pci術(shù)護(hù)理查房

1、一例PCI術(shù)患者護(hù)理查房,主講人：丁媛媛 指導(dǎo)老師：黃靜,病史匯報(bào),21床，夏永文，男，69歲，因突發(fā)胸悶不適2小時(shí)入院，患者2小時(shí)前無(wú)明顯誘因下突發(fā)胸悶不適，伴全身大汗、雙側(cè)肩部麻木、惡心及頭暈不適，擬“急性心?！笔兆∥铱?。既往有高血壓史，最高達(dá)180 ／100mmHg，慢性胃炎病史，無(wú)過(guò)敏史。入院查體：T36.4℃，P60次／分，R20次／分，BP95 ／58mmHg。神志清楚，痛苦貌，口唇無(wú)紫紺，雙肺呼吸音清，可聞及干濕性羅音

2、。,各項(xiàng)評(píng)分,Morse評(píng)估單：30分。Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單：18分。管道脫落風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單：2分。ADL生活自理能力評(píng)估單：40分。,輔助檢查,7月30日 急診心電圖：II、III 、 avF導(dǎo)聯(lián)st段弓背向上抬高。8月2日 TCD示 ：腦動(dòng)脈硬化 腦供血不足 陣發(fā)性房顫型TCD改變 微栓子 檢測(cè)（+）8月2日 彩超示：左房增大 左室舒張功能減退 雙

3、側(cè)頸動(dòng)脈硬化伴右側(cè)斑塊 形成,實(shí)驗(yàn)室檢查（+）,生化： 總蛋白58.7125g/L↓(60.00-83.00g/L) 球蛋白18.0g/L↓ (20.0- 83.0g/L) 載脂蛋白0.93g/L↓(1.00-1.60g/L)血常規(guī)： 紅細(xì)胞3.73×10^12/L↓（4.00-5.50

4、）；血小板分布寬度 11.90fL↓(15.50-18.10) TNT-HS:高敏肌鈣蛋白T 395.40（0-14）pg/mL,病程經(jīng)過(guò),07-30 入院后于15:30行CAG+PCI術(shù).左右橈動(dòng)脈處敷料外 觀干燥無(wú)滲血，有橈動(dòng)脈穿刺出使用彈力繃帶。08-01 術(shù)后第一天，未訴明顯不適。08-04 患者出院。,口服與靜脈治療,口服：拜阿司匹靈、波立維-----抗血小板凝集 益適純、瑞脂----調(diào)

5、脂 魯南欣康-----擴(kuò)冠 雅施達(dá)-----降壓 靜脈：心脈隆-----營(yíng)養(yǎng)心肌 瓜蔞皮-----活血 凱時(shí)-----改善微循環(huán) 奧維加-----保胃,主要的護(hù)理診斷,胸悶:與心肌缺血、缺氧有關(guān)電解質(zhì)紊亂:血鉀3.3mmol/L潛在管道滑脫的危險(xiǎn)潛在出血傾向-與使用抗血小板抗凝藥物有關(guān)潛在并發(fā)癥：有發(fā)生腎功能損害的危險(xiǎn)知識(shí)缺乏-不了解PCI術(shù)后相關(guān)知識(shí),

6、護(hù)理問(wèn)題,胸悶:與心肌缺血、缺氧有關(guān)（2015-08-19）護(hù)理目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)胸悶癥狀緩解護(hù)理措施：1、保持病室安靜，空氣新鮮，囑患者臥床休息2、注意觀察胸悶性質(zhì)，有無(wú)胸痛。胸痛的時(shí)間、部位、性質(zhì)等，遵醫(yī)囑服用擴(kuò)冠抗血小板藥物3、遵醫(yī)囑行PCI術(shù)前準(zhǔn)備4、心理護(hù)理，減輕心理壓力，避免情緒緊張。護(hù)理評(píng)價(jià)：2015-08-20 患者胸悶癥狀改善,電解質(zhì)紊亂:血鉀3.3mmol/L（2015-08-19）,護(hù)理目標(biāo)：患者血鉀

