肝葉切除術(shù)護(hù)理查房

1、普外科：XXX,肝葉切除術(shù)護(hù)理查房,肝葉切除術(shù)：,顧名思義就是切除肝中的壞死或病變部分,2,,3,肝切除術(shù)適應(yīng)癥,4,,目前，肝切除術(shù)的主要對(duì)象是肝臟惡性腫瘤，其次為肝臟良性腫瘤，兩者約占肝切除的80%。其他的適應(yīng)證尚包括肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝外傷、肝膿腫、肝囊腫、肝包蟲(chóng)病等。,肝葉切除術(shù)體位,5,,根據(jù)病變范圍及手術(shù)方式選擇合適的體位，有利于手術(shù)操作。一般左半肝或左外葉切除術(shù)時(shí)，病人采取平仰臥位；右半肝或右三葉切除時(shí)，于病人的

2、右肩部、腰部和臀部各墊一砂枕，使身體向左傾斜30°～45°，右上肢固定于頭架上。,肝切除術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),6,,肝臟為實(shí)質(zhì)性器官，具有雙重血液供應(yīng)和血液循環(huán)豐富的特點(diǎn)；肝葉切除術(shù)中顯露困難，操作難度增大。,病史資料,患者楊喜連，男性，53歲，因體檢發(fā)現(xiàn)肝區(qū)占位半年于2017年7月3日入院。體溫：36.6℃，脈搏：72次/分，呼吸：17次/分，血壓：120/70mmHg。既往史：糖尿病史半月，痛風(fēng)20年，左足外傷史一

3、月，右手及右足外傷骨裂史，腰椎間盤(pán)突出病史，高血脂病史。吸煙：30年，40支/天，戒酒十余年。對(duì)頭孢類(lèi)抗生素及胰島素過(guò)敏。,7,,臨床檢驗(yàn)報(bào)告,生化:r-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶73u/L↑,總膽汁酸17.4umol/L↑,甘油三酯4.64mmol/L ↑,尿酸667.7umol/L↑,總白蛋白61mg/L↓,8,,體格檢查,T：36.7℃ P87次/分 R20次/分 BP:128/79mmHg 疼痛評(píng)分1分 跌倒評(píng)分7分 體重78kg

4、外科查體：腹軟，右上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，雙足足背腫脹，右足第一跖趾關(guān)節(jié)局部壓痛。輔助檢查：2017-6-1肝膽胰脾彩超肝內(nèi)室性灶（8.8×8.8cm)脂肪肝（輕-中度），腎輸尿管彩超，雙腎結(jié)石（其中一個(gè)大小為0.4×0.3cm），上腹部MRI平掃：1,肝右前葉及左內(nèi)葉囊實(shí)性占位（8.0cm×7.4cm)囊性腺瘤可能,2,考慮左腎錯(cuò)構(gòu)瘤，復(fù)雜性囊腫不完全性排除，3，脾稍大。心電圖報(bào)告：竇性心律，完全性左束支

5、阻滯。術(shù)前完善相關(guān)檢查，2017-7-19下午2點(diǎn)在全麻下行干部分切除術(shù),9,,術(shù)后情況：,術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)后給予抗感染、護(hù)肝、補(bǔ)充白蛋白營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療。皮膚護(hù)理：術(shù)后給予氣墊床7.21 遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護(hù)及吸氧，拔除尿管后自行解小便，鼓勵(lì)患者適量活動(dòng)，指導(dǎo)患者可進(jìn)食流質(zhì)飲食。膈下引流管一根 ，妥善固定，避免受壓、扭曲、折疊、翻身和下床活動(dòng)時(shí)防止管道脫出，每天更換引流袋,10,,術(shù)前護(hù)理問(wèn)題,,,焦慮：與環(huán)境陌生，擔(dān)憂(yōu)預(yù)后

