勞衛(wèi)總論及中毒

1、,,職業(yè)與健康,谷玉梅 公共衛(wèi)生學(xué)院,職業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)醫(yī)學(xué)的任務(wù),識別、評價、預(yù)測和控制不良勞動條件對職業(yè)人群健康的影響，創(chuàng)造安全衛(wèi)生、滿意和高效的作業(yè)環(huán)境，以保護勞動者健康，提高其作業(yè)能力。對職業(yè)性有害因素的接觸者進行早期檢測、診斷、治療，并促進康復(fù)。,4,,2010年3月28日許昌市的一家大型發(fā)制品企業(yè)就因防護措施不到位，引發(fā)約30名員工苯中毒，導(dǎo)致約半數(shù)員工患上再生障礙性貧血。 2010年1月6日,佛山照明部分員工尿汞超標事件

2、 :在參加體檢的590名員工中，9人為疑似職業(yè)性慢性汞中毒，143人為尿汞升高。 蘋果IPad、Iphone在中國熱賣，但137名蘋果中國供應(yīng)商員工，卻因暴露在正己烷環(huán)境，健康遭受不利影響。蘋果公司2011年1月15日發(fā)布2010年的供應(yīng)鏈管理報告，首次公開承認中國供應(yīng)商員工因工作環(huán)境致病。,,,《中華人民共和國職業(yè)病防治法》2002年5月1日

3、2011年12月31日修訂《職業(yè)健康監(jiān)護管理辦法》《有毒有害作業(yè)場所勞動保護條例》,7,第一節(jié) 職業(yè)環(huán)境中有害因素,一、職業(yè)性有害因素(occupational hazards) 在人們的生產(chǎn)過程、勞動過程和生產(chǎn)環(huán)境中存在的可直接危害勞動者身心健康的各種因素稱為職業(yè)性有害因素。,8,,,針對生產(chǎn)工藝流程的? 勞動組織? 勞動者操作體位和 方式,智/體比例,根據(jù)生產(chǎn)技術(shù)機器設(shè)備使用材料工

4、藝流程而設(shè)定的,作業(yè)場所的 環(huán)境因素,,職業(yè)病危害因素的主 要 產(chǎn) 生 來源,9,(一)生產(chǎn)過程中存在的有害職業(yè)因素,1、化學(xué)因素(1）生產(chǎn)性毒物 → 職業(yè)中毒① 金屬及類金屬：鉛、汞、錳、磷、砷、硫② 有機溶劑：苯、甲苯、二硫化碳、四氯化碳③ 有害氣體 刺激性氣體：氯、氨、氮氧化物 窒息性氣體：一氧化碳、氰化氫、硫化氫④ 苯的氨基硝基化合物：三硝基甲苯、苯胺⑤ 高分子化合物生產(chǎn)過程中的毒物：氯乙烯⑥ 農(nóng)

5、藥：有機磷、有機氯、擬除蟲菊酯類,（2）生產(chǎn)性粉塵→ 塵肺,無機粉塵(二氧化硅、石棉塵、煤塵、滑石塵等）有機粉塵（動物性及植物性粉塵）混合性粉塵,2、物理因素,? 異常氣象條件 高氣溫、高氣濕、高氣流、強熱輻射、低氣溫? 異常氣壓 高氣壓：減壓病（decompression sickness） 低氣壓：高山?。╩ountain sickness） 航空病（aircraft d

6、isease）? 噪聲、振動非電離輻射電離輻射,12,3、生物因素： 細菌、病毒、真菌 屠宰、皮毛作業(yè)——炭疽桿菌畜牧業(yè)——布氏桿菌森林作業(yè) ——帶森林腦炎病毒的蜱 醫(yī)務(wù)工作者——生物傳染性病源物(非典、禽流感）,13,,(二)勞動過程中的有害因素,職業(yè)緊張因素 勞動組織不合理人際關(guān)系和組織關(guān)系不良的工作條件工效學(xué)因素 工效學(xué)涉及勞動者、機器設(shè)備和工作環(huán)境三者之間相互協(xié)調(diào)配合的關(guān)系。如勞動工具不科學(xué)

7、、或長時間處于某種不良體位，導(dǎo)致個別器官或系統(tǒng)過度緊張等。,14,15,(三)生產(chǎn)環(huán)境中存在的有害因素,1、自然環(huán)境中的因素：炎熱季節(jié)的太陽輻射(戶外作業(yè))、冬季低溫等。 2、廠房建筑布置不合理：將有害工序、工種與有害工序、工種等安排在一個車間內(nèi)；廠房矮小狹窄、通風(fēng)換氣不良、照明采光不足、缺乏衛(wèi)生保護措施（除塵、隔音、排毒設(shè)施）等。 3、不合理的生產(chǎn)過程中的有害因素所造成的環(huán)境污染,16,？？？ 勞動者只要接觸職業(yè)

8、性有害因素就會發(fā)生職業(yè)性損害嗎？為什么？,職業(yè)性有害因素對健康的損害,BEA Confidential. | 17,職業(yè)性有害因素的致病條件,二、職業(yè)性損害,BEA Confidential. | 18,職業(yè)性損害 職業(yè)病 （occupational disease) 工作有關(guān)疾?。╳ork-related disease） 職業(yè)性外傷 （occupational injuries）,,19,

9、（一）職業(yè)病的概念,1.職業(yè)病 （occupational disease）的概念 職業(yè)性有害因素作用于人體的強度與時間超過一定限度時，人體不能代償其所造成的功能性或品質(zhì)性病理改變，從而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床征象，影響勞動能力，這類疾病統(tǒng)稱為職業(yè)病(泛指職業(yè)病)。,二、職業(yè)病的特點及處理原則,20,泛指職業(yè)病---職業(yè)性有害因素所引起的特定疾病法定職業(yè)病---各國政府根據(jù)本國的經(jīng)濟條件和診斷技術(shù)水平，用法規(guī)形式對職

