精準(zhǔn)肝s4段切除手術(shù)護(hù)理查房ppt課件

1、1例精準(zhǔn)肝S4段切除手術(shù)護(hù)理查房1病人基本情況病區(qū)：胃腸外科床號：18床病人姓名：夏同書性別：女年齡：60歲住院號：0940795　　　診斷：1、肝占位麻醉方式：全身麻醉擬手術(shù)名稱和方式：肝癌根治術(shù)中快速病理：膽囊腺癌手術(shù)方式：膽囊癌根治（精準(zhǔn)肝S4段切除膽囊切除肝十二指腸淋巴清掃術(shù)）2查房目標(biāo)、流程目標(biāo)：1.熟悉經(jīng)腹膽囊癌根治術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)體位、術(shù)中配合、注意事項。2.通過這次查房，使手術(shù)室護(hù)士能進(jìn)一步熟悉和掌握經(jīng)腹膽囊癌根治術(shù)

2、配合的關(guān)鍵。流程：收集資料――評估病人－－提出問題－－制定解決問題的方法――重點內(nèi)容討論――總結(jié)查房體會。3重點分析內(nèi)容：1膽囊癌手術(shù)病人麻醉配合2術(shù)中用物及特殊器械的準(zhǔn)備3操作步驟與配合要點4手術(shù)進(jìn)行過程中的無瘤技術(shù)配合4擬提問問題1.膽囊癌根治術(shù)手術(shù)體位、適應(yīng)癥、主要手術(shù)步奏配合時應(yīng)該注意些什么？2.手術(shù)操作中我們?nèi)绾巫龊脽o瘤技術(shù)配合3.如何更好的配合麻醉師進(jìn)行麻醉，給患者心理支持幫助減輕恐懼感？5解剖肝臟是人體內(nèi)臟里最大的器官是人

3、體最大的消化腺。肝大部分位于右季肋部和腹上部，小部分延伸到左季肋部。肝在上面借鐮狀韌帶，在下面借H狀的溝分成較大的右葉和較小的左葉及兩個次要的葉。肝的韌帶:肝圓韌帶.鐮狀韌帶.冠狀韌帶.三角韌帶.肝胃韌帶.肝十二指腸韌帶.肝結(jié)腸韌帶.肝腎韌帶6肝門：長約4—5cm出入肝門的有（1）在前方，肝總管或左右肝管。（2）在中間，肝固有動脈及其分支。（3）在后方，門靜脈主干及其左右分支。7現(xiàn)病史、既往史、個人史，輔助檢查情況現(xiàn)病史：右上腹陣發(fā)性隱

4、，痛腰背部放射，伴納差、食欲減退。上腹CT示：肝約S4~S5段囊實性占位伴部分鈣化。門診以“肝占位性病變”收入院。既往史：無肝炎、結(jié)核病史，無手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否認(rèn)食物過敏史。個人史：無煙酒嗜好，適齡婚育。查體：T36.6℃P66次分R19次分BP11070mmHg，神清，全身皮膚黏膜無黃染，心肺無異常腹軟未見明顯腸型及蠕動波，未及明顯包塊，無壓痛反跳痛，肝脾無移動性濁音。輔查：AFP：3.4

5、4ngmlCA125：31.80Uml；CA19959.27Uml。8病人心理狀態(tài)評估晚上睡眠不好焦慮心境，擔(dān)心、擔(dān)憂緊張、不能放松活動不靈活表情僵硬、肌張力高、面色蒼白漢密頓焦慮評分15分，明顯存在焦慮癥狀9病人手術(shù)安全核查（麻醉實施前）病人姓名、性別、年齡正確手術(shù)方式以確認(rèn)手術(shù)部位與標(biāo)示正確手術(shù)、麻醉知情同意麻醉方式確認(rèn)皮膚完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備正確無過敏史、皮試結(jié)果陰性術(shù)前備血濃縮紅細(xì)胞4單位，血漿600ml10手術(shù)所需器械、物品準(zhǔn)備

