肝破裂護(hù)理查房ppt課件

1、肝破裂護(hù)理查房,大 綱,護(hù)理要點(diǎn),肝破裂相關(guān)知識(shí),,肝 臟 解 剖,定 義,肝破裂（liver rupture）：占各種腹部損傷的15%-20%，右肝破裂較左肝多見(jiàn)。多由暴力撞擊、高空墜落或利器穿通腹腔引起肝實(shí)質(zhì)撕裂或挫傷。,,肝臟位于右側(cè)膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保護(hù)，一般不易損傷，但由于肝臟質(zhì)地脆弱，血管豐富，而且被周圍的韌帶固定，因而也容易受到外來(lái)暴力或銳器刺傷而引起破裂出血。在肝臟因病變而腫大時(shí)，受外力作用時(shí)更易受傷。

2、 肝損傷后常有嚴(yán)重的出血性休克，并因膽汁漏入腹腔引起腹膜炎和繼發(fā)感染。,肝破裂病理生理,關(guān)于肝損傷的分級(jí)方法，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 1994年美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)提出如下分級(jí)法： Ⅰ級(jí)：血腫：包膜下，50%表面面積；包膜下血腫破裂伴活動(dòng) 性出血；實(shí)質(zhì)內(nèi)>10cm或仍在擴(kuò)張；裂傷深度>3cm Ⅳ級(jí)：血腫：實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫破裂伴活動(dòng)性出血 裂傷：實(shí)質(zhì)破裂，50%肝葉受累

3、 血管：近肝靜脈損傷，即肝后下腔靜脈/肝靜脈主支 Ⅵ級(jí)：血管：肝撕脫。,,,國(guó)內(nèi)常用通常采用的損傷分級(jí)法：,2017-07-12,肝外傷的病理分類,①肝破裂：肝包膜和實(shí)質(zhì)均裂傷   ②包膜下血腫：實(shí)質(zhì)裂傷但包膜完整  ③中央型裂傷：深部實(shí)質(zhì)裂傷，可伴有或無(wú)包膜裂傷。肝被膜下破裂也有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能，但中央型肝破裂則更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫,2017-07-12,臨床表現(xiàn),

4、,1、失血性休克 表現(xiàn)為面色蒼白、口渴、煩躁、脈搏增快、血壓驟降等。休克是肝破裂患者院前、急診室、手術(shù)室死亡的主要原因。2、腹膜炎 絕大多數(shù)肝破裂患者有腹痛、腹脹、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、腸鳴音消失、惡心、嘔吐等腹膜炎癥狀體征。創(chuàng)傷肝周圍積血及膽汁刺激膈肌，可呈現(xiàn)右上腹、右下腹痛及右肩痛。肝破裂腹腔大量積血可引起嚴(yán)重腹脹，移動(dòng)性濁音。肝包膜下血腫可能無(wú)明顯腹膜炎癥狀體征，僅有肝濁音界增大。3、血液經(jīng)膽道進(jìn)入十二指腸，可

5、出現(xiàn)嘔血或黑便。,知識(shí)鏈接—休克指數(shù),休克指數(shù)：脈率/收縮壓=0.5 休克指數(shù)＜1……血容量損失＜20% 休克指數(shù)≈1……失血20%～30%，輕度休克 休克指數(shù)＞1……休克 ＞1.5 ……嚴(yán)重休克，失血量30% ～50% ＞2 ……重度休克，失血量＞ 50%,輔助檢查,血常規(guī)顯示紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容等明顯下降，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可有不同程度升高,診斷肝破裂的首選方法,CT檢查,確定是否存在骨折,

6、確定肝臟包膜是否完整、大小形態(tài)結(jié)構(gòu)是否正常、有無(wú)出血及滲出,陽(yáng)性率均可達(dá)90%以上。特別是有多處傷而腹部體征尚不夠明顯時(shí)，腹腔穿刺可幫助作出腹腔內(nèi)出血的診斷。如能抽出不凝固的血液，即為陽(yáng)性。,,,,,,治療方法,,,,手術(shù)治療,以手術(shù)治療為主。原則是徹底清創(chuàng)、確切止血，消除膽汁溢漏和建立通暢的引流。對(duì)粉碎性肝破裂或嚴(yán)重肝挫傷者，可將損傷的肝組織做整塊切除或肝葉切除術(shù)，但應(yīng)盡量保留健康的肝組織。出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)：1、失血