10、業(yè)病范圍作出明確規(guī)定。具有法律效應(yīng)。,職業(yè)病診斷名詞術(shù)語（GBZ157-2002）中所下的定義：勞動者在職業(yè)活動中接觸職業(yè)性有害因素所直接引起的疾病稱為職業(yè)病。 職業(yè)病防治法中的定義：“是指企業(yè)、事業(yè)單位和個體經(jīng)濟組織等用人單位的勞動者在職業(yè)活動中，因接觸粉塵、放射性物質(zhì)和其他有毒、有害因素而引起的疾病?！薄?21,2.職業(yè)病的種類1957年—14種 1987年—9大類104種 2002年3月新的《職業(yè)病目錄》為10大

11、類115種,1.塵肺2.職業(yè)性放射性疾病 3.職業(yè)中毒4.物理因素所致職業(yè)病 5.生物因素所致職業(yè)病,6.職業(yè)性皮膚病7.職業(yè)性眼病8.職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病9.職業(yè)性腫瘤10.其它職業(yè)病,22,（二）職業(yè)病的特點,病因明確病因大多是可識別和檢測的：接觸有害因素的水平與發(fā)病率及病損程度有明確的接觸(劑量)-反應(yīng) (效應(yīng))關(guān)系發(fā)病有群體性：在接觸同樣的職業(yè)性有害因素的職業(yè)人群中,有一定數(shù)量的人發(fā)病,很少

12、只出現(xiàn)個別病例 如能早期發(fā)現(xiàn)并及時處理，預(yù)后較好 ⑤ 大多數(shù)職業(yè)病目前尚無特效治療辦法，發(fā)現(xiàn)愈晚，療效愈差,23,（三）職業(yè)病的診斷和處理,◆政策性和科學(xué)性很強,與國家和患者的切身利益有關(guān) 職業(yè)病的診斷應(yīng)根據(jù)國家頒布的職業(yè)病診斷標準，采取集體診斷的辦法，由診斷小組確診。 (醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔職業(yè)病診斷，應(yīng)當經(jīng)省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生行政部門批準),24,,職業(yè)病診斷，應(yīng)當綜合分析下列因素： 病人的職業(yè)史；職

13、業(yè)病危害接觸史和工作場所職業(yè)病危害因素情況；臨床表現(xiàn)以及輔助檢查結(jié)果等。 　　沒有證據(jù)否定職業(yè)病危害因素與病人臨床表現(xiàn)之間的必然聯(lián)系的， 應(yīng)當診斷為職業(yè)病。,25,實驗室檢查或特殊檢查 生物材料---毒物、代謝產(chǎn)物的含量和生化指標的測定 X線胸片---接塵作業(yè)工人 聽力測定---噪聲作業(yè)工人 白指實驗---接觸局部振動工人

14、 (可提供病理改變的證據(jù)),,,,,,,,,,,,,,,,,,,,26,職業(yè)病的處理原則,職業(yè)病患者的治療及時依法落實職業(yè)病患者應(yīng)享有的待遇。安排職業(yè)病病人進行治療、康復(fù)和定期檢查不宜從事原工作的，應(yīng)當調(diào)離原崗位，并妥善處理從事職業(yè)病危害作業(yè)的勞動者，應(yīng)當給予適當崗位津貼,BEA Confidential. | 27,職業(yè)病的處理原則,28,工作有關(guān)疾?。╳ork-related dis

15、ease）,職業(yè)性有害因素使職業(yè)人群中某些常見病發(fā)病率增高、潛伏的疾病顯露或已患的疾病加重等，這一類發(fā)生在職業(yè)人群中由多因素引起的，在非職業(yè)人群中也有一定發(fā)病率的疾病統(tǒng)稱為工作有關(guān)疾病。,高溫---消化道疾病↑ 接塵作業(yè)---呼吸道疾病↑ 歌唱家---聲帶結(jié)節(jié)↑ 高溫作業(yè) 噪聲作業(yè)---高血壓↑,**工作有關(guān)疾病的特點,① 病因往往是多因素的，職業(yè)性有害因素是發(fā)病的諸多因素之一，但不是唯一因素。② 由于職業(yè)性有

16、害因素影響，促使?jié)撛诩膊”┞痘虿∏榧又?。?控制職業(yè)性有害因素，改善工作環(huán)境，可減少工作有關(guān)疾病的發(fā)生。④ 不屬于法定職業(yè)病。,30,職業(yè)性外傷（occupational injury）,又稱工傷,是指勞動者在勞動過程中,由于外部因素直接作用而引起機體組織的突發(fā)性意外損傷。嚴重工傷可致死、致殘等。工傷原因：生產(chǎn)設(shè)備存在缺陷防護措施不到位勞動組織不合理管理不善個人因素（疲勞、藥物、酗酒）。,三、職業(yè)性有害因素的防護與管理,

17、（一）職業(yè)性有害因素的防護1.防護原則：三級預(yù)防 第一級預(yù)防：病因預(yù)防 第二級預(yù)防：三早預(yù)防 第三級預(yù)防：臨床預(yù)防,2.防護措施,（1）實施勞動衛(wèi)生監(jiān)督： 預(yù)防性 經(jīng)常性　國務(wù)院安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、衛(wèi)生行政部門、勞動保障行政部門依照本法和國務(wù)院確定的職責(zé)，負責(zé)全國職業(yè)病防治的監(jiān)督管理工作。 　　縣級以上地方人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門、衛(wèi)生行政部門、勞動保

18、障行政部門依據(jù)各自職責(zé)，負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)職業(yè)病防治的監(jiān)督管理工作。 建設(shè)項目的職業(yè)病防護設(shè)施所需費用應(yīng)當納入建設(shè)項目工程預(yù)算，并與主體工程同時設(shè)計，同時施工，同時投入生產(chǎn)和使用。,（2）加強勞動者健康監(jiān)護,意義 ：(1) 早期發(fā)現(xiàn)職業(yè)病、職業(yè)健康損害 和 職業(yè)禁忌癥患者；(2) 跟蹤觀察職業(yè)病及職業(yè)健康損害的發(fā)生發(fā)展規(guī)律及分布情況;(3) 評價職業(yè)健康損害與職業(yè)病危害因素的關(guān)系及危害程度;(4) 識別新的職業(yè)危害因素

