脾腫大及切除5月護理查房

1、脾腫大及脾切除術護理ICU5月護理查房知識點,ICU5月護理查房知識點,1、脾臟解剖、生理功能2、脾腫大定義及常見病因3、脾切除術后護理4、復習ICU鎮(zhèn)靜評分5、呼吸功能評估,脾臟位置,脾臟位于左季肋部深處，膈面被第9～11肋遮蓋，其長軸平行于第10肋。脾臟是人體最大的淋巴器官，質軟且脆。正常人脾的體積約為12-14cm × 7-10cm × 3-4cm，脾重100g～250g，并依個體情況、病理狀態(tài)而各

2、異。,脾臟毗鄰,脾臟毗鄰胃、胰尾、左腎和左腎上腺、結腸脾曲、膈等重要結構，并形成相互聯(lián)接的韌帶：與胃大彎間形成脾胃韌帶，與左腎間形成脾腎韌帶，與橫膈間形成脾膈韌帶，與結腸脾曲構成脾結腸韌帶。,脾臟的血供,脾臟是血液循環(huán)非常豐富的高度血管化器官，脾內和脾周的血管解剖具有各自的特點。脾臟具有雙重血液循環(huán)系統(tǒng)，即脾蒂的主干血管和脾周韌帶內的側支血管，具有各自重要的解剖學意義。,生理功能,1、免疫功能： 表現在其對血液有濾過作用，含大量

3、的免疫活性細胞如巨噬細胞、T細胞、B細胞、NK細胞、K細胞、LAK細胞、樹突狀細胞等，產生Tuftsin因子、調理素（opsonin）、補體、備解素（properdin）、內源性細胞毒因子等免疫活性因子，具有抗感染及抗腫瘤免疫等重要功能。,生理功能,2、造血和儲血、濾血及毀血： 脾臟造血始于胎齡12周時，可持續(xù)至出生，其后脾臟失去造血能力。嚴重貧血、某些類型白血病和傳染病及某些破壞血細胞的藥物中毒時，脾內含有少量造血干細胞，約為

4、骨髓的1／10，可發(fā)揮造血功能。脾臟通過血竇發(fā)揮儲血作用，劇烈運動、失血或情緒激動時，脾竇內血液即可進入循環(huán)。脾臟血流量可達150～250ml/min，占心輸出量的4％～5%。脾竇壁上的濾孔可濾除細菌、缺損或衰老的紅細胞、血小板和細胞碎片。脾臟清除血液中衰老紅細胞的能力強于肝臟、淋巴結、肺、骨髓等。,生理功能,3、參與內分泌調節(jié)功能： 人脾臟中有神經內分泌細胞。正常的脾臟能分泌激素，具有多種內分泌激素受體，廣泛參與內分泌調節(jié)。

5、 4、其它功能： 脾臟具有產生Ⅷ因子功能，臨床上可據此采用同種脾移植和脾細胞輸注治療甲型血友病。,,脾臟腫大的病因很多，按發(fā)生機制歸納起來可分為下述五類：,(一)感染性疾病所致脾臟腫大：,因病原體刺激，引起巨噬細胞與淋巴細胞增生，導致脾臟充血而腫大。伴脾臟腫大的急性感染性疾病包括：傳染性單核細胞增多癥、病毒性肝炎、巨細胞病毒感染、傷寒與副傷寒、敗血癥等。    伴脾腫大的慢性感染性疾病包括：結核病、

6、梅毒、真菌感染及血吸蟲病等。    直接侵犯脾臟的感染，如脾膿腫，脾結核性肉芽腫等。,（二）充血性脾臟腫大：,因脾臟靜脈壓力增高，脾臟血液回流受阻、淤血，而導致體積增大。常見于各種原因引起的慢性心功能不全、慢性縮窄性心包炎、各種原因所致的肝硬化及門靜脈或脾靜脈血栓形成等。    充血性脾腫大，常伴腹水。由于紅髓內單核巨噬細胞與淋巴細胞增生，小梁增厚，脾索增寬，故充血性脾大

7、易伴有脾功能亢進。CT除了發(fā)現脾增大外，還能發(fā)現肝臟呈結節(jié)狀改變、尾葉增大、腹水、胃底和食管下段靜脈曲張和增粗扭曲的側支循環(huán)血管。,（三）異常免疫反應所致脾臟腫大：,類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、特發(fā)性血小板減少性紫癜、風濕熱、白塞病等疾病的患者，可因機體免疫功能異常亢進，使脾臟內淋巴細胞、巨噬細胞增生，而出現脾大。    Felty綜合征，是指類風濕性關節(jié)炎合并白細胞減少及脾腫大的特殊類型，患者在關節(jié)