7、量超過(guò)全身血容量的40%；2、循環(huán)復(fù)蘇后又繼續(xù)出血；3、伴有其他臟器損傷；4、非手術(shù)治療過(guò)程中，一旦出現(xiàn)病情變化，如血壓不穩(wěn)定、心率加快、腹脹和腹膜刺激征加重，應(yīng)立即改行手術(shù)治療。,非手術(shù)治療的指征,①入院時(shí)患者神志清楚，能正確回答醫(yī)生提出的問(wèn)題和配合進(jìn)行體格檢查。    ②血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，收縮壓在90mmHg以上，脈率低于100次/分。    ③

8、無(wú)腹膜炎體征。    ④B超或CT檢查確定肝損傷為輕度(Ⅰ～Ⅱ度)，生命體征平穩(wěn)。    ⑤未發(fā)現(xiàn)其他內(nèi)臟合并傷。,護(hù)理要點(diǎn),2017-07-12,病史匯報(bào),www.themegallery.com,患兒李美辰，女，1歲7月，漢族，阜陽(yáng)市潁上縣建潁鄉(xiāng)頂樓村于海隊(duì)，2017-07-04 3:00 因“肝破裂修補(bǔ)術(shù)后2小時(shí)”入院。初步診斷：1.肝破裂修補(bǔ)

9、術(shù)后、2.失血性休克、3.面部挫傷 病史陳述者：患兒奶奶,病史匯報(bào),現(xiàn)病史：患兒昨日下午5時(shí)許在家不慎于2樓樓梯間窗口墜落，后家屬急至我院普外科就診，診斷為1.創(chuàng)傷性肝破裂2.失血性休克3.面部挫傷，急診予行肝破裂修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后為進(jìn)一步監(jiān)護(hù)患兒，遂轉(zhuǎn)至我科?；純喝朐簳r(shí)為藥眠狀態(tài)，無(wú)發(fā)熱、無(wú)抽搐、無(wú)大小便失禁。,病史匯報(bào),既往史：平素身體健康，否認(rèn)有藥物過(guò)敏史，肝破裂修補(bǔ)術(shù)中輸血4U，否認(rèn)傳染病接觸史。個(gè)人史：第2胎第2產(chǎn)，足月平

10、產(chǎn)，無(wú)產(chǎn)傷窒息史。母乳喂養(yǎng)，加輔食時(shí)間不詳，開始普食時(shí)間不詳，5-6月會(huì)坐，11月獨(dú)走，生長(zhǎng)發(fā)育與同齡人相符，已接種疫苗卡介苗、乙肝。、百白破、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎,www.themegallery.com,病史匯報(bào),家族史：父母體鍵，非近親結(jié)婚，否認(rèn)家族性遺傳病史。體格檢查：T：36.3℃，P：138次/分，R：32次/分，BP：110/60mmHg,體重：11Kg；神志模糊，精神差，藥眠狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)良好，前囟閉合，面部多處軟組織挫傷，額

11、部一約1*1cm縫合傷口，右眼瞼水腫，雙肺呼吸音粗糙，右側(cè)上腹部手術(shù)切口紗布覆蓋中，無(wú)滲出，四肢肌張力可。,病史匯報(bào),診療計(jì)劃：1.病情評(píng)估，患兒系肝破裂修補(bǔ)術(shù)后，隨時(shí)有再次出血可能，必要時(shí)需再次剖腹探查。2.病重,特級(jí)護(hù)理,禁食,胃腸減壓，留置導(dǎo)尿，鼻導(dǎo)管吸氧1-2L/min,記24h尿量，記24h引流量，腹腔引管護(hù)理，心電、血壓、呼吸、血糖、血氧、血氧飽和度監(jiān)測(cè)等處理，予頭孢唑肟預(yù)防抗感染，補(bǔ)液支持等對(duì)癥治療。3.完善相關(guān)檢查。

12、4.向患兒家長(zhǎng)告知病情及診療方案。,www.themegallery.com,病史匯報(bào),2017-07-04 09:00 患兒腹腔引流管引出10ml血性液體，神志清楚，前囟平軟，皮膚彈性差，四肢末梢稍涼，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間3s,急查血示轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，肌酸激酶同工酶明顯升高，遵醫(yī)囑予加用還原性谷胱甘肽護(hù)肝，維生素C營(yíng)養(yǎng)心肌，補(bǔ)液擴(kuò)容，營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療。2017-07-04 11:00 患兒腹腔引流出少量血性液體，血壓108/76m

