中毒總論17年

1、中 毒（poisoning）,希望掌握的知識,1.什么叫中毒？中毒的分類。引起中毒的原因有哪些？2.毒物的分哪幾類？毒物進(jìn)入體內(nèi)的途徑有哪些？毒物在體內(nèi)是如何代謝和排泄的？3.引起中毒的機制有哪些？4.如何診斷急性中毒？5.急性中毒總的處理原則是什么？具體的處理方法有哪些？6.催吐、洗胃的適應(yīng)證、禁忌證、注意事項有哪些？7.常見中毒的臨床表現(xiàn)特點及特殊解毒劑是什么？8.如何做好中毒的預(yù)防？,,2002年9月14日南京特大投

2、毒案，300多人中毒，42人死亡。,2011年12月14日印度發(fā)生假酒中毒事件，短短2天內(nèi)事件造成143人死亡，100余人病情仍不穩(wěn)定。,2013年11月山東發(fā)生快遞中毒事件，造成多人中毒，1人死亡。,一、 概述,定義：有毒化學(xué)物質(zhì)（toxicant）進(jìn)入人體，達(dá)到中毒量而引起損害的全身性疾病。 毒物分：工業(yè)性毒物、藥物、農(nóng)藥、有毒動植物,工業(yè)性毒物,農(nóng)藥,藥物,有毒動物,七步蛇

3、 河豚魚,分類：急性中毒：短時間內(nèi)接觸大量毒物。起病急、病情重、變化迅速，可危及生命。慢性中毒：長時間接觸小量毒物。起病較緩、病程較長，易誤診、漏診。,病因：職業(yè)性中毒：毒物的生產(chǎn)、保管、使用 運輸過程中均可發(fā)生。生活性中毒：誤食、意外、自殺、謀殺 藥物過量等毒

4、物進(jìn)入人體的途徑： 呼吸道： 煙、霧、蒸汽、氣體，如CO 消化道：多見于生活性中毒 皮膚、黏膜：毒蛇咬傷、脂溶性毒物,病因和病機,毒物的轉(zhuǎn)化與排泄：,a 消化道排出（部分重金屬）b血液→肝→生物轉(zhuǎn)化（biotransformation）→解毒（detoxication）→腎排出c 呼吸道、皮膚、分泌物等排出（氣體、易揮發(fā)毒物等）,中毒的機制：,局部刺激、腐蝕：強酸、強鹼 缺 氧：CO、氰化物、亞硝酸鹽

5、麻醉作用：神經(jīng)毒物 抑制酶的活力：有機磷農(nóng)藥抑制chE；氰化物抑制細(xì)胞色素氧化酶受體的競爭：阿托品阻斷毒蕈堿受體干擾細(xì)胞或細(xì)胞器的功能：CCl4,二、臨床表現(xiàn)：,皮膚黏膜：局部損傷、紫紺、黃疸眼：瞳孔、視神經(jīng)炎NS系統(tǒng)：昏迷、肌纖維顫動、驚厥、譫妄呼吸系統(tǒng)：頻率、氣味、肺水腫循環(huán)系統(tǒng)：心律失常、休克、心臟驟停泌尿系統(tǒng)：腎功能衰竭血液系統(tǒng)：溶貧、再障、出血,有機磷殺蟲藥中毒臨床表現(xiàn),中毒機制：抑制體內(nèi)膽堿酯酶活性，使其失

6、去分解乙酰膽堿的能力，引起體內(nèi)效應(yīng)部位乙酰膽堿大量蓄積，使膽堿能神經(jīng)持續(xù)過度興奮；血CHE活力下降！1.毒蕈堿樣癥狀（ M樣癥狀）： ①平滑肌痙攣表現(xiàn)：瞳孔縮小、惡心、嘔吐、腹痛、； ②括約肌松弛表現(xiàn)：大小便失禁；③腺體分泌增加表現(xiàn)：大汗、流淚、流涎、腹瀉、肺 濕性羅音、肺水腫。2.煙堿樣癥狀，又稱N樣癥狀：表現(xiàn)為肌纖維顫動。3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈、頭痛、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷。4.局部損害：皮炎、水皰,特殊的臨床表現(xiàn),

7、①遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病中毒癥狀消失后2～3周，感覺、運動型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)：主要累及肢體末端，發(fā)生肢體癱瘓、肌肉萎縮等。 ②中間綜合征約在急性中毒后24～96小時突然發(fā)生死亡,鎮(zhèn)靜安眠藥中毒臨床主要表現(xiàn)為：①進(jìn)行性中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制：頭暈、頭痛、言語不清——嗜睡——昏睡——昏迷；②呼吸抑制：呼吸淺、慢——呼吸停止；③其他：如體溫下降、肌張力下降、腱反射消失、瞳孔縮?。?典型表現(xiàn)為三聯(lián)征：昏迷、瞳孔呈針尖樣縮小、呼吸抑制