19、和高危人群;(5) 目標干預(yù)(包括改善作業(yè)條件\對疑似職業(yè)病人的處置.(6) 評價預(yù)防和干預(yù)措施的效果;(7) 為制定或修訂衛(wèi)生政策和職業(yè)病防治對策服務(wù)。,（2）加強勞動者健康監(jiān)護,醫(yī)學(xué)監(jiān)測： 健康檢查：上崗前、在崗期間、離崗時、 應(yīng)急、離崗后 健康檔案建立：職業(yè)健康監(jiān)護檔案應(yīng)當包括勞動者的職業(yè)史、職業(yè)病危害接觸史、職業(yè)健康檢查結(jié)果和職業(yè)病診療等有關(guān)個人健康資料。 健康狀況分析環(huán)境監(jiān)測職業(yè)病危害

20、因素檢測、評價由依法設(shè)立的取得國務(wù)院安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門或者設(shè)區(qū)的市級以上地方人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門按照職責(zé)分工給予資質(zhì)認可的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機構(gòu)進行。,（3）建立、健全對勞動者的職業(yè)健康教育制度,用人單位的主要負責(zé)人和職業(yè)衛(wèi)生管理人員應(yīng)當接受職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)，遵守職業(yè)病防治法律、法規(guī)，依法組織本單位的職業(yè)病防治工作。 　　用人單位應(yīng)當對勞動者進行上崗前的職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)和在崗期間的定期職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)，普及職業(yè)衛(wèi)生知識，督促勞動

21、者遵守職業(yè)病防治法律、法規(guī)、規(guī)章和操作規(guī)程，指導(dǎo)勞動者正確使用職業(yè)病防護設(shè)備和個人使用的職業(yè)病防護用品。,（4）加強勞動過程中的具體防護措施,降低有害物質(zhì)濃度：用人單位應(yīng)當優(yōu)先采用有利于防治職業(yè)病和保護勞動者健康的新技術(shù)、新工藝、新設(shè)備、新材料，逐步替代職業(yè)病危害嚴重的技術(shù)、工藝、設(shè)備、材料。采用有效的防護措施：用人單位必須采用有效的職業(yè)病防護設(shè)施，并為勞動者提供個人使用的職業(yè)病防護用品控制職業(yè)病危害因素的擴散報警和急救裝備：對可

22、能發(fā)生急性職業(yè)損傷的有毒、有害工作場所，用人單位應(yīng)當設(shè)置報警裝置，配置現(xiàn)場急救用品、沖洗設(shè)備、應(yīng)急撤離通道和必要的泄險區(qū)接觸水平評價,（二）職業(yè)性有害因素的管理,設(shè)置或者指定職業(yè)衛(wèi)生管理機構(gòu)或者組織，配備專職或者兼職的職業(yè)衛(wèi)生管理人員，負責(zé)本單位的職業(yè)病防治工作；制定職業(yè)病防治計劃和實施方案；建立、健全職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程；建立、健全職業(yè)衛(wèi)生檔案和勞動者健康監(jiān)護檔案；建立、健全工作場所職業(yè)病危害因素監(jiān)測及評價制度；建立

23、、健全職業(yè)病危害事故應(yīng)急救援預(yù)案。,（三）警示告知,對產(chǎn)生嚴重職業(yè)病危害的作業(yè)崗位，應(yīng)當在其醒目位置，設(shè)置警示標識和中文警示說明。警示說明應(yīng)當載明產(chǎn)生職業(yè)病危害的種類、后果、預(yù)防以及應(yīng)急救治措施等內(nèi)容。向用人單位提供可能產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備的，應(yīng)當提供中文說明書，并在設(shè)備的醒目位置設(shè)置警示標識和中文警示說明。警示說明應(yīng)當載明設(shè)備性能、可能產(chǎn)生的職業(yè)病危害、安全操作和維護注意事項、職業(yè)病防護以及應(yīng)急救治措施等內(nèi)容。,39,第二節(jié)

24、0; 職業(yè)性化學(xué)因素的危害和控制,毒物(poison)是指在一定條件下，較小劑量即可引起機體一暫時性或永久性病理改變，甚至危及生命的化學(xué)物質(zhì)。 生產(chǎn)過程中存在的可能對人體產(chǎn)生有害影響的化學(xué)物叫生產(chǎn)性毒物（productive poison)。,40,存在形態(tài)： 氣體 蒸氣 煙（直徑< 0.1 ?m） 霧 粉塵（直徑

25、為0.1?10 ?m） 吸收 主要經(jīng)呼吸道、皮膚，消化道意義不大,,氣溶膠,來源： 工業(yè)生產(chǎn)的原料、輔助材料、中間產(chǎn)物、半成品、成品、副產(chǎn)品、廢棄物。,,職業(yè)性中毒(occupational poisoning) 是指勞動者在職業(yè)活動中，組織器官受到工作場所毒物的毒作用而引起的功能性和器質(zhì)性疾病類型 急性中毒 慢性中毒 亞急性中毒,治療,病因治療對癥治療支持治療,,職業(yè)中毒的預(yù)防措施

26、,（一）根除毒物 1.采用無毒或低毒的物質(zhì)代替有毒或高毒物質(zhì) 2.改善操作技術(shù)和生產(chǎn)設(shè)備，防止跑、冒、滴、漏。 3.實現(xiàn)生產(chǎn)過程機械化、自動化和密閉化（二）降低毒物濃度 1.技術(shù)革新 2.通風(fēng)排毒（三）個人防護 1. 防毒面具：①過濾式防毒面具 ②隔離式防毒面具 2．防護服裝和眼鏡,44,（四） 生產(chǎn)環(huán)境監(jiān)測 我國對化學(xué)因素的職業(yè)接觸限值：（occupational exposure