7、在3天內(nèi)恢復(fù)正常。護(hù)理措施：1、及時(shí)采集血標(biāo)本，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)2、遵醫(yī)囑予口服補(bǔ)鉀，口服補(bǔ)鉀應(yīng)在飯后或進(jìn)餐時(shí)，減少對(duì)胃腸道的刺激3、指導(dǎo)病人多進(jìn)食含鉀豐富的食物，如香蕉、深色蔬菜等。4、觀察低血鉀表現(xiàn)，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、神志的變化護(hù)理評(píng)價(jià)：2015-08-21 患者血鉀3.52mmol/L,潛在管道滑脫的危險(xiǎn)（2015-08-19）,護(hù)理目標(biāo)：動(dòng)脈鞘管未脫出護(hù)理措施：1、妥善固定，床頭上“預(yù)防管道滑脫”的標(biāo)識(shí)2、

8、遵醫(yī)囑每2小時(shí)沖洗管道一次3、告知病人右手腕勿過(guò)度彎曲4、注意觀察穿刺部位有無(wú)滲血及肢體的顏色、溫度5、做好交接班工作護(hù)理評(píng)價(jià)：2015-08-19 動(dòng)脈鞘管未滑脫,潛在出血傾向-與使用抗血小板抗凝藥物有關(guān)（2015-08-20）,護(hù)理目標(biāo)：患者出血傾向得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理護(hù)理措施：1、術(shù)前術(shù)后做好宣教，以取得患者的配合2、指導(dǎo)術(shù)肢腕關(guān)節(jié)不宜過(guò)度彎曲和負(fù)重，觀察穿刺處及術(shù)肢動(dòng)脈搏動(dòng)情況3、觀察患者神志、糞便顏色、有無(wú)牙齦

9、出血，皮下有無(wú)瘀紫等4、關(guān)注患者血常規(guī)及糞隱血報(bào)告護(hù)理評(píng)價(jià)：2015-08-22 患者住院期間無(wú)出血傾向,潛在并發(fā)癥：有發(fā)生腎功能損害的危險(xiǎn) （2015-08-20）,護(hù)理目標(biāo)：患者術(shù)后無(wú)腎臟損害護(hù)理措施：1、術(shù)后指導(dǎo)患者多飲水，4-6h飲水量不少于1500ml，加速造影劑的排泄2、關(guān)注患者尿量，術(shù)后4h尿量大于1000ml3、關(guān)注患者腎功能測(cè)定護(hù)理評(píng)價(jià)：2015-08-22 患者術(shù)后無(wú)腎臟損害,知識(shí)缺乏-不了解PCI術(shù)

10、后相關(guān)知識(shí)（2015-08-23）,護(hù)理目標(biāo)：患者能復(fù)述大概內(nèi)容護(hù)理措施：指導(dǎo)患者合理飲食，控制體重和血壓,適當(dāng)活動(dòng)，避免做太多等長(zhǎng)性的肌肉收縮或暫時(shí)閉氣用力的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持服用抗血小板、他汀類藥物，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：服用阿司匹靈和氯吡格雷期間應(yīng)避免飲酒、拔牙及開刀若有胃潰瘍病史患者更應(yīng)注意服藥后若有消化不良、胃燒灼感、皮下淤青出血、牙齦出血等應(yīng)立即就診平日應(yīng)用軟毛牙刷，盡量勿碰撞硬物服用氯吡格雷，若出現(xiàn)皮膚癢、紅疹、心悸、發(fā)