6、有關(guān),,知識(shí)缺乏： 缺乏疾病與手術(shù)的相關(guān)知識(shí),術(shù)前護(hù)理措施,,心理護(hù)理：觀察了解病人及家屬對(duì)手術(shù)的心理反應(yīng)， 根據(jù)具體情況給予詳細(xì)解釋?zhuān)f(shuō)明手術(shù)的重要性及必要性，以消除患者的思想顧慮，使其配合手術(shù)治療,術(shù)前準(zhǔn)備：指導(dǎo)病人深呼吸及咳嗽咳痰的方法，訓(xùn)練床上排便，做好皮膚準(zhǔn)備（臍部），術(shù)前戒煙酒，進(jìn)食清淡易消化的飲食，術(shù)前晚禁食禁飲，術(shù)晨留置尿管。,術(shù)后護(hù)理問(wèn)題,,①與手術(shù)傷口疼痛及各管道刺激有關(guān),④低于機(jī)體需要量與手術(shù)有關(guān),③與

7、術(shù)后感染、肝斷面引流不暢有關(guān),②與手術(shù)麻醉及痰液粘稠有關(guān),,,,,疼痛,低效形呼吸形態(tài),體溫升高,營(yíng)養(yǎng)失調(diào),護(hù)理問(wèn)題,⑤潛在危險(xiǎn)：1.管道滑脫 2皮膚完整性受損⑥自理能力缺陷：與手術(shù)后臥床有關(guān)⑦焦慮及知識(shí)缺乏⑧潛在并發(fā)癥：出血，膽瘺，感染,肝功能衰竭等,,護(hù)理目標(biāo)：患者能耐受切口及管道刺激，疼痛減輕，夜間安靜入睡,,,舒適體位：術(shù)后6H協(xié)助翻身，低半臥位,,,,執(zhí)行護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔，準(zhǔn)確,給予病人足夠關(guān)心，配合心理疏導(dǎo)，降低疼

8、痛敏感,指導(dǎo)病人用正確的非藥物方式減輕疼痛,自控鎮(zhèn)痛麻醉泵：必要時(shí)給予止痛藥物,,,疼痛,術(shù)后護(hù)理目標(biāo)及措施,,,,護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸平穩(wěn)，能自行咳出痰液,囑其放松，深吸一口氣后屏住呼吸2～3s，然后用力從胸部深處咳出，同時(shí)護(hù)士雙手捂住切口，減輕咳嗽時(shí)造成切口振動(dòng)引起的疼痛。,,,,術(shù)后平臥6H，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢,持續(xù)濕化給氧2-3天，避免呼吸道粘膜干燥,鼓勵(lì)患者深呼吸，指導(dǎo)有效咳嗽,低效型呼吸形態(tài),術(shù)后護(hù)理目標(biāo)及措施,,,

9、,體溫升高,護(hù)理目標(biāo)：患者體溫降低,,根據(jù)病情選擇物理/藥物降溫方式,控制感染，遵醫(yī)囑應(yīng)用足量有效抗菌藥,保持肝斷面引流管引流通暢,,術(shù)后護(hù)理目標(biāo)及措施,,,,營(yíng)養(yǎng)失調(diào),高蛋白，高碳水化合物，高維生素和低脂飲食,,通過(guò)胃腸外途徑補(bǔ)充熱量,腸胃已通氣后指導(dǎo)進(jìn)食,術(shù)后護(hù)理目標(biāo)及措施,,,,,,潛在危險(xiǎn),護(hù)理目標(biāo)：管道無(wú)脫出，皮膚無(wú)破損,引流管周?chē)?jiàn)膽汁樣滲出物應(yīng)及時(shí)更換敷料，局部皮膚涂敷氧化鋅軟膏。有黃疸的病人告知相關(guān)知識(shí)，不可抓撓防止抓破