8、癥狀出現數月到數十年后，出現中性粒細胞減少（或缺乏）伴感染，脾臟腫大為中至重度。,（四）血液病所致脾臟腫大：按發(fā)生機理可分為：,1、紅細胞在脾內破壞增加：      貧血、黃疸伴脾大，是慢性溶血的典型臨床表現。常見于遺傳性球形紅細胞增多癥、異常血紅蛋白分子病及自身免疫性溶血性貧血等。 2、脾臟髓樣化生：3、血液惡性腫瘤細胞浸潤：各類實體瘤很少轉移到脾臟，但各類白血病、淋巴瘤、惡性組

9、織細胞病時，惡性細胞易浸潤脾臟，并引起脾臟腫大。  4、脾組織細胞增生,（五）脾囊腫與脾腫瘤：,脾囊腫，包括寄生蟲囊腫和非寄生蟲囊腫兩大類。前者有包蟲囊腫，后者包括先天性囊腫和假性囊腫（脾血腫退行性病變所致）。       脾臟腫瘤，有良、惡性之分。良性腫瘤包括：血管瘤、錯構瘤、淋巴管瘤、纖維瘤等。惡性腫瘤，有原發(fā)和繼發(fā)之分，原發(fā)性有淋巴瘤、漿細胞瘤、纖維肉瘤等；

10、繼發(fā)性，有癌轉移和黑色素瘤。,臨床常用睥腫大分度標準,脾大分度標準觸診是確定脾大的一個簡便方法。正常情況下，左側肋緣下不能觸及脾臟。當內臟下垂、左側胸腔積液或氣胸時，偶爾于肋緣下可觸及脾下緣。臨床常用的脾大分度標準為：　?。?）輕度腫大：深吸氣時，脾緣不超過肋下2cm。常見于急性感染、急性白血病、骨髓增生異常綜合征、結締組織病等?！　。?）中度腫大：脾腫大超過肋下2cm至臍水平線以上為中度腫大。常見于慢性溶血性貧血、肝硬化、慢性淋巴

11、細胞白血病、淋巴瘤、慢性感染等?！　。?）高度腫大：脾緣超過臍水平線以下或超過前正中線，也稱巨脾。常見于慢性粒細胞白血病、骨髓纖維化、黑熱病、血吸蟲病肝硬化及類脂質沉積癥等。,脾亢,脾功能亢進簡稱脾亢，指各種原因造成的伴隨脾臟腫大及血細胞過度消耗的臨床綜合癥。脾功能亢進是一種綜合癥，并不是一種獨立疾病的診斷名稱。血細胞、血小板等在過度腫大的脾臟濾過時被毀損，從而造成相應的臨床表現，如貧血、粒細胞減少、血小板減少及骨髓造血活躍。,各種不

12、同病因引起脾腫大外尚有伴隨體征：,1.貧血、出血點或瘀斑：見于血液病性脾腫大、如各種類型的白血病、特發(fā)性血小板減少性紫癜等。2.貧血、黃疸：見于溶血性貧血、慢性病毒性肝炎、肝硬化、惡性組織細胞病、敗血癥等。3.肝及淋巴結腫大：見于惡性淋巴瘤、淋巴細胞性白血病、結締組織病、贈性單核細胞增多癥，結節(jié)病及某些傳染性疾病等。4.肝病面容、肝掌及蜘蛛痣：見于慢性病毒性肝炎、肝硬化。5.各種類型的皮疹：多見于各種傳染病，或感染性疾病。如傷寒

13、，斑疹傷寒、布氏桿菌病、敗血癥、亞急性感染性心內膜炎等。6.水腫和腹水：見于慢性右心衰竭、縮窄性心包炎、肝硬化門脈高壓癥、下腔靜脈梗塞等。7.心臟擴大：見于各種心臟病引起的慢性心力衰竭、各種原因引起的大量心包積液。,脾切除術后護理,1. 觀察有無內出血 常規(guī)測量血壓、脈搏和血紅蛋白的變化。觀察膈下脾窩引流管的情況，如有內出血傾向，應及時輸血補液，如確系持續(xù)性大出血，則應考慮再次手術止血。,2. 脾切除術對腹腔內臟器（特別是胃）

