指腸切除術主要步驟,,,,1 探查,2 切除,3 消化道重建,探查包括小網(wǎng)膜囊、腹膜后組織、腸系膜上靜脈，是決

12、定可否切除的必要步驟。,,,,,,切除是將胰頭部、胃幽門竇部、十二指腸全部和膽總管下段及區(qū)域淋巴結(jié)切除。,重建包括膽總管空腸吻合、胰腺切端空腸吻合和胃空腸吻合。,胰十二指腸切除術的切除范圍,消化道重建,消化道重建法,,胰十二指腸切除術手術步驟,護理方案,術前護理術后護理健康宣教,術前護理,1.心理護理：評估病人焦慮程度及其造成焦慮、恐懼的原因，鼓勵病人說出不安的想法和感受，像病人列舉同手術術后康復的病例。教會病人減輕焦慮的方法，觀察

13、患者的心理反應，針對性的進行心理疏導。鼓勵患者及家屬積極的參與到疾病的治療及護理中去，讓患者感受到溫暖和生命的重要，從而增強戰(zhàn)勝疾病的信心。保持良好穩(wěn)定的心理狀態(tài)來配合手術 2.生理護理：保持皮膚清潔，教會病人正確咳嗽和排痰的方法，訓練患者在床上進行下肢運動 ，逐步適應床上大小便的行為。 3.營養(yǎng)支持：病人的營養(yǎng)狀況對手術的耐受性直接相關，術前給予高蛋白、高維生素、低脂、低糖飲食，并觀察進食后消化情況，根據(jù)醫(yī)囑給予助消化

14、藥物，必要時給予靜脈營養(yǎng)。 4.術前準備：術前一日備皮、備血，術前12小時禁食、禁飲，做好腸道準備，保證充足睡眠。,術后護理,1、一般護理2、心理護理3、各種引流管的護理4、并發(fā)癥的觀察及護理5、營養(yǎng)支持,一般護理,嚴密監(jiān)測生命體征、精神狀態(tài)、神志、血壓、心率的變化，記錄24小時出入量，及時監(jiān)測血糖尿糖的變化。 保持床單元平整、清潔、干燥，每日給予口腔護理2次，預防口腔感染；每日給予會陰護理，保持尿道口清潔無異味

15、，預防尿路感染。 活動：術后鼓勵患者早期下床活動，由于引流管多、疼痛的刺激，患者往往會采取制動體位，不愿意移動，在病人清醒、麻醉消失后，鼓勵其做四肢被動活動，同時協(xié)助間歇翻身，被動按摩肢體及骶尾部，防止褥瘡發(fā)生；鼓勵患者深呼吸，適當咳嗽，給予霧化吸入，防止肺部感染。,心理護理,由于手術創(chuàng)傷大，各種引流管比較多，造成患者軀體不適，容易出現(xiàn)煩躁、焦慮不安等情緒，給治療和護理帶來困難，應關心體貼患者，向患者及其家屬講明手術治療的必要性

16、及留置引流管的重要性，解除患者恐懼心理，增強自信心，使其能更好地耐受各引流管帶來的不適，配合術后各項治療和護理措施的施行。,管道護理,患者術后轉(zhuǎn)ICU觀察治療，轉(zhuǎn)回我科時共帶入胃管、腹腔引流管、胰管、尿管一、胃腸減壓管的護理1.妥善固定導管 確認導管長度后給予妥善固定，注意觀察導管有無移位、脫出?？蛇x用蝶形膠布固定于鼻翼，每天更換膠布及位置。2.保持管道通暢 避免管路打折、扭曲、受壓。胃腸減壓時應保證有效負壓吸引3.