27、 limit， OEL）有3個： 1）最高容許濃度（MAC）指工作地點在一個工作日內(nèi)，任何時間有害化學(xué)物質(zhì)均不應(yīng)超過的濃度,2）時間加權(quán)平均容許濃度（PC-TWA)： 指以時間權(quán)數(shù)規(guī)定的8h工作日、40小時工作周的平均容許接觸濃度。,3）短時間接觸容許濃度（PC-STEL）： 指在遵守PC-TWA前提下容許短時間（15 min）接觸的濃度。,濃度 接觸時間 采樣時間66.7 mg/m3 2h

28、 15min40.0 mg/m3 1h 15min 26.7 mg/m3 1h 15min13.3 mg/m3 1h 15min13.3 mg/m3 1h 15min6.7 mg/m3 2h 15min,職業(yè)健康監(jiān)護定義: 以預(yù)防為目的,根據(jù)勞動者的職業(yè)接觸史,通過定期

29、或不定期的醫(yī)學(xué)健康檢查和健康相關(guān)資料的收集,連續(xù)性地監(jiān)測勞動者的健康狀態(tài),分析勞動者健康變化與接觸的職業(yè)病危害因素的關(guān)系,并及時將結(jié)果報告給單位和勞動者,以便及時采取干預(yù)措施,保護勞動者健康.特點: 不是一般查體,而是觀察\早期發(fā)現(xiàn)勞動者的健康變化與職業(yè)危害因素的關(guān)系,以便早期采取干預(yù)措施.,（五)職業(yè)健康監(jiān)護,職業(yè)健康監(jiān)護技術(shù)規(guī)范GBZ 188－2007,職業(yè)健康監(jiān)護目的意義 ：,(1) 早期發(fā)現(xiàn)職業(yè)病、職業(yè)健康損害 和 職業(yè)

30、禁忌癥患者；(2) 跟蹤觀察職業(yè)病及職業(yè)健康損害的發(fā)生發(fā)展規(guī)律及分布情況;(3) 評價職業(yè)健康損害與職業(yè)病危害因素的關(guān)系及危害程度;(4) 識別新的職業(yè)危害因素和高危人群;(5) 目標干預(yù)(包括改善作業(yè)條件\對疑似職業(yè)病人的處置.(6) 評價預(yù)防和干預(yù)措施的效果;(7) 為制定或修訂衛(wèi)生政策和職業(yè)病防治對策服務(wù)。,健康監(jiān)護,職業(yè)健康監(jiān)護包括職業(yè)健康檢查和職業(yè)健康檔案管理。職業(yè)健康檢查包括：（1）上崗（前）健康檢查。（2

31、）在崗期間定期健康檢查（一般周期為1年）。（3） 離崗時健康檢查（4） 應(yīng)急醫(yī)學(xué)檢查（5） 離崗后的隨訪醫(yī)學(xué)檢查(不是所有離崗后都需要) 職業(yè)危害潛伏期長的職工需要追蹤隨訪,職業(yè)健康監(jiān)護的種類,1、上崗前健康檢查: 目的:發(fā)現(xiàn)職業(yè)禁忌癥; 建立接害人員基礎(chǔ)健康檔案.包括(1)將從事職業(yè)病危害因素的新錄用人員: 特殊:轉(zhuǎn)崗、休假再上崗、潛水員每次潛水前

32、、 增加新項目、改變工藝、改變產(chǎn)品等. (2) 將從事有特殊健康要求作業(yè)前:駕駛、電工、高處…,,職業(yè)禁忌癥（occupational contraindication） :是指勞動者從事特定職業(yè)或者接觸特定職業(yè)病危害因素時，比一般職業(yè)人群更易于遭受職業(yè)病危害和罹患職業(yè)病或者可能導(dǎo)致原有自身疾病病情加重，或者在作業(yè)過程中誘發(fā)可能導(dǎo)致對他人生命健康構(gòu)成危險的疾病的個人特殊生理或病理狀態(tài)。,職業(yè)健

33、康監(jiān)護的種類,2 、在崗定期健康檢查:（1）定期健康檢查目的： 早期發(fā)現(xiàn)職業(yè)病病人或疑似病人或勞動者的健康異常改變；及時發(fā)現(xiàn)有職業(yè)禁忌癥的勞動者；有利于評價作業(yè)場所職業(yè)病危害因素的控制效果。（2）定期健康檢查的周期： 根據(jù)不同職業(yè)病危害因素的性質(zhì)、作業(yè)場所有害因素的濃度或強度、目標疾病的潛伏期和防護措施等因素決定。,健康檢查周期舉例,汞及其無機化合物：　工作場所有害物質(zhì)濃度超過國家衛(wèi)生標準，一年一次　工作場所有害物質(zhì)

34、濃度符合國家衛(wèi)生標準，二年一次 游離二氧化硅粉塵 　工作場所空氣中二氧化硅粉塵濃度符合國家衛(wèi)生標準，每2年一次；工作場所空氣中二氧化硅粉塵濃度超過國家衛(wèi)生標準，每年一次；　 X射線胸片表現(xiàn)為0+者醫(yī)學(xué)觀察時間每年一次，連續(xù)觀察5年，若5年內(nèi)不能確診為矽肺患者，應(yīng)按一般接觸人群進行檢查；　矽肺患者每年檢查一次。,職業(yè)健康監(jiān)護的種類,3 應(yīng)急檢查: （1）適用于發(fā)生急性職業(yè)病危害事故時，對遭受或可能遭受職業(yè)病危害的勞動者。必須在事