11、燒、呼吸不暢、顏面潮紅等情形應(yīng)立即就診配合電話、門診隨訪和造影隨訪，如出現(xiàn)不適及時(shí)就診。護(hù)理評(píng)價(jià)：2015-08-24 患者能復(fù)述出大概內(nèi)容,查房目標(biāo),醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷：,指在移除黏膠產(chǎn)品30分鐘或以上后，皮膚出現(xiàn)紅斑和或其它皮膚異常（包括但不限于水泡、大泡、糜爛或撕裂）現(xiàn)象依然存在。,1機(jī)械性損傷：,a.張力性損傷/水泡 由于腳步黏貼不正確/關(guān)節(jié)或其他活動(dòng)部位使用了無(wú)伸展性膠布，導(dǎo)致產(chǎn)生剪切力，表皮和真皮之間的分離。b.皮

12、膚撕脫 由于剪切力、摩擦力和或鈍力，導(dǎo)致皮膚層之間的分離，可以是部分皮層也可以是全皮層。,2.皮炎,,a.接觸性刺激性皮炎： 化學(xué)刺激所致，受累區(qū)域與膠布黏貼區(qū)域一致；局部發(fā)紅、腫脹，甚至伴有水泡；持續(xù)時(shí)間短。b.過(guò)敏性皮炎： 膠布黏膠或背襯成分所導(dǎo)致的細(xì)胞介導(dǎo)免疫反應(yīng)；受累面積等于或超出暴露區(qū)域；多表現(xiàn)為紅斑、水泡、瘙癢性皮炎；持續(xù)約1周左右。,3.浸漬：由于皮膚處于過(guò)多潮濕時(shí)間過(guò)久所致；皮膚起皺，呈白色/灰色；皮膚變軟，易因摩擦力

13、及刺激導(dǎo)致皮損，且滲透性增強(qiáng)。4.毛囊炎：由于對(duì)毛囊的反復(fù)刺激導(dǎo)致的毛囊炎癥反應(yīng)，可表現(xiàn)為毛囊周圍散在的衛(wèi)星結(jié)節(jié)；也可表現(xiàn)為非化膿性丘疹或含有膿液的膿皰。,冠脈造影TIMI血流分級(jí),0級(jí):無(wú)灌流,即在閉塞部位及遠(yuǎn)端無(wú)前向血流(造影劑)充盈1級(jí):微灌流,即造影劑通過(guò)閉塞部位,但在任一時(shí)刻都無(wú)通過(guò)閉塞段遠(yuǎn)端血管的前向血流2級(jí):部分灌流,造影劑通過(guò)閉塞段并達(dá)到遠(yuǎn)端血管,但充盈速度與正常血管相比明顯減慢3級(jí):完全灌流,前向血流充盈遠(yuǎn)端血

14、管快速而完全,Allen test,,,PCI術(shù)前護(hù)理,★,1.像患者家屬說(shuō)明手術(shù)目的、方法意義。做好解釋工作，取得配合。2.備皮(雙側(cè)腹股溝、會(huì)陰、右上肢)3.更換病員服，勿穿內(nèi)衣內(nèi)褲，排空膀胱4.取下假牙及金屬物質(zhì)5.左上肢建立靜脈通道6.訓(xùn)練患者床上使用便器7.術(shù)前禁食2小時(shí)8.遵醫(yī)囑術(shù)前口服波立維、拜阿司匹林,1.及時(shí)接病人，了解術(shù)中情況，詢問(wèn)病人的感受，心電監(jiān)測(cè)，記錄患者的生命體征。2.觀察患者穿刺點(diǎn)周圍有無(wú)

15、滲血血腫，術(shù)肢肢體制動(dòng)，觀察 脈搏搏動(dòng)、末梢循環(huán)并左右對(duì)比。3.經(jīng)股動(dòng)脈穿刺者，配合醫(yī)生拔管，砂帶壓迫穿刺處6小時(shí)，24小時(shí)后拆繃帶；經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺者，每1-2小時(shí)放松壓迫儀，6小時(shí)后拆壓迫儀。4.囑多飲水，4小時(shí)內(nèi)飲水1500ml,吃清淡易消化的食物。5.關(guān)注患者排尿情況。必要時(shí)遵醫(yī)囑記錄24小時(shí)出入量。6.遵醫(yī)囑復(fù)查心電圖，心肌酶，觀察患者有無(wú)胸痛胸悶等不適主訴。,PCI術(shù)后護(hù)理,★,,PCI術(shù)后常見并發(fā)癥,支架內(nèi)血栓(