17、密切觀察 包括胃腸減壓患者引流液性質(zhì)及量，尤其是術后24小時內(nèi)注意觀察，判斷有無出血。4.預防感染 每天進行口腔護理并清潔鼻孔 。每天更換負壓引流器，并注明更換日期、時間。 該患者術后胃腸減壓管未發(fā)生打折、扭曲、堵塞等現(xiàn)象，能夠保持有效吸引。于2月21日遵醫(yī)囑停胃腸減壓，患者無腹痛、腹脹等不適。,胰管、腹腔引流管的護理,1.妥善固定引流管及引流袋 將引流管用別針固定于床旁，床上翻身活動時避免牽拉、折疊；平躺

18、時固定高度不超過腋中線；離床活動時，固定于衣服下角，不超過引流口處。2.保持引流管通暢按時擠壓引流管，觀察引流液性狀及量，若發(fā)現(xiàn)引流量突然減少，病人感到腹脹，伴發(fā)熱，應檢查引流管腔是否堵塞或引流管是否脫落。 3.加強護理觀察，通過觀察引流性質(zhì)判斷并發(fā)癥a 胰瘺 表現(xiàn)為腹痛、腹脹、發(fā)熱腹腔引流液內(nèi)淀粉酶增高。典型者可自傷口流出清亮液體。b 膽瘺 多發(fā)生于術后5—10天，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛及膽汁性腹膜炎癥狀，T型管引流量突然減少

19、，同時可見沿引流管或傷口溢出金黃色或黑綠色液體。c 腸瘺 稀薄的腸內(nèi)容物或糞便類的臭味d 出血 引流液為血性，＞300ml/h。e無引流→管道堵塞；另外，觀察腹部切口周圍皮膚有無紅腫、破損等情況。4.每日更換引流袋 嚴格按照無菌操作原則更換。,尿管的護理,1.妥善固定并保持通暢 留置尿管后注明日期，妥善固定，避免打折、扭曲，煩躁病人適當約束2.預防感染 尿袋高度應低于恥骨聯(lián)合，轉(zhuǎn)運病人時應先夾畢尿管，防止尿

20、液返流，轉(zhuǎn)運后及時打開。留置尿管期間保證足夠的水分。3.觀察尿液性狀及量，判斷病情變化。4.尿袋每周更換1次。 該患者已于2月21停持續(xù)導尿，患者自主排尿通暢。,并發(fā)癥的觀察與護理,1、出血2、胰漏3、膽漏4、腹腔感染5、肺部感染的預防和護理,出血,術后早期出血多發(fā)生在術后36h內(nèi)，多由于凝血機制障礙、創(chuàng)面滲血、血管結(jié)扎不牢滑脫造成。術后晚期出血多發(fā)生于2~12天，多為應激性潰瘍。 臨床表現(xiàn)：引流管內(nèi)流出血性液體

21、、嘔血或便血，伴有血壓脈搏的變化。 術后出血多為腹腔內(nèi)出血和消化道出血，可觀察腹腔引流管、胃管引流液的情況，如果引流管內(nèi)每小時引出50ml以上的血性液，血壓下降等情況，應考慮有活動性出血的可能，應該及時報告醫(yī)生。迅速建立好靜脈通道，按醫(yī)囑予止血、輸液、輸血等處理。 做好各項術前準備，必要時行再次手術治療。,胰瘺,胰瘺是嚴重的并發(fā)癥之一，多發(fā)生于術后的5-7天。 臨床表現(xiàn)為，病人在術后1周左右右上腹突然劇烈疼痛或持續(xù)性

22、脹痛，繼而發(fā)熱或黃疸加重，腹腔引流增多，查引流液淀粉酶明顯升高，若漏出液體彌漫腹腔，則可出現(xiàn)全腹肌緊張有壓痛及反跳痛等腹膜刺激征。 胰瘺可致腹內(nèi)感染和腹內(nèi)腐蝕性出血，危害性大，一旦引流液內(nèi)排除白色液體，疑有胰漏可能的患者，確診后持續(xù)負壓吸引，充分引流，保持胰液引流通暢，還應注意保持引流管周圍皮膚不被腐蝕，局部涂氧化鋅軟膏保護。多數(shù)胰瘺可以自愈。,膽瘺,膽瘺一般是發(fā)生在術后2-7天，表現(xiàn)為腹腔引流管引出膽汁樣液或腹腔穿刺出膽汁樣液