35、故發(fā)生后立即開始。（2）適用于對從事可能產(chǎn)生職業(yè)性傳染病作業(yè)的勞動者，在疫情流行期或近期密切接觸傳染者。,八 職業(yè)健康監(jiān)護的種類,4 離崗時健康檢查:（1）在崗期間開展定期健康監(jiān)護的勞動者，在準備調(diào)離或脫離所從事的職業(yè)病危害的作業(yè)前，應(yīng)進行離崗時健康檢查。目的是確定其在停止接觸職業(yè)病危害時的健康狀況。（2）如最后一次在崗期間的健康檢查是在離崗前的3個月內(nèi)，可視為離崗時檢查。,八 職業(yè)健康監(jiān)護的種類,5離崗后隨訪醫(yī)學(xué)檢查（1）如接

36、觸的職業(yè)病危害因素具有慢性健康影響，或較長的潛伏期，在脫離接觸后仍有可能發(fā)生職業(yè)病，需進行隨訪醫(yī)學(xué)檢查。（2）塵肺病患者離崗后需進行隨訪醫(yī)學(xué)檢查。（3）隨訪時間的長短應(yīng)根據(jù)有害因素致病的流行病學(xué)及臨床特點、勞動者從事作業(yè)的時間長短、作業(yè)場所有害因素的濃度等因素綜合考慮確定。,離崗后醫(yī)學(xué)隨訪時間舉例,錳及其無機化合物：　工作期間作業(yè)場所錳濃度符合國家衛(wèi)生標準限值者，可以不隨訪。作業(yè)場所錳濃度超過衛(wèi)生標準限值時，接觸錳及其無機化合物工

37、齡在10年(含10年）以下者，隨訪15年，接觸錳及其無機化合物工齡超過10年者，隨訪20年，隨訪周期為每5年一次。煤塵：　接觸煤塵工齡在20年(含20年)以下者，隨訪15年，接觸煤塵工齡超過20年者，隨訪20年，隨訪周期均為每5年一次；若接塵工齡在5年(含5年)以下者，且接塵濃度達到國家衛(wèi)生標準可以不隨訪；　煤工塵肺患者在離崗(包括退職)或退休后每1－2年進行一次醫(yī)學(xué)檢查。,57,案 例,侯先生，某蓄電池廠拋光車間工人，從今年3月

38、份開始出現(xiàn)腹部疼痛，去附近醫(yī)院照B超、胃鏡，醫(yī)院診斷為慢性胃炎。,“但是醫(yī)生開出的胃藥效果不明顯，每隔兩三天腹痛依舊?！?58,勞動者在生產(chǎn)過程中由于接觸鉛煙或鉛塵所致的以神經(jīng)、消化、造血系統(tǒng)功能障礙為主的全身性疾病。,職業(yè)性慢性鉛中毒 (Occupational Chronic Lead Poisoning ),59,（一）理化特性 柔軟，略帶灰白色的重金屬密度11.3熔點327℃沸點1620 ℃不溶于水，可溶于酸Pb

39、 蒸氣 Pb2O煙霧 鉛煙,一、鉛中毒,60,（二） 接觸機會,鉛礦開采---塵 熔鉛作業(yè)(絲 皮 管 箔)---煙 塵 蒸汽鉛化合物--- 氧化物：蓄電池、 玻璃、 陶瓷、景泰藍 、油漆、 顏料 、釉料 等 其他化合物：制藥 化工工業(yè) 汽油防爆劑,1.工業(yè)生產(chǎn)：,61,非職業(yè)性接觸：,鉛壺燙酒過量使用或濫用含鉛藥物誤食鉛化合物污染的食物,62,（三）毒理,PbP

40、bO,,與紅細胞結(jié)合與血漿蛋白結(jié)合PbHPO4,呼吸道,肝臟,消化道,,,,體外,隨尿液、糞便,,,乳汁、胎盤,肝、腎、脾、肺、腦…,,骨骼、毛發(fā)、牙齒等Pb3(PO4)2 )(90～95%),,酸堿平衡紊亂,,,,,子代,鉛中毒癥狀發(fā)作,缺鈣,63,毒作用機理,（1）血液和造血系統(tǒng) 1）卟啉代謝障礙,64,,卟啉代謝障礙 (是鉛對機體影響的較為重要和早期變化之一),鉛中毒病人出現(xiàn)的異常血紅素前體化驗所見ALA升高

41、（血、尿）卟膽原升高（尿）尿卟啉升高（尿）糞卟啉升高（尿、 血）FEP升高、ZPP升高(紅細胞)FEP---游離原卟啉游離原卟啉+Zn2+結(jié)合—ZPP鋅原卟啉,琥珀酰輔酶A+甘氨酸,Pb,原卟啉Ⅸ,血紅素,Pb,Pb,線粒體,,,,,亞鐵絡(luò)合酶(血紅素合成酶),,Fe2+,,Pb,FEP,,,Zn,ZPP,鉛對卟啉代謝影響的示意圖,65,2）由于血紅素的合成障礙，小細胞低色素性貧血，骨髓內(nèi)幼紅細胞代償性增生，

42、血液中點彩、網(wǎng)織、堿粒紅細胞增多。,66,(2)消化系統(tǒng)影響 1）Pb 小動脈平滑肌痙攣 腹絞痛，視網(wǎng)膜小A痙攣、高血壓、Pb面容等。 2）Pb→體內(nèi)→唾液腺分泌+口腔蛋白質(zhì)食物殘渣腐敗產(chǎn)生的H2S PbS，沉積在牙齦和口腔粘膜下，齒齦內(nèi)外側(cè)邊緣處形成藍黑色的線帶即“鉛線”。,,,,67,（3）神經(jīng)系統(tǒng) 1）Pb→N.S→大腦皮層興奮抑制過程失調(diào)→神衰癥候群→周圍神經(jīng)炎→中毒性腦病