8、；殺鼠劑中毒主要分兩類：①抗凝類：代表藥物有敵鼠、滅鼠靈、溴敵隆；臨床主要表現(xiàn)為：出血；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮類：代表藥物有毒鼠強、氟乙酰胺；臨床主要表現(xiàn)為：抽搐百草枯中毒：皮膚、口腔、食道潰爛、腹痛、腹瀉——多器官功能障礙——肺纖維化、呼衰甲醇中毒：中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、眼部損害及代謝性酸中毒,三、診斷☆,1．毒物接觸史：2．臨 床 表現(xiàn)：3．實驗室檢查：4．必要時作現(xiàn)場調(diào)查：,詢問毒物接觸史：毒物種類如何中毒中毒時間

9、和中毒量發(fā)病原因嘔吐物性狀，特殊氣味生活情況、精神狀況,發(fā)病地點發(fā)病經(jīng)過病人職業(yè)既往病史和服藥情況家中藥品有無缺少,,,,,,,詢問中毒病史,,懷疑一氧化碳中毒：了解病人臥室有無爐火及煙筒？同室人情況,懷疑職業(yè)性中毒：詢問職業(yè)、工種、工齡，接觸毒物的種類和時間、環(huán)境條件、防護(hù)措施及是否發(fā)生過中毒事故,對無明確接觸史的患者，出現(xiàn)不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困難等，都應(yīng)想到中毒的可能,懷疑服藥過量詢問既往有何疾病吃

10、什么藥及藥量等,懷疑食物中毒詢問進(jìn)食的種類、來源和同餐人員發(fā)病情況,懷疑服毒自殺詢問發(fā)病前精神狀態(tài)，自殺現(xiàn)場有無空藥瓶、藥袋或剩余藥物及標(biāo)簽等,注 意,,,,,,,實驗室檢查作為輔助診斷,毒物定性定量檢查,毒物體內(nèi)代謝產(chǎn)物檢查,毒物中毒機理檢查,毒物選擇性對器官損害的機能檢查,接觸性/效應(yīng)性,診斷☆,**有明確毒物接觸史 + 相應(yīng)的臨床表現(xiàn) + 必要的實驗室檢查 →中毒**無明確毒物接觸史 ？ →怎么辦？# 對突然出現(xiàn)紫紺、嘔

11、吐、昏迷、呼吸困難、休克、驚厥等而原因不明的患者，要考慮急性中毒的可能。,四、治療☆,㈠、治療原則☆： ①立即終止接觸毒物； ②清除體內(nèi)尚未吸收的毒物; ③ 促進(jìn)已吸收毒物的排出; ④應(yīng)用特效解毒藥； ⑤對癥支持治療；,①終止毒物接觸,呼吸道：脫離中毒環(huán)境皮膚粘膜、眼：清洗胃腸道：,②促進(jìn)未吸收毒物的排出：催吐洗胃導(dǎo)瀉灌腸,催吐：適應(yīng)證：神志清楚、合作者方法：刺激咽后壁、阿撲嗎啡、吐根堿 禁忌證：昏迷、驚厥

12、、吞服腐蝕劑者、上消化道出血或胃穿孔、食道靜脈曲張、揮發(fā)性烴類化學(xué)物（如汽油、煤油）口服中毒；嚴(yán)重心肺疾病、妊娠者慎。,洗胃：適應(yīng)證：＜1h (*＜6h )禁忌證：同上方法：電動洗胃機（＞12歲）；洗胃液種類：一般用清水，特別是毒物不明時。 其他：保護(hù)劑、吸附劑、溶劑、解毒劑、中和劑、沉淀劑,洗胃液選擇及注意事項,注意：a.頭稍低，偏向一側(cè)，側(cè)臥位；洗胃過程中適當(dāng)撫摸胃區(qū)；

13、 b.盡可能用大孔徑胃管 DC0.5-0.7cm，確保在胃內(nèi)； c.保證呼吸道通暢，防止液體流入氣管； d.洗胃液溫度30-37℃，每次200-300ml，先出后入，洗凈為止(反復(fù)洗胃、持續(xù)引流）。并發(fā)癥：胃出血或穿孔、吸入性肺炎或窒息、急性胃擴張、心跳呼吸驟停等,導(dǎo)瀉：一般不用油類瀉劑 硫酸鈉或硫酸鎂15-20g加水200ml或20%甘露醇250ml ***腎衰、呼衰