23、。 一旦膽瘺發(fā)生應持續(xù)負壓吸引，保持引流管通暢，避免發(fā)生吻合口附近膽汁的淤積，防止逆行感染。如果膽汁大量丟失，影響消化吸收，特別注意維持水電解質(zhì)平衡，能量的補充。,腹腔感染,腹腔感染的發(fā)生多由胰瘺，膽瘺，腹腔出血等引流不暢引起。其處理及預防為主。護理要點：協(xié)助患者取半臥或間歇臥位以利引流，更換引流袋時嚴格無菌操作，保持傷口輔料干燥。,肺部感染,護理上應該：1、禁食病人每天做口腔護理兩次；2、鼓勵患者早期床上活動，定時予翻身、

24、拍背，鼓勵咳嗽、咳痰、深呼吸；對痰不易咳出者，增加霧化吸入次數(shù)。保持室內(nèi)空氣清新，定時開窗通風，避免交叉感染。該患者無并發(fā)癥出現(xiàn)。,術后護理診斷,生命體征的改變-與手術創(chuàng)傷較大疼痛-與術后切口及全身各種管道牽拉所致潛在的引流不暢-營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量-與術后禁食，攝入減少吸收障礙有關焦慮與恐懼-與擔心疾病預后，及術后恢復有關潛在的并發(fā)癥-感染、出血、皮膚黏膜完整性受損，吻合口瘺等知識缺乏-缺乏有關術后康復及疾病的防治知

25、識皮膚完整性受損-與手術切口有關,護理措施,1.生命體征的改變  胰十二指腸切除術手術復雜，觀察項目多，要嚴密觀察生命體征的變化。術后予以心電監(jiān)護，根據(jù)血壓、心率、尿量調(diào)整輸液速度及量，維持有效血容量。胰十二指腸切除術，因手術范圍大、吻合口多，最易出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，應嚴密監(jiān)測心率、血壓、尿量的變化，及早發(fā)現(xiàn)先兆。術后體溫升高是常見現(xiàn)象，一般不超過38℃，3天后逐漸恢復正常。2.疼痛：為患者創(chuàng)造安靜舒適環(huán)境，術后患者常規(guī)

26、醫(yī)囑予患者鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，保證鎮(zhèn)痛泵在位有效。并根據(jù)病人疼痛程度，遵醫(yī)囑運用止痛藥。,護理措施,3.潛在的引流不暢患者留置胃腸減壓管、胰腸吻合口下引流管、胃腸吻合口下引流管、鼻腸管和導尿管。應確認各引流管的位置，給予妥善固定，防止滑脫、扭曲、堵塞，定時擠壓引流管，以確保其通暢。嚴格交接班，觀察各引流液性質(zhì)、顏色及引流量，發(fā)現(xiàn)異常應及時通知醫(yī)生處理。4.營養(yǎng)失調(diào)患者手術范圍大，創(chuàng)傷大，術后引流管多，消化液及體液丟失多，易導致脫水、低鉀、

27、低鈣等，應準確記錄出入量。術后遵醫(yī)囑輸注血漿、氨基酸等腸外營養(yǎng)。腸功能恢復后給予能全力能腸內(nèi)營養(yǎng)液，拔出鼻胃管后可進清淡流質(zhì)飲食，限制脂肪飲食，少量多餐。進食后觀察有無腹脹、腹痛現(xiàn)象，以后逐步過渡到半流食、普食。,護理措施,5.焦慮與恐懼胰十二指腸切除創(chuàng)傷大，手術時間長，病人身上引流管多，術后病人常感疼痛、焦慮、睡眠差。因此術前應做好健康指導，使病人有良好的心理狀態(tài)接受手術治療。術后應用藥物解除切口疼痛，與患者交流使其了解病情，告訴其

28、各引流管的重要性，幫助患者適應。創(chuàng)造一個安靜、整潔的環(huán)境，使患者舒適，有利于休息。同時要加強巡視，了解患者情緒變化鼓勵其表達出自身的觀點及想法，隨時給予心理安慰，使患者以身心最佳狀態(tài)接受治療和護理。,護理措施,6.潛在并發(fā)癥 病人身上帶的引流管較多，懼怕翻身，加上身體虛弱、出汗多，是壓瘡的高危人群，因此要督促其勤翻身、勤擦汗，勤更換病員服和床單、被套等。術后出血：觀察病人有無切口滲血。術后在嚴密觀察生命體征的同時，要注意觀