43、2）Pb →神經(jīng)鞘細胞 →神經(jīng)節(jié)段下性脫髓鞘 →垂腕。,68,4.腎臟影響 影響腎小管上皮細胞線粒體呼吸與磷酸化作用而致腎功能異常；慢性中毒還可出現(xiàn)間質(zhì)纖維化。,69,（四）臨床表現(xiàn),1.急性中毒：多由消化道攝入引起 面色蒼白、口內(nèi)金屬味、惡心、嘔吐、 腹脹、腹絞痛、中毒性肝病。 嚴重者可發(fā)生中毒性腦?。撼霈F(xiàn)痙攣、抽搐、譫妄、高熱、昏迷和循環(huán)衰竭。,70,a.神經(jīng)系統(tǒng)b.消化系統(tǒng)c.造血系統(tǒng),（四）

44、臨床表現(xiàn),中毒性類神經(jīng)征周圍神經(jīng)病：(感覺 運動 混合)手套 襪套樣改變 腕下垂鉛中毒性腦?。褐饕憩F(xiàn)為癲癇樣發(fā)作，精神障礙或腦神經(jīng)受損的癥狀。,口內(nèi)金屬味 一般消化系統(tǒng)癥狀 腸蠕動 鉛絞痛,Pb,低色素正常細胞性貧血,2.慢性中毒(生產(chǎn)中多見),71,(五)診斷及處理原則,由法定診斷機構(gòu)集體診斷職業(yè)史 生產(chǎn)環(huán)境的勞動衛(wèi)生學(xué)調(diào)查臨床表現(xiàn)實驗室輔助檢查或特殊檢查,Pb,72,職業(yè)性慢性鉛中毒診斷標準(GBZ

45、37-2002),73,(六) 治 療,驅(qū)鉛治療 首選依地酸二鈉鈣（CaNa2-EDTA） CaNa2EDTA+Pb→PbEDTA→尿↑ 0.5-1g,靜脈注射，每日一次，3-4d為一療程。 間隔3-4d重復(fù)用藥。 驅(qū)Pb時要注意觀察，同時需適當補充Cu、Zn等微量元素，防止“過絡(luò)合綜合癥”的出現(xiàn)。 二巰基丁二酸(DMSA) 對癥治療 鎮(zhèn)靜、止痛 一般治療 適當休息、合理營養(yǎng)、補

46、充維生素等。,74,,用無毒、低毒物質(zhì)代替鉛 防止車間內(nèi)鉛塵、鉛煙、鉛蒸汽的擴散 加強衛(wèi)生保健和健康教育工作 建立定期環(huán)境監(jiān)測、設(shè)備檢修制度職業(yè)禁忌癥：貧血、神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾患、肝腎疾患、心血管器質(zhì)性疾患。,（七）預(yù)防措施,,PCTWA鉛塵≤0.05mg/m3鉛煙≤0.03mg/m3,75,Do you know ?,For the children, what should we know about lead and

47、 how can we keep children from lead poisoning?,二、汞中毒,Hg——mercury,（一）理化特性,原子量200.59 ，為銀白色液態(tài)金屬，是唯一呈液態(tài)的金屬毒物。（1）粘度小、表面張力大、易流散（2）易蒸發(fā)： 熔點－38.9℃，沸點356.6℃（3）比重大： 比重13.59，蒸氣比重6.9（4）易吸附：（5）易溶于脂質(zhì)：,78,（二）主要接觸機會 1.汞礦開采 冶煉

48、 2.含汞儀器儀表制造和維修---溫度計 血壓計 3.化學(xué)工業(yè)---生產(chǎn)燒堿和氯氣 用Hg作陰極電解食鹽 4.貴重金屬冶煉---汞齊法提煉金、銀 5.醫(yī)學(xué)---口腔用汞合金作填充劑 含汞藥物 6.軍事---雷汞起爆劑,,Hg,（三）毒理,（1）吸收,汞在體內(nèi)可誘發(fā)生成金屬硫蛋白（metallothionein）,（2）分布,汞,,血循環(huán),蛋白結(jié)合汞,,初期,數(shù)小時后,,全身各器官,,向腎臟集中其次是肝

49、、心、中樞神經(jīng)系統(tǒng),,,擴散性,親脂性,血腦屏障胎盤,可擴散型汞,（3）排泄,尿：約占總排出量的70%。 糞便：部分可隨糞便排出，約占總排出量的20%其它途徑：少量隨唾液、汗液、毛發(fā)等排出 半衰期：60天,（4）毒作用機理,毒效應(yīng)基礎(chǔ)：,83,,84,1.急性中毒,（1）短時內(nèi)吸入高濃度汞蒸汽（＞1mg/m3 ） 1）神經(jīng)系統(tǒng)及全身癥狀 2）口腔-牙齦炎 3）汞毒性皮炎

50、 4）間質(zhì)性肺炎 5）急性胃腸炎 6）腎功能損傷，尿中出現(xiàn)蛋白、紅細胞、管型（2）口服汞鹽 急性腐蝕性胃腸炎 汞毒性腎炎 急性口腔-牙齦炎 急性腎功能衰竭,（四）臨床表現(xiàn),85,2.慢性中毒易興奮癥---煩躁、易怒、情緒 不穩(wěn)等，并可出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒障礙或疑病觀念。震顫---無節(jié)律細微震顫(眼舌指端) 粗大意向性震顫口腔-牙齦炎---流涎、粘膜充血、糜爛、潰瘍、牙齦腫脹、酸痛、滲血、牙齒松動、脫落。,

51、,,（五）診斷,尿汞職業(yè)接觸生物限值 20μmol/mol肌酐（35μg/g肌酐)觀察對象：長期接觸汞后，尿汞增高無慢性汞中毒臨床表現(xiàn)者。,診斷標準（GBZ89-2007）,,（六）治療處理原則,治療原則急性中毒：迅速脫離現(xiàn)聲，脫去污染衣服，靜臥，保暖；驅(qū)汞治療：用二巰丙磺鈉或二巰丁二鈉治療口服汞鹽者不應(yīng)洗胃，應(yīng)灌服雞蛋清、牛奶或豆?jié){，以使Hg與蛋白質(zhì)結(jié)合，保護胃壁。對癥處理與內(nèi)科相同,89,慢性中毒,1.

