胰十二指腸切除加膽囊切除加橫結(jié)腸部分切除術(shù)后患者的護(hù)理查房

1、護(hù)理查房,,病情介紹,患者王蘭，女，51歲，因“腹脹1月，加重伴嘔吐1周”由門(mén)診擬“中醫(yī)：徵瘕；西醫(yī)：胃占位，十二指腸狹窄”于2010-07-30 12:00收住入院?；颊?010-06月無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腹部脹感，伴食欲減退。一周后患者腹脹加重，嘔吐時(shí)作，不能進(jìn)食，食則欲嘔，伴體重減輕。2010-08-04行胃鏡檢查示：十二指腸降部?jī)?nèi)部占位伴狹窄；胃竇粘膜下隆起；胃潰瘍。入院時(shí)：患者腹脹明顯，不欲進(jìn)食，食則欲嘔?；颊哂小扒?/p>

2、霉素”過(guò)敏史。2010年8月10日患者在全麻下行“胰十二指腸切除加膽囊切除加橫結(jié)腸部分切除術(shù)”，帶回深靜脈置管、靜脈鎮(zhèn)痛泵、保留鼻腸管一根、胃腸減壓管腹腔引流管左右各一根、T管、胰管、保留導(dǎo)尿管。術(shù)后遵醫(yī)囑予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，吸氧、吸痰，補(bǔ)液、抑酸、鎮(zhèn)痛。 2010年8月13日患者解血便，后遵醫(yī)囑予患者生理鹽水60ml內(nèi)加生長(zhǎng)抑素（思他寧）以2.5ml/h持續(xù)泵入，并予患者輸懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞，及血漿。2010年8月17日

3、  遵醫(yī)囑停鼻腸管一根接袋記量改為保留鼻腸管，遵醫(yī)囑予患者5%GNS500ml內(nèi)加能全力500ml以50ml/h腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。  2010年8月23日醫(yī)生予患者行腹腔雙套管接生理鹽水持續(xù)沖洗?，F(xiàn)患者保留胰管，T管，腹腔雙套管在位?；厩闆r較穩(wěn)定。目前主要治療為,手術(shù)方式：胰十二指腸切除加膽囊切除加橫結(jié)腸部分切除術(shù),,術(shù)后護(hù)理診斷,生命體征的改變-與手術(shù)創(chuàng)傷較大疼痛-與術(shù)后切口及全身各種管道牽拉所

4、致潛在的引流不暢-營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量-與術(shù)后禁食，攝入減少吸收障礙有關(guān)焦慮與恐懼-與擔(dān)心疾病預(yù)后，及術(shù)后恢復(fù)有關(guān)潛在的并發(fā)癥-感染、出血、皮膚黏膜完整性受損，吻合口瘺等知識(shí)缺乏-缺乏有關(guān)術(shù)后康復(fù)及疾病的防治知識(shí)自我形象紊亂-與長(zhǎng)期臥床及全身多種管道所致,護(hù)理措施1，生命體征的改變,胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)復(fù)雜，觀察項(xiàng)目多，要嚴(yán)密觀察生命體征的變化。術(shù)后予以心電監(jiān)護(hù)，根據(jù)血壓、心率、尿量調(diào)整輸液速度及量，維持有效血容量。

5、胰十二指腸切除術(shù)，因手術(shù)范圍大、吻合口多，最易出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血壓、尿量的變化，及早發(fā)現(xiàn)先兆。術(shù)后體溫升高是常見(jiàn)現(xiàn)象，一般不超過(guò)38℃，3天后逐漸恢復(fù)正常。,2，疼痛,為患者創(chuàng)造安靜舒適環(huán)境，術(shù)后患者常規(guī)醫(yī)囑予患者鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，保證鎮(zhèn) 痛泵在位有效。并根據(jù)病人疼痛程度，遵醫(yī)囑運(yùn)用止痛藥。,3，潛在的引流不暢,患者留置胃腸減壓管、腹腔引流管（左右）、“T”型管、胰腺引流管、鼻腸管和保留導(dǎo)尿管。應(yīng)確認(rèn)各引流管的位置，給予