13、mHg,氧飽正常，遵醫(yī)囑予血凝酶針靜注止血。,病史匯報(bào),2017-07-04 11:30 患兒尿量少，體溫正常，血壓正常，心音有力，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間3s，查凝血功能，纖維蛋白原降低，遵醫(yī)囑予輸血漿補(bǔ)充血容量、凝血因子。2017-07-04 17:00 遵醫(yī)囑予輸A型RH+新鮮冰凍血漿200ml，輸血過(guò)程中無(wú)發(fā)熱、皮疹、血紅蛋白尿等不良反應(yīng)。,病史匯報(bào),2017-07-04 20:00 患兒現(xiàn)安靜狀態(tài)，神志清楚，呼吸略快，口唇紅，右眼

14、瞼水腫，不能睜開，腹脹，腹腔引流管在位，通暢，引流出暗紅色血性液體約50ml左右。詳細(xì)與家長(zhǎng)溝通，患兒母親入內(nèi)探視表示理解。 2017-07-05 09:00 患兒神志清楚，四肢末梢暖，予繼續(xù)抗感染、護(hù)肝、營(yíng)養(yǎng)心肌、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液治療，予復(fù)查血。,病史匯報(bào),2017-07-05 9:20 患兒急查血?dú)?，未?jiàn)明顯異常。2017-07-05 14:00 患兒查血示低鈉血癥,遵醫(yī)囑予補(bǔ)液補(bǔ)鈉.2017-07-05 19:00 患兒一直禁食胃

15、腸減壓中,腹腔引流管引出少量血性液體,遵醫(yī)囑予臨時(shí)靜脈補(bǔ)液,西咪替丁保護(hù)胃粘膜,靜脈用維生素K1、酚磺乙胺止血治療。,病史匯報(bào),2017-07-06 09:16 患兒神志清楚，呼吸平穩(wěn)，顏面部皮膚有多處擦傷，右側(cè)眼瞼腫脹稍明顯，雙眼瞼之間見(jiàn)少許白色粘稠分泌物，腹腔引流管引流出約28ml深紅色液體，胃管引流出約7ml透明胃液，尿管引流量約760ml淡黃色尿液。今給予患兒換藥一次，予以金霉素軟膏外用改善右眼瞼腫脹，清除分泌物，請(qǐng)普外科會(huì)診，

16、明確術(shù)后管理，停保留導(dǎo)尿，繼續(xù)補(bǔ)液，補(bǔ)充能量。,病史匯報(bào),2017-07-06 18:30 普外科會(huì)診如下：1.傷口換藥，2.繼續(xù)抗炎補(bǔ)液，保持腹腔引流管通暢，3.我科隨診。2017-07-06 21:13 患兒HR166次/分，T：38.5℃，遵醫(yī)囑予溫水擦浴退熱。2017-07-07 09:23 患兒神志清楚，小便正常，大便未解，顏面部擦傷已結(jié)痂，右眼瞼紅腫輕微，雙眼瞼之間白色粘稠分泌物。腸鳴音弱，,病史匯報(bào),腹腔引流管引出60

17、ml深紅色液體，胃管引出約5ml透明胃液，尿量620ml淡黃色尿液?；純翰∏檩^穩(wěn)，予白蛋白靜脈治療。2017-07-08 08:45 患兒右側(cè)眼瞼腫脹較前好轉(zhuǎn)，可睜開，皮膚彈性可，腸鳴音存在，腹腔引流管引流出約15ml暗紅色血性液體，胃管無(wú)引流液，已排便，今予停吸氧、禁食、胃腸減壓，改流質(zhì)飲食，遵醫(yī)囑予復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、CRP、血培養(yǎng)，予繼續(xù)抗感染、護(hù)肝、營(yíng)養(yǎng)心肌治療。,病史匯報(bào),2017-07-08 13:00 患兒CR

18、P(112.29mg/L)高，無(wú)發(fā)熱，精神好轉(zhuǎn)，考慮與手術(shù)損傷有關(guān)，暫不予加強(qiáng)抗感染處理?；純喝杂械外c血癥，繼續(xù)補(bǔ)充鈉鹽及補(bǔ)液處理。2017-07-09 09:00 患兒體溫正常，食納一般，大便次數(shù)稍多，呈黃色軟便，小便可，腹部手術(shù)切口敷料在位，干燥，腸鳴音正常，腹腔引流管在位通暢，引流出7ml暗紅色血性液體，今予停用止血敏，加用寶樂(lè)安調(diào)節(jié)腸道菌群，復(fù)查血示轉(zhuǎn)氨酶較前好轉(zhuǎn)，但白蛋白仍稍低，今再次予白蛋白支持。,病史匯報(bào),2017-07