52、驅(qū)汞治療①二巰基丙磺酸鈉（每次5mg/kg，1次/日，肌肉注射）② 二巰基丁二酸鈉(Na-DMS) （每1g或15mg/kg，1次/日，緩慢靜脈注射）③ 2,3-二巰基1-丙磺酸2.對癥治療 ① ② 鈣劑：氯化鈣或葡萄糖酸鈣 ③ 震顫可用心得安、安坦 ④ 大量補充Vit類藥物,Hg,其它處理,觀察對象應(yīng)加強醫(yī)學(xué)監(jiān)護，可進行藥物驅(qū)汞；急性和慢性輕度汞中毒治愈后可從事正常工作；急性和慢性中度及重度汞中毒治療后不宜再從事接觸

53、汞及其他有害物質(zhì)的作業(yè)；如需勞動能力鑒定，按GBT16180處理。,（七）預(yù)防,改革工藝及生產(chǎn)設(shè)備，控制工作場所空氣汞濃度。 加強個人防護，建立衛(wèi)生操作制度。職業(yè)禁忌證: 患有明顯口腔疾病，胃腸道和肝、腎器質(zhì)性疾患，精神神經(jīng)性疾病。妊娠和哺乳期女工應(yīng)暫時脫離汞接觸。,MOVIE,MOVIE,三、苯中毒,（一）理化特性 無色 透明 芳香氣味 易燃液體 易揮發(fā) 沸點80.1 ℃ 蒸汽比重2.77 沉于空氣下方

54、 微溶于 水、易溶于酒精 乙醚 氯仿等有機溶劑（二）接觸機會 1.苯的制造---煤焦油提煉 石油的裂解 2.生產(chǎn)有機物的原料---生產(chǎn)酚 氯仿 合成塑料 纖維 洗滌劑、藥物 農(nóng)藥 炸藥※3.作為溶劑---制藥、有機合成(樹脂)、印刷(油墨) 稀釋劑、粘合劑---噴漆、制鞋 萃取劑---生藥的浸漬、提取、重結(jié)晶,movie,（三）毒理

55、,,,95,骨髓基質(zhì)造血正控因子（IL-1、IL-2）↓,苯的代謝產(chǎn)物,造血干細胞功能抑制,骨髓成熟WBC造血負控因子（TNF-a）↑,,,,,中毒機制,干擾細胞因子對骨髓造血干細胞生長與分化調(diào)節(jié),造血功能障礙,,,96,苯的代謝產(chǎn)物,DNA共價結(jié)合,DNA氧化性損害,再障、白血病,,,,,,DNA損害,基因突變、染色體畸變,苯的代謝產(chǎn)物氫醌與紡垂體蛋白共價結(jié)合抑制細胞增殖ras、c-fos、c-myc等癌基因被激活,97,（四） 臨

56、床表現(xiàn),(1)急性中毒----(短時 高劑量) 表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)的 麻醉作用 興奮.欣快感.頭痛.頭暈.惡心.嘔吐.神志模糊 (2)慢性中毒----(長期 低劑量) 表現(xiàn)為造血系統(tǒng)的損傷 神經(jīng)系統(tǒng) 中毒性類神經(jīng)征 造血系統(tǒng)　 白系統(tǒng) +血小板 全血系統(tǒng) 中性粒

57、 出血傾向 再生障礙性貧血 淋巴細胞相對 白血病 苯所致白血病以急性粒細胞性白血病為多見 國際癌癥研究中心(IARC)認定苯為致癌物 (3)其它---皮膚脫脂、干燥、皸裂、過敏性濕疹,,,,,,,,,,,,,職業(yè)性苯中毒診標準（GBZ6

58、8-2013),急性苯中毒： 根據(jù)短期內(nèi)吸入大量苯蒸氣職業(yè)史，以意識障礙為主的臨床表現(xiàn)，結(jié)合現(xiàn)場職業(yè)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查， 參考實驗室檢測指標，進行綜合分析， 并排除其他疾病引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，方可診斷。慢性苯中毒 根據(jù)較長時期密切接觸苯的職業(yè)史，以造血系統(tǒng)損害為主的臨床表現(xiàn)，結(jié)合現(xiàn)場職業(yè)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查，參考實驗室檢測指標，進行綜合分析，并排除其他原因引起的血象、骨髓象改變，方可診斷。,職業(yè)性苯中毒診斷標準（GB

59、Z68-2013),（六）治療原則（1）急性中毒： 1）迅速將病人移至空氣新鮮的場所，脫去被污染的衣服，清洗皮膚 2）葡萄糖醛酸或VitC的使用，忌用腎上腺素 （2）慢性中毒：同內(nèi)科、重點是升白細胞，如皮質(zhì)激素，丙酸睪酮等恢復(fù)造血功能的藥物,100,101,（七）預(yù)防,降低空氣中的苯濃度，一經(jīng)確診必須脫離苯和其他有毒作業(yè)。 PC-TWA:6mg/m3 PC-STEL 10mg/m3 職業(yè)

60、禁忌證： 血象指標低于或接近正常值下限者，各種血液病，嚴重的全身性皮膚病，有經(jīng)過多或功能性子宮出血。原始級預(yù)防： 原始級預(yù)防的目標是用立法手段、經(jīng)濟政策、改變生活習(xí)慣，避免已知增加發(fā)病危險的社會、經(jīng)濟、文化生活因素，以預(yù)防某一種疾病。,102,四、刺激性氣體,刺激性氣體（irritant gas)是對皮膚、眼、呼吸道黏膜具有刺激作用，能夠引起機體急性炎癥、肺水腫為主要病理改變的一類氣態(tài)物質(zhì)。,1