29、察胃管、胰腸吻合口下、胃腸吻合口下引流管引流液的性質(zhì)、量及顏色，做好記錄。遵醫(yī)囑新鮮血漿以改善肝功能及凝血功能。腹腔內(nèi)感染 ：腹腔內(nèi)感染是一種嚴重并發(fā)癥，多由胰瘺、膽瘺或腹腔滲血合并感染所致。應用廣譜抗生素，靜脈內(nèi)營養(yǎng)。肺部感染 ：應鼓勵其咳嗽、咯痰，作自主深呼吸鍛煉，增強膈肌活動。及早翻身和變換體位，定期叩背以助排痰。定時霧化吸入，每日2次，以防止痰液粘稠不易咯出。胰瘺，膽瘺,護理措施,現(xiàn)存護理問題,營養(yǎng)失調(diào)

30、活動無耐力護理措施：1、繼續(xù)輸液抗炎營養(yǎng)支持治療。2、加強營養(yǎng)，進高蛋白、高維生素、低脂飲食。3、鼓勵病人下床活動，促進早日康復。,飲食指導,術后飲食； 手術后胃腸減壓，禁飲食，胃腸功能恢復后可拔出胃管，半日后無腹脹可進少量水，每次一到兩勺，間隔一到兩小時一次，第二天進半量流質(zhì)，每次五十到一百毫升，，第三天全量流質(zhì)如米湯，每次一百到二百毫升，進食后無不適，第四天可進半流質(zhì)。術后十到十五天可進軟食，如饅頭，面條，菜湯。應

31、避免進食脹氣的食物，如牛奶。豆?jié){。以蛋湯，菜湯，藕粉為好，要選擇易消化，高蛋白，高維生素，低脂、低糖的飲食，忌生冷硬，油炸，濃茶酒等刺激食物。出院飲食；一、忌油膩性食物及高動物脂肪食物，如肥肉、羊肉、肉松、貝類、花生、芝麻、油酥點心等。 　二、忌暴飲暴食、飲食過飽，蛋白質(zhì)、糖也要適當控制。 　三、忌煙、酒及酸、麻、辛辣刺激性食物，如蔥、蒜、姜、花椒、辣椒等。 　四、忌霉變、油煎炒炸、煙熏、腌制食物，如咸魚、腌菜、核桃、花生、葵

32、花子、芝麻、油炸食物、油酥點心、奶油、雪糕等。 　　五、忌堅硬、粘滯不易消化食物、韭菜、芹菜等粗糙纖維多、對腸道刺激的食物如粗糧、玉米、糯米等。在這里，特別需要提醒的是，糖尿病患者更容易患胰腺癌，在飲食上要特別引起注意。糖尿病患者長期大量吸煙，高脂肪高動物蛋白飲食者，患胰腺癌的機率要大得多。,出院指導,1：術后復查：術后應定期（1月、6月、1年、2年）復查血常規(guī)、肝功能及腹部彩超，必要時復查腹部CT。2：術后抗腫瘤藥物治療：術后應一

33、月返院復診行化療或放療等抗腫瘤綜合治療。3：手術切口：保持切口干燥，術后近期應避免引起負壓的動作。如愈合良好，一般拆線后兩周可洗澡，并且注意淋浴。術后六周活動可基本恢復正常。4：術后飲食：至出院時已基本恢復正常飲食。5：注意以下癥狀：有無反復或持續(xù)出現(xiàn)的腹痛、腹脹、皮膚鞏膜黃染。小便持續(xù)變黃、食欲下降、消瘦等表現(xiàn)可能為腫瘤復發(fā)或腹腔內(nèi)感染，請及時來院就診。,小結(jié),胰十二指腸切除術是腹部外科中難度較大的手術，手術操作復雜，創(chuàng)傷大，術