6、妥善固定，防止滑脫、扭曲、堵塞，定時(shí)擠壓引流管，以確保其通暢。嚴(yán)格交接班，觀察各引流液性質(zhì)、顏色及引流量，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理。,4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào),患者手術(shù)范圍大，創(chuàng)傷大，術(shù)后引流管多，消化液及體液丟失多，易導(dǎo)致脫水、低鉀、低鈣等，應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入量。術(shù)后遵醫(yī)囑輸注白蛋白及脂肪乳、氨基酸等腸外營(yíng)養(yǎng)。腸功能恢復(fù)后可進(jìn)清淡流質(zhì)飲食，限制脂肪飲食，少量多餐。進(jìn)食后觀察有無(wú)腹脹、腹痛現(xiàn)象，以后逐步過(guò)渡到半流食、普食。,5，焦慮與恐懼,胰十二指腸

7、切除創(chuàng)傷大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，病人身上引流管多，術(shù)后病人常感疼痛、焦慮、睡眠差。因此術(shù)前應(yīng)做好健康指導(dǎo)，使病人有良好的心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。術(shù)后應(yīng)用藥物解除切口疼痛，與患者交流使其了解病情，告訴其各引流管的重要性，幫助患者適應(yīng)。創(chuàng)造一個(gè)安靜、整潔的環(huán)境，使患者舒適，有利于休息。同時(shí)要加強(qiáng)巡視，了解患者情緒變化鼓勵(lì)其表達(dá)出自身的觀點(diǎn)及想法，隨時(shí)給予心理安慰，使患者以身心最佳狀態(tài)接受治療和護(hù)理。,6，潛在并發(fā)癥,病人身上帶的引流管較多，懼怕翻身，

8、加上身體虛弱、出汗多，是壓瘡的高危人群，因此要督促其勤翻身、勤擦汗，勤更換病員服和床單、被套等。術(shù)后出血：觀察病人有無(wú)切口滲血、膽道出血及應(yīng)激性潰瘍出血。術(shù)后在嚴(yán)密觀察生命體征的同時(shí)，要注意觀察胃管、T型管、腹腔引流管引流液的性質(zhì)、量及顏色，做好記錄。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用止血藥，出血量多者及時(shí)補(bǔ)充血容量。遵醫(yī)囑輸血及新鮮血漿以改善肝功能及凝血功能。腹腔內(nèi)感染 ：腹腔內(nèi)感染是一種嚴(yán)重并發(fā)癥，多由胰瘺、膽瘺或腹腔滲血合并感染所致。如病

9、人表現(xiàn)高熱、腹痛和腹脹，食欲下降，身體日漸消耗，發(fā)生貧血、低蛋白血癥等。應(yīng)加強(qiáng)全身支持治療，如輸血、血漿、白蛋白等，應(yīng)用廣譜抗生素，靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。肺部感染 ：病人由于臥床時(shí)間較長(zhǎng)，加上手術(shù)創(chuàng)傷大、身上的引流管道多，咳嗽時(shí)會(huì)感覺(jué)傷口疼痛，因此不愿意進(jìn)行有效的咳嗽，容易發(fā)生肺部感染。術(shù)后在保護(hù)好刀口的情況下，應(yīng)鼓勵(lì)其咳嗽、咯痰，作自主深呼吸鍛煉，增強(qiáng)膈肌活動(dòng)。及早翻身和變換體位，定期叩背以助排痰。定時(shí)霧化吸入，每日2次，以防止痰液

10、粘稠不易咯出。胰瘺，膽瘺,7，知識(shí)缺乏,8，自我形象紊亂,,現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題,體溫升高營(yíng)養(yǎng)失調(diào)潛在引流不暢焦慮皮膚完整性受損-與炎癥創(chuàng)傷引起的機(jī)體消耗有關(guān)潛在并發(fā)癥-腸瘺、膽瘺、胰瘺，感染知識(shí)缺乏活動(dòng)無(wú)耐力,腹腔雙套管,腹腔雙套管引流的目的 引流腹腔內(nèi)積血、積液，防止腹腔內(nèi)感染，減少毒素吸收，可觀察腹腔內(nèi)有無(wú)活動(dòng)性出血及膽瘺、胰瘺、腸瘺的發(fā)生，并可進(jìn)行沖洗引流。腹腔雙套管是將腹腔單腔引流管改編而成,其實(shí)是在單腔管的末端打