14、的刺激較大，所以應置胃腸減壓管，防止術后發(fā)生胃擴張。術后2～3日再恢復進食 ，可先進流質，以后逐漸進半流質、普食。3. 很多施行脾切除術的病人，肝功能較差，術后應充分補充維生素、葡萄糖等，如疑有肝昏迷時，應及時采取相應的防治措施。 4. 注意腎功及尿量的變化，警惕肝腎綜合征 的發(fā)生。,5. 術后常規(guī)應用抗生素，以防治全身和膈下感染。6. 及時測定血小板計數，如迅速上升達50×109/L以上，則可能發(fā)生脾靜脈血栓，

15、如再出現劇烈的腹疼和血便，則提示血栓已蔓延到腸系膜上靜脈中，須及時使用抗凝血治療，必要時手術治療,術后并發(fā)癥,1. 腹部并發(fā)癥?、?出血： 術后遲發(fā)性腹內出血常發(fā)生在脾功能亢進和肝功能不佳的病人。對于這些病人應在術前、術后采取措施，改善凝血功能，以防治出血。,② 膈下感染或膿腫： 多繼發(fā)于膈下積血的病人。術后3～4日后，體溫又復升高者，要高度警惕，及時詳查。如已形成膿腫，應及時切開引流。 ③ 術后急性胰腺炎：

16、 雖較少見，但病情很嚴重，常由于術中損傷引起。對于有劇烈上腹或左上腹疼痛的病人，應及時測定胰淀粉酶，以明確診斷，及時處理。,2. 肺部并發(fā)癥　 肺不張和肺炎最為常見，尤其是老年人更易發(fā)生。如有左側胸腔反應性積液，應疑有膈下感染，但亦可為肺部并發(fā)癥所致，應及時行胸腔穿刺抽液，進一步診治 。,3. 其他并發(fā)癥?、?脾靜脈炎： 術中結扎脾靜脈后，因近端成為盲端，故極易產生血栓，如并發(fā)感染后常出現高熱、腹痛和敗血癥等癥狀，應

17、注意防治。脾靜脈炎常為脾切除術后高熱不退的主要原因，但也須注意除外由于脾切除術后，病人免疫力下降易遭致感染的可能。 ② 術后黃疸和肝昏迷： 多發(fā)生在肝硬變的病人，一般預后較差，應提高警惕，及時防治,脾熱,脾切除術后發(fā)熱，又稱脾熱，是脾切除術后常見的并發(fā)癥。與一般腹部手術后l周內創(chuàng)傷性反應發(fā)熱不同，脾熱持續(xù)時間長，一般2～3周，長的可達數月之久，體溫一般約在38℃，甚至可高達39℃，血中白細胞常常較高波動不穩(wěn)。對這些患者首先要排

18、除全身性感染，其次排除局部感染，如切口感染、膈下感染、肺部感染等常見術后并發(fā)癥，這類患者習慣上稱為脾熱。,常見導致脾熱因素,(1) 脾窩積血、積液或感染。由于術后脾窩局部遺留有較大間隙、門靜脈壓增高、低蛋白血癥等原因常可致液體滲出；肝功能損害引起的凝血機制障礙、脾功能亢進帶來的血小板減少及門靜脈壓升高等均可致滲血、出血。積血、積液被吸收后可產生發(fā)熱。(2) 術中胰尾損傷。在解剖學上胰腺與脾臟關系密切，胰腺位于腹膜后，胰尾指

19、向脾門；脾動脈起自腹腔干，向左走行分4段：胰上段、胰段、胰前段及脾門段。脾門段血管繼續(xù)分支進入脾臟，30％距脾門0．6～2 cm分支，70％距脾門2.1～6 em分支。在緊靠脾門處用手指觸知一個間隙，即二級脾蒂間隙。切除脾臟易造成胰尾的損傷而致術后胰漏，這被認為是術后脾熱的主要原因之一,,脾熱具有以下特性：一、 持續(xù)性、波動性。二、 排除性：即排除各種感染因素。三、 自愈性：常可自行緩解，與抗生素應用無關。四、 模糊性：

20、即原因常不明確，常和脾窩滲出、吸收熱、脾靜脈血栓、免疫功能低下、肝功能異常等因素有關。,呼吸功能評估內容,一、意識狀態(tài) 輕、中度缺氧可導致患者興奮多語、定向力障礙等，而嚴重缺氧可導致意識模糊、嗜睡甚至昏迷。二、皮膚黏膜顏色 注意有無口唇和四肢末梢發(fā)紺。急性CO2蓄積可表現為皮膚黏膜充血、潮紅，缺氧則可見皮膚黏膜發(fā)紺，這主要是因為還原型血紅蛋白增加的緣故，但是當患者嚴重貧血，血紅蛋白＜50g/L時，即使存在嚴重缺氧也可能無發(fā)紺體征。