19、-10 09:00 患兒無(wú)發(fā)熱，精神一般，食納一般，顏面部皮膚多處擦傷已結(jié)痂，右側(cè)眼瞼稍腫脹，前囟平軟，腹腔引流管引流出5ml暗紅色血性液體，今予改軟食。,病史匯報(bào),2017-07-11 09:07 患兒無(wú)發(fā)熱，精神食納一般，顏面部皮膚瘢痕形成，右眼瞼無(wú)明顯腫脹，腹腔引流管引出約5ml暗紅色血性液體，今予普外科會(huì)診，清潔換藥一次，復(fù)查血RT、肝功能、電解質(zhì)、CRP。,有管道滑脫的危險(xiǎn)：與留置各種管路有關(guān),體液不足：與損傷致腹腔內(nèi)出血

20、有關(guān),清理呼吸道無(wú)效：與外傷、手術(shù)導(dǎo)致咳嗽無(wú)力有關(guān)。,,焦慮/恐懼：與意外創(chuàng)傷的刺激、出血有關(guān),1,2,3,4,5,6,護(hù)理診斷,有感染的危險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)體抵抗力下降、各種引流有關(guān),潛在并發(fā)癥：出血、感染、腹腔膿腫、膽漏。,7,疼痛：與手術(shù)傷口及患者的耐受性有關(guān),2017-07-12,皮膚完整性受損：與外傷有關(guān),營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與禁食、創(chuàng)傷恢復(fù)有關(guān),,8,9,護(hù)理診斷,10,舒適的改變 與各種有創(chuàng)治療、管道等有關(guān),2017

21、-07-12,體液不足,與損傷致腹腔內(nèi)出血有關(guān),,體液不足得到糾正,,1、迅速建立中心靜脈與外周靜脈通路。2、遵醫(yī)囑予快速補(bǔ)液，輸紅細(xì)胞，血漿，預(yù)防大量輸血后反應(yīng)。3、快速輸入膠體、等滲鹽水。4、密切監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、血壓、心率、尿量、血乳酸等的變化。5、評(píng)估病人皮膚彈性及粘膜情況。,知識(shí)鏈接——大量輸血后反應(yīng),大量輸血——指在24h內(nèi)輸注紅細(xì)胞大于或等于18u（成人）；或24h內(nèi)輸注紅細(xì)胞懸液大于或等于0.3u/kg。大量輸

22、血后反應(yīng)：1 肺水腫2 低體溫3 出血傾向4 枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)5 酸中毒6 高鉀血癥,2017-07-12,有管道滑脫的危險(xiǎn),www.themegallery.com,與留置各種管路有關(guān),,患者住院期間未發(fā)生管路滑脫,,,,1 懸掛防導(dǎo)管滑脫標(biāo)識(shí)2 妥善固定，班班交接，翻身時(shí)先檢查管道再翻身，注意防止滑脫。3 合理使用約束帶，嚴(yán)格掌握約束帶使用注意事項(xiàng)，定時(shí)松解。4 予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療5 跟患者講解導(dǎo)管的重要性，使其配合

23、治療。,有管道滑脫的危險(xiǎn),,,,,,6.觀察引流管是否固定牢固，管路無(wú)打折彎曲 引流液的量、顏色、形狀、氣味等。,清理呼吸道無(wú)效,清理呼吸道無(wú)效：與外傷、手術(shù)導(dǎo)致咳嗽無(wú)力有關(guān)。,,患兒無(wú)缺氧，能自行咳出痰液,,,1、密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、咳嗽情況、痰液粘稠度、血氧飽和度、血?dú)夥治鼋Y(jié)果。2、嚴(yán)格無(wú)菌操作。3、鼓勵(lì)患者深呼吸及有效咳嗽，防止肺部并發(fā)癥。4、遵醫(yī)囑給予吸氧1-2L/min。,舒適的改變----疼痛,與手術(shù)傷口及