10、皮膚,①管道滑脫②皮膚受損,,根據(jù)《防管道滑 脫護(hù)理措施》進(jìn)行護(hù)理。,睡氣墊床，加強(qiáng)翻身,保持皮膚清潔，注意引流管周?chē)つw護(hù)理,護(hù)士加強(qiáng)巡視，班班交接,術(shù)后護(hù)理目標(biāo)及措施,出血量大于100ml/h，且持續(xù)3h以上，或發(fā)現(xiàn)病人面色蒼白，血壓下降，心率加快，腹腔引流量過(guò)多時(shí)，應(yīng)立即告訴醫(yī)生,19,,,潛在并發(fā)癥-出血,,,術(shù)后早期出血多因術(shù)中結(jié)扎血管的縫線(xiàn)脫落，肝斷面滲血及凝血功能障礙所致，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防及觀察。,術(shù)后并發(fā)癥,

11、20,,,潛在并發(fā)癥-腹腔感染,如果患者出現(xiàn)高熱不退，腹痛、腹肌緊張，腹腔引流管引流液混濁或呈膿性，同時(shí)出現(xiàn)全身中毒癥狀，或伴有呃逆，應(yīng)懷疑有腹腔感染的可能。應(yīng)行B超檢查及時(shí)作出診斷。,術(shù)后并發(fā)癥,21,,,潛在并發(fā)癥-肝功能衰竭,肝葉切除術(shù)易發(fā)生肝細(xì)胞壞死，而致肝功能衰竭。臨床表現(xiàn)有持續(xù)高熱、黃疸、腹腔積液、全身出血傾向、尿少等，重者發(fā)生肝性腦病。因此，注意觀察患者意識(shí)狀態(tài)，慎用有損肝功能的藥物(如巴比妥類(lèi))，積極保肝治療

12、，并給予氨基酸及脂肪乳等營(yíng)養(yǎng)支持。除加強(qiáng)護(hù)肝(門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸)、以及生理鹽水灌腸。對(duì)于躁動(dòng)的患者給予上床欄、約束四肢，專(zhuān)人床邊看護(hù)。,術(shù)后并發(fā)癥,,,,,,,,胃管,肝斷面引流管,導(dǎo)尿管,腹腔引流管,T管,病人常見(jiàn)引流管,,術(shù)后護(hù)理----專(zhuān)科知識(shí)：引流管護(hù)理,,1、妥善固定引流管。2、保持引流管的通暢。3、觀察引流的情況：定期觀察并記錄引流的量、顏色及性質(zhì)。4、定期更換引流袋，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。5、保持切口皮膚干

13、燥，每日清潔、消毒切口周?chē)つw。6、取合適體位，以利于引流7、應(yīng)向患者及家屬說(shuō)明各種管道的作用及重要性。,術(shù)后護(hù)理----專(zhuān)科知識(shí)：引流管護(hù)理,24,術(shù)后護(hù)理----專(zhuān)科知識(shí)：休息與活動(dòng),,術(shù)后6h血壓平穩(wěn)后取半臥位，以利于引流。下床活動(dòng)應(yīng)在術(shù)后2-3d，以免過(guò)早活動(dòng)引起肝斷面摩擦出血。,25,,胃腸道恢復(fù)蠕動(dòng)后，給予全流質(zhì)飲食，再逐步過(guò)渡半流質(zhì)飲食、普食。以少食多餐為原則，避免生冷及硬性食物，定期患者體重測(cè)量以了解營(yíng)養(yǎng)

14、狀況。低脂流質(zhì)飲食以碳水化合物為主，添加促進(jìn)食欲的普食，術(shù)后一周可適當(dāng)增加瘦肉、蒸蛋等，術(shù)后半月增加牛奶、豆?jié){等優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，以保證進(jìn)食高蛋白，高纖維素易消化飲食，必要時(shí)輔以胰酶等。,術(shù)后護(hù)理----專(zhuān)科知識(shí)：飲食指導(dǎo),26,,1、保持良好的情緒，避免急躁，以積極樂(lè)觀的態(tài)度配合各項(xiàng)治療及護(hù)理。2、注意休息，少去公共場(chǎng)合，避免感冒。3、飲食清淡，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，勿暴飲暴食，指導(dǎo)多吃高熱量，高維生素，低脂肪食物，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)