6、護(hù)士長：肝癌根治術(shù)物品準(zhǔn)備有哪些？洗手護(hù)士：普外洞單、手術(shù)衣、剖腹包、膽囊另加、肝切另加、框架拉鉤、大S拉鉤。長電刀、吸引器、阻斷管（細(xì)紅尿管細(xì)腦室引流管代替）、各型絲線、1134肝針。能量平臺，LigaSure結(jié)扎速刀頭。朱孝成主任特殊器械。11麻醉配合護(hù)士長：我們?nèi)绾胃玫呐浜下樽韼熯M(jìn)行麻醉，給患者心理支持幫助減輕恐懼感呢？巡回護(hù)士：全麻的護(hù)理配合1、簡單解釋麻醉步驟取得病人配合。協(xié)助麻醉醫(yī)生檢查患者口腔，如有義齒，將其取出。2、建

7、立靜脈通道，連接三通接頭，以便于靜脈給藥。3、連接負(fù)壓吸引裝置，準(zhǔn)備好急救藥品和器材。4、協(xié)助麻醉醫(yī)生備齊各種物品，如氣管導(dǎo)管、喉鏡、牙墊等，剪好固定膠布。125、若有一名麻醉醫(yī)生時，手術(shù)巡回護(hù)士應(yīng)在麻醉醫(yī)生的醫(yī)囑下靜脈給藥。6、麻醉誘導(dǎo)及插管時，在床旁看護(hù)密切注視插管情況，隨時準(zhǔn)備搶救直至套管固定連接好呼吸機管道。7、麻醉誘導(dǎo)和蘇醒期間，尤其注意關(guān)閉手術(shù)間門，停止不必要的交談，保持室內(nèi)安靜。8、全麻過程中注意保障患者的權(quán)益和舒適，避免

8、暴露隱私或受傷。13手術(shù)體位及切口采取平仰臥位。腹部墊方墊。肋緣下切口。14手術(shù)步驟護(hù)士長：手術(shù)的主要步驟配合要領(lǐng)和注意事項有哪些？洗手護(hù)士：常規(guī)消毒鋪巾。連接并使用能量平臺。常規(guī)切皮，電刀依次切開皮下、腹壁各層。放置切口保護(hù)器。安裝框架拉鉤，充分暴露手術(shù)野，探查腹腔。用濕紗布墊將胃腸推向左下方，充分暴露肝腫瘤部位較大腫瘤或粘連明顯，在分離肝周圍韌帶及切肝時可能引起大出血，用阻斷帶阻斷肝門。15以精細(xì)分離鉗及剪刀依次分離剪斷肝圓韌帶、肝

9、鐮狀韌帶、左冠狀韌帶、左三角韌帶、肝胃韌帶，7號或4號絲線縫扎或結(jié)扎以S鉤向上牽開充分暴露肝門，再分離肝門處的左肝動脈，門靜脈左支，以精細(xì)分離鉗夾住切斷，近端7號線結(jié)扎，小針4號線縫扎，遠(yuǎn)端7號線結(jié)扎。16肝門解剖分離后，對左半肝的血流阻斷會使左右肝葉間出現(xiàn)左半肝切除線。電刀切開鐮狀韌帶至左右肝靜脈匯合處，并向右分離至下腔靜脈，以明確肝左右靜脈的入口。游離左三角韌帶顯露尾狀葉與小網(wǎng)膜，用電刀分離小網(wǎng)膜，有20%患者此處有一單獨發(fā)自胃左動

10、脈肝較大動脈時，應(yīng)將其縫扎剪斷。17離斷肝實質(zhì)，邊切邊用肝針7號線縫合止血，1號絲線結(jié)扎肝內(nèi)血管及細(xì)肝管。肝斷面用肝針7號線間斷對攏縫合。松阻斷帶，觀察出血情況，必要時修補。止血后，膈下肝面放置引流管清點器械、敷料、用物，常規(guī)關(guān)腹。18注意事項術(shù)中阻斷肝門時，應(yīng)準(zhǔn)確記錄阻斷時間，一般不超過1520分鐘肝針肝線縫合時需蘸取石蠟油，以防引起肝組織切割傷。手術(shù)野大，隨時注意縫針及用物的去向。肝門阻斷時間短，要求與術(shù)者密切配合。19無瘤技術(shù)配合

