心臟瓣膜病總論及二尖瓣狹窄

1、,,診斷學(xué),,,,,第六節(jié) 心包穿刺術(shù)湖北中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校 劉惠蓮,第七篇 常用診療技術(shù) 第六節(jié) 心包穿刺術(shù),心包穿刺術(shù),心包穿刺術(shù)（thoracentesis）是經(jīng)皮膚將穿刺針穿入心包腔，用于抽取心包腔內(nèi)積液、積血，心包腔內(nèi)給藥。判斷心包積液的性質(zhì)，協(xié)助病因的診斷穿刺抽放積液，以緩解心臟壓塞癥狀心包腔內(nèi)給藥，治療心包疾病,第七篇 常用診療技術(shù) 第六節(jié) 心包穿刺術(shù),應(yīng)用解剖與生理,心包腔是由臟層心包膜與

2、壁層心包膜共同構(gòu)成的密閉漿膜腔，正常情況下內(nèi)有少量漿液起潤滑作用。 心包炎、心包腫瘤及某些全身性疾病，可致心包腔內(nèi)液體滲出，形成心包積液。大量心包積液時可致心臟壓塞，患者出現(xiàn)呼吸困難、收縮壓下降、脈壓增大、體循環(huán)靜脈淤血等相應(yīng)臨床表現(xiàn)，嚴重時可危及患者生命。,第七篇 常用診療技術(shù) 第六節(jié) 心包穿刺術(shù),心包穿刺術(shù)適應(yīng)證,1. 診斷性穿刺：用于確定心包積液的性質(zhì) 及病原，從而明確病因診斷與病理診斷。

3、2. 治療性穿刺： 減壓性穿刺：發(fā)生急性心臟壓塞時， 穿刺抽取積液以緩解臨床癥狀。 化膿性心包炎，穿刺抽取積膿， 并可心包腔內(nèi)用藥輔助治療。,第七篇 常用診療技術(shù) 第六節(jié) 心包穿刺術(shù),心包穿刺的禁忌證,1. 少量心包積液或局限于左心室后壁的 心包積液；或心包積液診斷未經(jīng)證實， 慢性縮窄性心包炎。 2. 身體衰弱不能配合穿刺操作的患者； 3. 通過其

4、他診斷技術(shù)已明確病因， 且無明顯心臟壓塞癥狀 的患者； 4. 出血性疾病患者，有心包積液但無 心臟壓塞癥狀者。,第七篇 常用診療技術(shù) 第六節(jié) 心包穿刺術(shù),心包穿刺術(shù)術(shù)前準備,確定穿刺部位 以清潔布巾蓋住患者面部，仔細叩出心濁音界， 選好穿刺點 超聲檢查定位：少量心包積液：﹤100ml，液性暗區(qū)位于房室溝 ， 未達到心尖部，液性暗區(qū)最大距離﹤10cm；中等量心包積液

5、：100~500ml，積液超過心尖部， 液性暗區(qū)10~19cm。大量心包積液：﹥500ml，積液到達心尖部、 左心室側(cè)壁、后壁及右心室前壁前方， 液性暗區(qū)﹥20cm。,第七篇 常用診療技術(shù) 第六節(jié) 心包穿刺術(shù),超聲定位檢查,患者取半臥位，超聲探頭置于心尖部，探頭指向內(nèi)、上、后方，探頭中點部位及指向為進針部位與方向，龍膽紫標記。 劍突下將探頭置于劍突與左側(cè)肋弓交角處 ，緊貼胸骨指向左肩部，探頭中

6、點部位及指向為進針部位與方向，用龍膽紫標記。,第七篇 常用診療技術(shù) 第六節(jié) 心包穿刺術(shù),穿刺用物準備：無菌手套、消毒液、2%利多卡因； 5ml、50ml空針與針頭；胸腔穿刺包：無菌洞巾、止血鉗、12＃16＃穿刺針（帶橡膠管或三通活栓）、導(dǎo)聯(lián)線、試管、無菌紗布。無菌消毒碗、彎盤，膠帶等。救藥品與器械：注射器、0.1%腎上腺素、帶地線心電圖機、除顫器。,第七篇 常用診療技術(shù) 第六節(jié) 心包穿刺術(shù),操作方法,1. 操作環(huán)境