11、孔接一根負(fù)壓吸引管。腹腔雙套管最早源自國(guó)外，主要應(yīng)用于肝膽外科和胰腺外科。黎老的雙套管主要用于腹腔感染的引流，一般用的其實(shí)是三根管子，把紅色的導(dǎo)尿管前端和套管用縫線(xiàn)固定（導(dǎo)尿管在套管之外），套管一般是較硬的透明管，前端是封閉的。套管中放置較細(xì)的負(fù)壓引流管。這樣，導(dǎo)尿管持續(xù)滴注沖洗用水，套管中的負(fù)壓管持續(xù)吸引。由于套管的最前端是封閉的，這樣能有效防止網(wǎng)膜及其它組織進(jìn)入套管，引流充分，適合長(zhǎng)期引流。,,腹腔雙套管最大的特點(diǎn)是可以主動(dòng)吸引腹

12、腔積液，及時(shí)排除腹腔內(nèi)炎性滲出及其他毒性物質(zhì) 尤其是清除胰腸吻合口胰液的滲出，防止術(shù)后大出血，有非常好的效果負(fù)壓吸引瓶,管道負(fù)壓為0.02～0.04MPa，持續(xù)吸引，負(fù)壓過(guò)小不利于徹底引流，負(fù)壓過(guò)大易導(dǎo)致組織出血.護(hù)理要點(diǎn)：1、保持引流通暢 保持雙套管引流通暢是胰頭 癌術(shù)后護(hù)理的重要環(huán)節(jié)。引流管堵塞的原因主要是:手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)中切斷腹腔淋巴管致滲血及淋巴滲液多，引流液粘稠;雙套管內(nèi)心較小，雙套管扭曲、打折。一般堵塞時(shí)表現(xiàn)為:①引流

13、管內(nèi)氣體、液體波動(dòng)消失;②中心負(fù)壓吸引表顯示壓力持續(xù)增高;③內(nèi)、外套管通氣口有液體滲出;④內(nèi)套管通氣口聽(tīng)不到嘶嘶的氣流聲;⑤擠壓外套管近端壓力增高;⑥切口滲出物較多。對(duì)帶有腹腔雙套管的患者應(yīng)加強(qiáng)巡視病房，嚴(yán)格床頭交接班制度，檢查引流管是否在位、通暢，在排除引流管扭曲、打折、脫管、斷管等情況后，要檢查引流管連接是否緊密，連接部位有無(wú)引流物堵塞，引流瓶蓋是否嚴(yán)密，定時(shí)從管道的近端向遠(yuǎn)端擠壓，保持其通暢。為了防止異物進(jìn)入而引起阻塞，進(jìn)氣口宜用

14、無(wú)菌單層紗布覆蓋。發(fā)生阻塞時(shí)可行腹腔雙套管沖洗解除阻塞，方法是用50～100ml空針抽取生理鹽水從外套管注入，從內(nèi)套管吸出。出量減入量在正負(fù)200ml之間為正常。,,2、 密切觀察引流液 密切觀察引流液的色、質(zhì)、量，并準(zhǔn)確記錄24h出入量。根據(jù)引流液的顏色、性質(zhì)觀察有無(wú)術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生，為病情提供動(dòng)態(tài)信息。如引流液顏色呈血性，并伴有脈速和血壓下降，應(yīng)考慮大血管受胰液的腐蝕繼發(fā)出血;如引流液含有膽汁、腸液，其顏色呈黃、綠色，腸液伴有糞

15、臭味，應(yīng)考慮膽瘺、腸瘺的可能;如引流液含有胰液，呈無(wú)色清亮的液體狀，24h量1000～2000ml左右，，應(yīng)及時(shí)抽取標(biāo)本做淀粉酶測(cè)定，大于正常值三倍,則為胰瘺。常規(guī)測(cè)引流液胰酶一般于術(shù)后第三日和第六日。為診斷提供可靠依據(jù)。一旦發(fā)生上述情況，應(yīng)立即通知醫(yī)師，并給予對(duì)癥處理。,,3、 嚴(yán)格無(wú)菌操作 保持管道裝置連續(xù)、密閉。管道連接處用無(wú)菌紗布包裹，每天更換引流瓶及吸引器連接管，用1∶100的84消毒液浸泡。沖洗液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，及時(shí)傾倒引流液。