16、IST)嚴(yán)重心律失常：ⅢAVB 室性心律失常穿刺點(diǎn)局部出血、血腫，假性動(dòng)脈瘤拔管綜合征（迷走神經(jīng)反應(yīng)）造影劑相關(guān)性腎功能損害,按血栓發(fā)生時(shí)間分類:急性:發(fā)生于PCI術(shù)后24小時(shí)內(nèi)亞急性:發(fā)生于PCI術(shù)后24-30d.晚期：PCI術(shù)后30d-1年內(nèi)極晚期：PCI術(shù)后1年以后,護(hù)理:嚴(yán)密觀察：胸悶、胸痛；心電圖；心電監(jiān)護(hù)；心肌酶。嚴(yán)格準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑：抗血小板，抗凝；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量,支架內(nèi)血栓,,對(duì)比劑腎病,,極少

17、數(shù)病人注入造影劑后出現(xiàn)皮疹或有寒戰(zhàn)感覺，經(jīng)使用地塞米松后可緩解。腎損害及嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)罕見。護(hù)理：1.術(shù)前水化治療高危病人,術(shù)前6小時(shí)靜脈滴注生理鹽水，以1ml/(kg.h)的速度靜脈輸注，持續(xù)至術(shù)后6h。2.造影后鼓勵(lì)病人多飲水，24h飲水應(yīng)超過(guò)1500 ml，每次飲水以不出現(xiàn)腹脹為宜，可起到清除造影劑保護(hù)腎功能和補(bǔ)充容量的雙重作用。3. 觀察病人尿量變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理.,造影劑反應(yīng),,1.術(shù)中肝素用量偏大或患者自

18、身凝血功能障礙 2.術(shù)后壓迫止血時(shí)間不夠、患者過(guò)早活動(dòng)肢體或是術(shù)后過(guò)早下床。護(hù)理：1.術(shù)前術(shù)后做好宣教，以取得患者配合2.術(shù)后4-6 h術(shù)肢伸直制動(dòng)，嚴(yán)密觀察穿刺口及術(shù)肢動(dòng)脈搏動(dòng)情況。對(duì)于瘀斑及小血腫不需特別處理可自行吸收，對(duì)于較大血腫給予重新加壓包扎。,出血或血腫,原因：,血管迷走神經(jīng)反射,原因：過(guò)度緊張、疼痛刺激、低血容量護(hù)理：1. 注意給患者做好心理護(hù)理，緩解其緊張情緒。2.密切觀察患者生命體征及神志變化,準(zhǔn)備好急

19、救藥品及物品。 3.若患者出現(xiàn)血壓下降 、呼吸減慢、出汗、惡心， 嘔吐、面色蒼白，即加快林格氏液補(bǔ)液，通知醫(yī)生，按醫(yī)囑使用阿托品、 多巴胺等對(duì)癥處理。,,健康教育,,,疾病知識(shí)指導(dǎo),,,用藥指導(dǎo),,,病情監(jiān)測(cè),1.合理膳食:低鹽低脂低熱量飲食，低膽固醇飲食，多吃蔬菜水果，粗纖維食物，少量多餐，避免暴飲暴食。2.戒煙限酒3.適當(dāng)運(yùn)動(dòng)以有氧運(yùn)動(dòng)為主4.自我心理調(diào)適，調(diào)整心態(tài)，減輕心理壓力，避免過(guò)度勞累，情緒激動(dòng)，用力排便。,遵醫(yī)囑用