barrett食管最新診療共識

1、Barrett食管診療共識,,Barrett食管定義,食管下段的復層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所替代的一種病理現(xiàn)象，可伴有腸化生或不伴有腸化生。,,美國版定義：在內(nèi)鏡下見到食管末端出現(xiàn)任何長度的柱狀上皮化生的粘膜,通過食管的活檢存在腸上皮化生予以確診(B級推薦) ，Barrett食管的定義中鱗柱狀上皮移行處的概念已經(jīng)被胃食管連接處所取代。,臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)為胃食管反流病癥狀，如燒心、反酸、胸骨后疼痛和吞咽困難等鑒于BE和食管腺癌的

2、關(guān)系，普通人群和單純GERD患者不建議常規(guī)篩查BE (美國版共識B級推薦) ，有多個危險因素的患者（50歲以上，長期患有反流性食管病、膈疝、肥胖特別是腹部肥胖者）應篩查BE。美國版共識提出食管膠囊內(nèi)鏡是一種針對Barrett食管非侵入性檢查手段，但敏感性低，并不推薦其作為篩查方法(B級推薦),診斷,主要根據(jù)內(nèi)鏡檢查和病理學檢查，內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)食管下段有柱狀細胞化生時病理學證實即可診斷為BE。美國版共識提出希望能找出有效的生物標記協(xié)助診斷，目

3、前還沒有一種在實驗室廣泛使用的生物標記應用于臨床，尚在研究中的指標有：細胞核中DNA內(nèi)容的異常、特殊基因的雜合子丟失比如P13和P53,內(nèi)鏡診斷,內(nèi)鏡檢查標志1、鱗柱狀上皮交界處（SCJ）：食管遠端灰紅色鱗狀上皮在胃食管連接處移行為橘紅色柱狀上皮，構(gòu)成齒狀Z線。2、胃食管連接處（GEJ）：管狀食管與囊狀為的交接，定位標志位食管下端縱行柵欄樣血管末稍或最小充氣狀態(tài)下胃粘膜皺襞的近側(cè)緣。正常情況下SCJ與GEJ在同一部位。,內(nèi)鏡診斷,

4、內(nèi)鏡下表現(xiàn)發(fā)生BE時Z線上移，即SCJ與GEJ分離。色素內(nèi)鏡與放大內(nèi)鏡、窄帶成像內(nèi)鏡（NBI）、激光共聚焦內(nèi)鏡能清晰顯示粘膜的微細結(jié)構(gòu)，有助于定位。,內(nèi)鏡診斷,內(nèi)鏡下分型按化生柱狀上皮長度分：1.長段BE:柱狀上皮累及食管全周且長度≥3cm；2.短段BE：柱狀上皮未累及食管全周或雖累及食管全周但長度＜3cm。內(nèi)鏡下形態(tài)分：全周型、舌型、島型。布拉格C&M分類法：C代表全周型化生粘膜長度，M代表化生粘膜最大長度。,病理學

5、診斷,活檢取材推薦使用四象限活檢法：從GEJ開始向上以2cm的間隔分別在4個想先取活檢，每個間隔取8塊以上能有效提高腸化生檢出率，懷疑癌變每隔1cm進行四象限活檢，提倡使用新型內(nèi)鏡技術(shù)進行靶向活檢。,病理學診斷,食管下段化生柱狀上皮的組織學分型：胃底型賁門型腸化生型。,病理學診斷,BE伴有異型增生輕度異型增生：結(jié)構(gòu)正常，細胞核增大濃染，胞核不超過細胞大小1/2重度異型增生：結(jié)構(gòu)改變，細胞核增大濃染超過細胞大小1/2，有絲分裂

6、多件，杯狀細胞通常缺失,治療,原則是控制胃食管反流，消除癥狀，預防和治療并發(fā)癥，包括異型增生和癌變。,藥物治療,抑酸劑是治療反流癥狀的主要藥物，PPI療效優(yōu)于H2受體拮抗劑。PPI應用劑量按照GERD常規(guī)劑量。促動力藥、粘膜保護劑、鎮(zhèn)痛藥、平滑肌瞬時松弛抑制劑等對控制癥狀和治療反流性食管炎有一定療效。,內(nèi)鏡治療,伴有重度異型增生和粘膜內(nèi)癌的BE患者。常用的方法是：氬離子凝固術(shù)高頻電治療激光治療射頻消融光動力治療內(nèi)鏡下粘膜切

7、除術(shù)冰凍消融美國版共識提示這些治療手段的選擇必須是個體化的,這取決于患者所處地區(qū)可以提供的醫(yī)療技術(shù)水平、患者的意愿以及胃腸病學家的經(jīng)驗(B級推薦),手術(shù)治療,已證式有癌變的BE患者。循證醫(yī)學證據(jù)表明，伴有重度異型增生的BE和限于粘膜層的早期癌患者，內(nèi)鏡治療和手術(shù)能達到同樣的效果。美國版共識指出有極大量的數(shù)據(jù)不支持應用胃底折疊術(shù)來防止EAC發(fā)生。,抗反流手術(shù),包括外科手術(shù)和內(nèi)鏡下抗反流手術(shù)。雖然能在一定程度上改善反流癥狀，但不影響

8、自然病程，遠期療效有待證實。,化學預防,美國版共識試圖找出化學預防BE的方法，目前缺乏足夠的前瞻性證據(jù)，使用阿司匹林以及高低劑量質(zhì)子泵抑制劑(PPI)治療Barrett食管的大規(guī)模探索性試驗正在實施,兩項回顧性研究的數(shù)據(jù)顯示,PPI治療可以有效地減少發(fā)展為不典型增生的可能，現(xiàn)并不推薦將這些藥物用于化學預防,監(jiān)測和隨訪,不伴有異型增生者每2年復查1次，兩次復查未見異型增生改為3年伴輕度異型增生者第一年每6月復查一次，若異型增生無進展可每

9、年復查1次伴重度異型增生者1、建議內(nèi)鏡或手術(shù)治療2、每3月復查1次胃鏡直至檢出粘膜內(nèi)癌。美國版共識指出用不典型增生的組織學證據(jù)作為唯一的生物標記來進行監(jiān)測是被推薦的,但缺乏隨機對照研究證據(jù)，只作為C級建議,內(nèi)鏡技術(shù)進展,美國版共識提出多種不典型增生的光學識別:可以分辨不典型增生的程度,從熒光、光散射、反射和拉曼分光鏡檢術(shù)到一些影像裝置如激光共聚焦顯微鏡、顯微內(nèi)鏡和相干光斷層成像，這其中的一種或更多種技術(shù)將應用于臨床,內(nèi)鏡技術(shù)進展,

10、非內(nèi)鏡方法檢測Barrett食管:在高分辨率的、分光鏡或比色法的基礎上,可以預期在短期內(nèi)會有非內(nèi)鏡的方法能夠應用于分辨Barrett粘膜,局部不典型增生診療進展,內(nèi)鏡粘膜切除治療技術(shù)的進展:最新技術(shù)的進一步評估;射頻消融正隨時待命;冷凍療法正在進行臨床試驗,而現(xiàn)有的技術(shù)正在發(fā)展得更加精確,比如:伴隨著新的試劑發(fā)展的光動力學療法，在內(nèi)鏡粘膜切除治療后進行監(jiān)測的頻率以及持續(xù)的時間的草案還需要仔細研究，對于使用一種生物標記用于Barrett食