16、傷口處每日換藥，管道連接處及切口周?chē)恐苄屑?xì)菌培養(yǎng)。拔管指征： 一般術(shù)后待沖洗液顏色清亮，無(wú)壞死組織吸出，引流物明顯減少時(shí)，測(cè)引流液淀粉酶證明無(wú)胰漏時(shí)，可根據(jù)術(shù)者把握情況，先拔除內(nèi)管。改成腹腔單套管，接負(fù)壓吸引球，待引流液進(jìn)一步減少，觀察引流液內(nèi)有無(wú)膽汁、胰液及其他分泌物，如引流液不足5ml或更少，B超檢查胰周無(wú)積液，可拔除外管引流,胰管的護(hù)理,胰管一般放置于胰腸吻合口內(nèi)。（1）觀察及記錄引流液的顏色和量。正常的胰液為清亮色，每日的

17、量沒(méi)有明確的規(guī)定。（2）妥善固定，保持引流通暢，避免引流管打折、彎曲、受壓，保持引流管周?chē)鍧崱⒏稍?。胰瘺：術(shù)后一周左右表現(xiàn)為病人突發(fā)劇烈腹痛、持續(xù)腹脹、發(fā)熱、腹腔引流管或傷口流出清亮液體，引流液測(cè)得淀粉酶。應(yīng)予以持續(xù)負(fù)壓引流，保持引流裝置有效。,T管的護(hù)理,T管一般放置于膽總管內(nèi)。（1）觀察及記錄引流液的性狀、顏色和量：T管引流的是膽汁，膽汁的正常顏色為黃褐色透明液體。量為24 h 700～1 200 ml，手術(shù)后1～2天分泌膽汁較

18、少，量為200～400 ml，3～4天量為600～800 ml，1周左右，膽總管下端炎癥水腫消退，部分膽汁流入十二指腸，膽汁再次減少。若每日有大量膽汁引自“T”管引出，有可能導(dǎo)致低鈉，應(yīng)及時(shí)輸入高滲鹽水。（2）妥善固定，避免打折、彎曲、受壓，保持引流管周?chē)鍧?、干燥。?）T管引流量突然中斷時(shí)，常見(jiàn)原因有:①引流管受壓、打折；②壞死組織、血凝塊、結(jié)石堵塞;③膽道蛔蟲(chóng)；④T管部分或全部滑脫。處理：在排除T管滑脫的情況下，可用生理鹽水加慶大

19、霉素沖洗T管。（4）T管造影：是通過(guò)造影了解膽總管內(nèi)有無(wú)殘余結(jié)石及膽管狹窄。造影前要做碘過(guò)敏試驗(yàn)，方法是取30%泛影葡胺1ml靜脈注射，觀察20  min，如有頭暈、胸悶、氣短、流涕、流淚、口角麻木等，說(shuō)明是陽(yáng)性。（5）拔管：一般留置2周，我科常規(guī)放置3周。拔管前要夾管3天，夾管時(shí)如有腹痛、發(fā)熱、黃疸，說(shuō)明膽總管下端仍有阻塞，還暫時(shí)不能拔管，放開(kāi)引流管，繼續(xù)引流，必要時(shí)可行膽道鏡檢查。如無(wú)上述情況，造影正常就可以拔管。,腹腔引

20、流管的護(hù)理,腹腔引流管一般放置于膽腸吻合口內(nèi)。（1）觀察及記錄引流液的性狀、顏色和量：腹腔引流液顏色正常為淡血性液，量為24 h不超過(guò)200 ml。如顏色為鮮紅色，量多，而且較黏稠，提示有出血可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，注意觀察。（2）保持腹腔引流管有效通暢，防止打折、彎曲，患者翻身時(shí)，防止引流管脫出。（3）保持引流管口敷料清潔、干燥，如有滲出及時(shí)更換敷料。（4）下床活動(dòng)時(shí)，引流袋不可提的過(guò)高（不要高于引流口）,避免逆行感染。（5）帶管時(shí)間為