24、患兒的耐受性有關(guān),,患者疼痛感減輕。,1、遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑。2、分散病人注意力，以減輕疼痛。3、保持床單位清潔干燥，舒適，幫助患者取舒適體位。4、進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔。5、及時(shí)更換傷口潮濕的敷料，以減少刺激。,,有感染的危險(xiǎn),與手術(shù)創(chuàng)傷、各種引流有關(guān),,患者傷口無(wú)紅腫，未發(fā)生新的感染,,,,1、評(píng)估引起感染的危險(xiǎn)因素。2、密切監(jiān)測(cè)生命體征變化,嚴(yán)密觀察早期感染征象，如高熱，寒戰(zhàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，必要時(shí)留取標(biāo)本做細(xì)菌

25、培養(yǎng)。3、保證各管路的通暢，詳細(xì)觀察和記錄引流液的顏色、 性質(zhì)和量。 4、做好預(yù)防感染的各項(xiàng)措施。5、遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。,潛在并發(fā)癥,,,,,出血,肺部感染,膈下膿腫,膽漏,表現(xiàn)為面色蒼白、表情淡漠、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降、少尿或無(wú)尿,腹腔引流管持續(xù)血性液流出,引流量超200 mL/h,連續(xù)3 h,提示腹腔內(nèi)有活動(dòng)性出血,應(yīng)立即通知醫(yī)生,立即做好術(shù)前準(zhǔn)備,準(zhǔn)備再次剖腹探查。,表現(xiàn)為發(fā)熱、咳

26、嗽、咳痰,肺部有濕啰音及痰鳴音,白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高,X線片顯示肺部感染。指導(dǎo)患者每日進(jìn)行呼吸鍛煉；霧化吸入；協(xié)助翻身, 鼓勵(lì)患者行有效咳嗽。,表現(xiàn)有寒戰(zhàn)、高熱、右上腹疼痛、乏力、出汗、脈快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等中毒癥狀,B超提示膈下膿腫。鼓勵(lì)患者半臥位,有利于引流；保持引流管通暢,定時(shí)擠壓；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持；按醫(yī)囑予抗生素治療；密切觀察體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化。,表現(xiàn)為術(shù)后1周腹腔引流管有膽汁樣液流出,每日引流量200 mL以上,引流管周圍有

27、少量膽汁外滲。保持引流管通暢,定時(shí)擠壓,注意引流量、性質(zhì)變化；密切觀察引流管周圍有無(wú)滲液,及時(shí)更換引流管口敷料,保持干燥。,恐懼/焦慮,與意外創(chuàng)傷的刺激、出血有關(guān),,患兒情緒穩(wěn)定，配合治療,,多鼓勵(lì)觀察患兒，減少其焦慮恐懼心理，做任何治療護(hù)理時(shí)動(dòng)作輕柔集中進(jìn)行，耐心與家長(zhǎng)溝通交流，講解疾病相關(guān)知識(shí)，使其積極配合治療。,,2017-07-12,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量,www.themegallery.com,Company Logo,與

28、禁食、創(chuàng)傷恢復(fù)有關(guān),,患兒營(yíng)養(yǎng)正常，無(wú)需靜脈營(yíng)養(yǎng),,,,1 觀察患兒面色、神志、皮膚彈性等2 記錄24h出入量3 遵醫(yī)囑合理靜脈營(yíng)養(yǎng)支持4 留置胃管期間保證胃管引流通暢，標(biāo)識(shí)清晰，保證胃管在胃內(nèi)，嚴(yán)格交接班。,2017-07-12,健康教育,1、加強(qiáng)安全教育，普及急救知識(shí)。在發(fā)生意外事故時(shí)，能進(jìn)行簡(jiǎn)單的急救或自救。家長(zhǎng)要看護(hù)好小孩。2、發(fā)生腹部外傷后一定要及時(shí)去醫(yī)院進(jìn)行全面的檢查，不能因?yàn)楦共繜o(wú)傷口、無(wú)出血而掉以輕心。3、飲食

29、方面,加強(qiáng)調(diào)理,提高體質(zhì),增強(qiáng)免疫力。4、出院后注意適當(dāng)休息，加強(qiáng)鍛煉，促進(jìn)康復(fù)，若有腹痛腹脹、肛門停止排氣排便等不適，及時(shí)到醫(yī)院就診。,2017-07-12,總 結(jié),外傷性肝破裂常伴有休克的發(fā)生,休克是危及生命的常見(jiàn)癥狀,情況緊急,在休克的搶救過(guò)程中,護(hù)理工作占有極其重要的地位。只有早期診斷和及時(shí)搶救才能提高治愈率,降低病死率,術(shù)前搶救失血性休克最為關(guān)鍵。急診手術(shù)是治療肝破裂的主要方法,術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征,尤其注意血液動(dòng)力學(xué)