61、03,（一）刺激性氣體分類1.酸：H2SO4、HNO3、HCl、HCrO32.成酸的氧化物：SO2、SO3、NO2、NO3.成酸的氫化物：HCl、HF、HBr4.成堿的氫化物：NH45.鹵族元素：Cl、F、I、Br6.無機氯化物：光氣（COCl2）、PCl3 7.醛類：甲醛、丙稀醛8.其他：鹵烴、酯類、強氧化劑、有機氧化物、金屬化合物,其中最常見的是： Cl2、NH3、NxOx、SO2 COCl2、SO3、甲醛,常

62、見的刺激性氣體：氯、氨、甲醛、硫化氫、光氣、氮氧化物（如笑氣）、氟化氫、二氧化硫、酸霧（如發(fā)煙硫酸）以及燃燒過程產(chǎn)生的刺激、有害氣體等。,（二）毒理 病變部位與水溶性有關(guān),105,水溶性,,,大→局部損害明顯：Cl2、SO2、NH3、HCl,小→呼吸道深部→肺水腫，如 NxOx、COCl2,病變程度取決于接觸的濃度、吸收速率和接觸時間 1）濃度低、時間短—局部刺激為主 2）高濃度—引起局部損害和全身反應(yīng)，如喉痙攣、支

63、氣管痙攣。反射性中樞抑制→昏迷、休克。,106,（三）臨床表現(xiàn) (1)急性中毒眼結(jié)膜及上呼吸道炎癥（NH3 、SO2、 Cl2、HCl）化學(xué)性氣管炎、支氣管炎及肺炎中毒性肺水腫急性呼吸窘迫綜合征：是肺水腫的嚴重表現(xiàn)，以進行性呼吸窘迫、低氧血癥為特征呼吸衰竭,107,,,,,中毒性肺水腫(toxic pulmonary edema),指吸入高濃度刺激性氣體后所引起的以肺間質(zhì)及肺泡腔液體過多積聚為特征的疾病，是肺微血管

64、通透性增加和肺水運行動態(tài)失衡的結(jié)果。,111,刺激性氣體,吸入,,,神經(jīng)—體液反射,,肺血管、淋巴管痙攣,,,局部刺激,,肺泡和肺泡間隔毛細血管通透性增加,,,,,,,,,,,,血管活性物質(zhì)的釋放,,,缺氧,,肺淋巴循環(huán)梗阻,,,中毒性肺水腫的發(fā)病機制,,1）發(fā)病機制,,肺水腫,缺氧,血容量減少,休克,2)中毒性肺水腫的臨床表現(xiàn) 刺激期潛伏期：一般為2h－8h肺水腫期：潛伏期后，呼吸系統(tǒng)癥狀突然加重，咳白色或粉紅色泡沫痰，BP

65、↓，兩肺可聞濕啰音，WBC(20~30)×109/L。X線胸片可見肺紋理增粗，邊緣模糊，1mm-10mm大小不等的大片狀陰影，如不及時控制，可發(fā)展成呼吸窘迫綜合征（ARDS） 恢復(fù)期,112,2.慢性影響,113,長期接觸,,,,,慢性結(jié)膜炎,慢性鼻炎、鼻中隔穿孔,慢性支氣管炎,牙齒酸蝕癥,（四）診斷,急性中毒： GBZ 71-2013 職業(yè)性急性化學(xué)物中毒的診斷總則慢性中毒：

66、,（五）治療原則,1.現(xiàn)場處理：立即脫離現(xiàn)場去除污染的衣服，清洗被污染的皮膚及時處理眼部的灼傷預(yù)防肺水腫對癥治療,,2.保持呼吸道通暢：3.合理氧療4.中毒性肺水腫的治療：糾正缺氧應(yīng)用去泡沫劑，如1％的二甲基硅油霧化吸入。早期、短期，足量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。使用脫水劑或利尿劑，如低分子右旋糖酐，可減少紅細胞凝集及微血栓形成，促進利尿作用，但每天不超過1000ml。減低胸腔壓力，預(yù)防和控制感染,（六）預(yù)防,,,（七

67、）氯氣自學(xué),119,五、窒息性氣體,窒息性氣體(asphyxiating gas)是指被機體吸入后,可使氧的供給、攝取、運輸和利用發(fā)生障礙，使全身組織細胞得不到或不能利用氧，而導(dǎo)致組織細胞缺氧窒息的有害氣體的總稱。,120,單純窒息性氣體 本身毒性很低或?qū)俣栊詺怏w，但因在空氣中含量高，使肺內(nèi)氧分壓下降，導(dǎo)致機體缺氧窒息。例如氮氣、甲烷、二氧化碳、水蒸氣等?；瘜W(xué)窒息性氣體 能對血流或組織產(chǎn)生特殊化學(xué)

68、作用，使O2運送或組織利用O2功能障礙→全身組織缺O(jiān)2或細胞內(nèi)窒息的氣體，常見一氧化碳、氰化物和硫化氫等中毒。,（一）窒息性氣體分類,（二）~（六）,了解,122,（七）一氧化碳(CO),無色、無味、無臭，氣體，比重0.967g/L，微溶于水、易溶于氨水1.接觸機會 煉鐵、煉鋼；制造光氣、甲醇等；生產(chǎn)氮肥等,,123,吸收：呼吸道分布：80%～90%與Hb結(jié)合?HbCO 10%～15%與含鐵的肌紅蛋白結(jié)合排泄：

69、以原形態(tài)從呼氣排出發(fā)病機制：CO與Hb結(jié)合?HbCO?Hb運氧能力↓?組織缺氧 中樞神經(jīng)對缺氧最敏感?腦水腫?急性中毒性腦病,2.毒理,124,輕度中毒 患者有頭痛、頭暈、顳部搏動感、心悸、惡心、嘔吐、四肢無力等癥狀，COHb10%~30%， 。 中度中毒 除上述癥狀外，面色潮紅、口唇櫻桃紅色、脈快、煩躁、步態(tài)不穩(wěn)、意識模糊，可出現(xiàn)昏迷，但時間不長，COHb濃度30%~40%， 。 重度中毒 患者迅速