11、護(hù)士長：癌腫瘤手術(shù)過程中的操作不當(dāng)，可使癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移、脫落、種植，是術(shù)后復(fù)發(fā)的一個重要因素。有研究證實：手術(shù)時切除癌組織前后(注：切除癌腫后換器械、紗布、手套)分別收集器械、紗布、手套上的脫落細(xì)胞送病理檢驗，結(jié)果切除癌組織前陽性率27%，切除后陽性率2%。因此加強責(zé)任心，嚴(yán)格無瘤技術(shù)操作是一項重要的任務(wù)。哪在手術(shù)中操作我們?nèi)绾巫龊脽o瘤技術(shù)配合呢？器械護(hù)士：手術(shù)進(jìn)行過程中的無瘤原則1.不接觸的隔離技術(shù)2.嚴(yán)格遵循不切割原則和整塊切除的根治原

12、則203.手術(shù)操作順序（1）探查由遠(yuǎn)至近：（2）先結(jié)扎腫瘤的出、入血管，再分離腫瘤周圍組織：（3）先處理遠(yuǎn)處淋巴結(jié)，再處理鄰近淋巴結(jié)4.盡量銳性分離，少用鈍性分離5.術(shù)中化療藥等的應(yīng)用手術(shù)前準(zhǔn)備用物抗癌藥物（可采用價格較低的氟尿嘧啶250mg４～６支）、手術(shù)薄膜、雙套縫合針﹑刀片、電刀筆﹑吸引器，并增加手術(shù)零用巾2～3條、4042℃左右溫?zé)o菌蒸餾水6～8瓶。21手術(shù)中操作配合1、洗手護(hù)士首先整理器械車，把車上的器械左右兩處放置，分別為切

13、瘤前和切瘤后器械，切瘤前的器械下加鋪手術(shù)無菌巾，手術(shù)中如需用切瘤后器械，不可用手直接取拿，可用干紗布墊隔拿，避免癌細(xì)胞污染。擦血用的紗布及時更換不可重復(fù)使用，用后棄于臺下盤中，決不可清洗再用。2、手術(shù)鋪單時粘帖手術(shù)薄膜，并加紗布墊保護(hù)。3、手術(shù)探查時盡量少接觸癌腫，避免對癌腫擠、壓和刀切。術(shù)中及時提醒自己和醫(yī)生嚴(yán)格無瘤技術(shù)操作，盡量少接觸癌腫。4、癌腫切除后不要放在臺上，及時放入臺下標(biāo)本袋中。22用過的器械全部更換，包括電刀筆、刀片、縫

14、針等，所有參加手術(shù)人員更換手套，必要時加穿手術(shù)衣。洗手護(hù)士更換擦拭器械的濕紗布，切口旁和器械臺加蓋手術(shù)零用巾，撤器械車上零用巾。沒有條件更換的器械在無菌盆中用無菌蒸餾水浸泡10min以上，再用蒸餾水從上往下沖洗后應(yīng)用。蒸餾水可使癌腫細(xì)胞破碎、溶解。6、手術(shù)結(jié)束關(guān)閉切口前，用溫?zé)釤o菌蒸餾水充分浸泡，根據(jù)情況放置抗癌藥物，氟尿嘧啶250mg2支加入50ml生理鹽水中倒入腹腔內(nèi)以殺滅和控制脫落癌細(xì)胞，減少術(shù)中播散。2324護(hù)士長：我們?nèi)绾巫龊?/p>

15、麻醉恢復(fù)期病人的觀察與護(hù)理？巡回護(hù)士：1、持續(xù)監(jiān)測生命體征，并詳細(xì)記錄；患者徹底清醒方可送回病房。2、保持各管道通暢；準(zhǔn)確記錄出入量。253、氣管拔管時，麻醉變淺，氣管導(dǎo)管機械性刺激、切口疼痛、吸痰操作等，使腎上腺素能神經(jīng)過度興奮，血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)失衡，導(dǎo)致血漿腎上腺素濃度明顯增高。因此，拔管過程中要注意監(jiān)測血氧飽和度、血壓、心率變化。4、蘇醒期患者煩躁不安，護(hù)士要守在床旁，上好約束帶，將患者臥位固定穩(wěn)妥；防止因煩躁而墜床、輸液管