7、：擇期手術(shù)應(yīng)在無菌室內(nèi)進行； 緊急穿刺可在病床邊進行。 2.體位：患者取半臥位或坐位，用手術(shù)巾遮蓋面部。 3.定位：仔細叩診心濁音界，復(fù)查超聲定位是否準確。,第七篇 常用診療技術(shù) 第六節(jié) 心包穿刺術(shù),常規(guī)進針部位：心尖部：左側(cè)第五或第六肋間心濁音界內(nèi)側(cè)2cm處，穿刺針指向內(nèi)上后方（脊柱方向），進針深度為3~5cm； 劍突與左側(cè)肋弓緣夾角處：穿刺針與腹壁皮膚成30°～40°角 ，緊貼胸骨后方進針，

8、指向左肩部，進針深度為4~8cm，該方法多用于少量及中等量積液。,第七篇 常用診療技術(shù) 第六節(jié) 心包穿刺術(shù),4.消毒、麻醉：常規(guī)消毒穿刺部位皮膚，戴無菌手套，鋪洞巾。用2%利多卡因于穿刺部位自皮膚至壁層心包膜進行局部浸潤麻醉。 5.穿刺抽液：將穿刺針后膠皮管用止血鉗夾住 （三通活栓將活栓轉(zhuǎn)到胸膜關(guān)閉狀態(tài)）， 右手持穿刺針，左手示指與中指固定穿刺部位，緩慢進針，當(dāng)穿刺針接近心包壁層時，接上注射器邊抽吸邊進針，當(dāng)針尖

9、部阻力感消失并有液體抽出時，提示穿入心包腔，可明顯感到心臟搏動感。用止血鉗固定穿刺針，放開膠皮管進行抽液,第七篇 常用診療技術(shù) 第六節(jié) 心包穿刺術(shù),6. 心電監(jiān)護：連接心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)， 穿刺針用消毒導(dǎo)線與V1導(dǎo)聯(lián)相連， 操作中出現(xiàn)S-T段抬高、室性早搏、 室性心動過速，提示穿刺針損傷心肌， 應(yīng)立即回退針頭。 7. 抽液結(jié)束緩慢拔出穿刺針，覆以無菌紗布 并稍壓迫片刻，用

10、膠帶固定。 8. 術(shù)后囑患者靜臥休息。,第七篇 常用診療技術(shù) 第六節(jié) 心包穿刺術(shù),心包穿刺術(shù)注意事項,1. 應(yīng)嚴格掌握穿刺指征，術(shù)前進行超聲探查。 2. 操作應(yīng)輕柔，麻醉要充分，麻醉后1~2分鐘再行穿刺。 3. 操作過程中密切觀察患者呼吸、血壓、脈搏及面色。 4.首次抽液不應(yīng)過多過快，一般抽取100ml，如為減壓性 穿刺也不應(yīng)超過200ml，以后可逐次增加到300~500ml。 5. 嚴格無菌操作，防

11、止空氣進入心包腔。 6. 嚴格遵守“見血即停”原則。抽取的非血性心包積液，呈鮮紅色，抽出即凝，提示損傷心臟，應(yīng)立即停止抽吸 并嚴密觀察病情變化。,第七篇 常用診療技術(shù) 第六節(jié) 心包穿刺術(shù),并發(fā)癥,1. 穿刺針損傷心臟、大血管致心包積血。 2. 損傷心臟并發(fā)心肌損傷、心律失常甚至心跳驟停。 3. 麻醉不充分因疼痛致神經(jīng)反射性休克。 4. 化膿性心包炎穿刺后引起胸膜感染。 5

12、. 一次大量抽取積液導(dǎo)致回心血量驟增而發(fā)生急性肺水腫。,第七篇 常用診療技術(shù) 第六節(jié) 心包穿刺術(shù),術(shù)后處理,1. 術(shù)后患者觀察：重點觀察生命征24小時。 2. 手術(shù)記錄：詳細記錄穿刺過程、 抽取液體性狀與數(shù)量、標本送檢內(nèi)容， 術(shù)中術(shù)后患者一般情況及反應(yīng)。,第七篇 常用診療技術(shù) 第六節(jié) 心包穿刺術(shù),小結(jié),心包穿刺術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證心包穿刺術(shù)的臨床應(yīng)用心包穿刺術(shù)的術(shù)前準備心