14、、昏迷、磷化鋅中毒、OPI晚期不宜用硫酸鎂。灌腸： 生理鹽水、肥皂水連續(xù)多次,③ 促進(jìn)已吸收毒物的排出：,利尿、輸液：吸氧：純氧、高壓氧血液凈化：血液透析、血液灌流、血漿置換、血液濾過、腹膜透析、連續(xù)性血液凈化等。,血液透析： 原理：擴散 適應(yīng)癥：水溶性、分子量小、蛋白結(jié)合率低 優(yōu)點：技術(shù)成熟、可同時治療急性腎功能衰竭,血液灌流 原理：吸附 適應(yīng)癥：脂溶性、分子量大、蛋白結(jié)合率高

15、 優(yōu)點：可同時清除免疫復(fù)合物、炎性介質(zhì)等。 缺點：對維持內(nèi)環(huán)境無用、可同時吸附血液中的正常成份。,④ 特殊解毒藥的應(yīng)用：,金屬中毒：——螯合劑 CaNa2EDTA：治療鉛中毒 （方法：1g+5%GS250ml ivdrip qd*3） 二疏基丙醇：治療砷、汞中毒 1-2mg/kg imq4-6h*2d后bid*3-10d 二疏基磺酸鈉（Na-DMPS）：治療砷、汞、銅、銻中毒

16、 5ml im qd*3d,,,氰化物中毒：亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉療法原理：亞硝酸鹽+ Fe2+Hb→Fe3+Hb +氰化 物→氰化Fe3+Hb+硫代硫酸鈉→硫 氰酸鹽用法：亞硝酸異戊酯吸入 → 3%亞硝酸 鈉10ml iv → 25%硫代硫酸鈉50ml iv，必要時1小時后重復(fù)1/2~全量。 1%美藍(lán)50ml（大劑量－10mg/kg) i

17、v → 25%硫代硫酸鈉50ml iv,高鐵Hb血癥：美藍(lán)（亞甲藍(lán)）,治療亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯等中毒。方法： 1%亞甲藍(lán)5-10ml iv，必要時重復(fù)。（小劑量－1-2mg/kg),CNS抑制劑中毒： 納絡(luò)酮：是嗎啡受體拮抗劑，用于治療鴉片類麻醉 藥、鎮(zhèn)靜安眠藥中毒及急性酒精中毒 方法：0.4-0.8mg iv，必要時1小時后重復(fù) 氟馬西尼：苯二氮卓類拮抗劑

18、 方法：0.2mg iv,必要時重復(fù)，總量可達(dá)2mg。有機磷農(nóng)藥中毒：抗膽堿藥、膽堿酯酶復(fù)能劑 阿托品化：瞳孔較前擴大、口干、皮膚干燥和顏面潮紅、肺濕羅音消失及心率加快,殺鼠劑中毒：氟乙酰胺中毒: 乙酰胺 2.5~5.0 imq6~8h ×5~7d：重者首劑10.0 im, 后10.0分次肌注敵鼠中毒： Vit K1 10~20mg im tid 

19、15;3~5d,甲醇中毒：甲醇 乙醇脫氫酶 甲醛→甲酸甲吡唑：首劑15mg/kg加入100ml NS 或 5 % GS 中靜滴30分鐘以上，隨后 10mg/kg，q 12h X 4次。,,CO中毒發(fā)病機制：主要是組織缺氧CO+HBO2→COHB+O2 CO與HB的親和力/ O2與HB的親和力→240/1COHB的解離速度

20、/ HBO2的解離速度→1/3600COHB能使HB解離曲線左移：,高壓氧治療摘自《廣東省非職業(yè)性急性一氧化碳中毒事件衛(wèi)生應(yīng)急技術(shù)方案》治療時程：每次治療穩(wěn)壓吸氧1小時。首次高壓氧治療后，可根據(jù)病情需要，于12小時后再行高壓氧治療一次，以后改為每日一次，10次為一療程。    a.年齡40歲以下，昏迷時間4小時以內(nèi)，無基礎(chǔ)疾病的病人神志清楚后連續(xù)行高壓氧治療1～2療程。  &

21、#160; b.年齡40歲以上，或昏迷時間在4小時以上，或有基礎(chǔ)疾病的病人神志清楚后連續(xù)行高壓氧治療2～3療程。    c.昏迷時間過久的病人，應(yīng)間斷行高壓氧治療，連續(xù)2～3個療程高壓氧治療后休息2周，再行高壓氧治療2療程，以后治療視病情酌定。,急性一氧化碳中毒：,→,→,→,↓,↓,←,,高壓氧,目的是保護(hù)和恢復(fù)患者重要器官功能，幫助危重患者度過危險期。,中毒性腦水腫脫水藥物、降溫和冬眠療法，腎上腺