糖尿病急癥2014

1、糖尿病酮癥酸中毒ＤＫＡ,DKA定義（1）,DKA定義（2）,嚴(yán)重脫水高血糖高酮血癥、酮尿水電解質(zhì)紊亂代謝性酸中毒。,誘發(fā)因素,1.藥物使用不當(dāng)：停用或減少胰島素、口服降糖藥物、大劑量使用糖皮質(zhì)激素、擬交感神經(jīng)藥物（腎上腺素、去甲腎上腺素、生長激素、多巴胺）、過量使用利尿劑2.感染：呼吸、胃腸道、泌尿系感染、膿毒癥3.應(yīng)激狀態(tài)：創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、分娩、過度緊張、情緒激動、急性心梗、腦血管疾病,誘發(fā)因素,4.飲食不當(dāng)：暴飲暴食

2、、進(jìn)食大量含糖及脂肪食物、酗酒或過度限制他碳水化合物5.內(nèi)分泌疾病：皮質(zhì)醇增多癥、垂體瘤6.其他：劇烈嘔吐、腹瀉、高熱和（或）高溫環(huán)境時進(jìn)水不足、消化道出血,臨床特點(diǎn),癥狀原有的糖尿病癥狀加重。早期頭暈、頭痛、精神萎靡，食欲缺乏、惡心嘔吐。部分不典型患者可出現(xiàn)類似于急腹癥的臨床表現(xiàn)，如廣泛劇烈腹痛，腹肌緊張，偶有反跳痛。,體格檢查,輕癥：皮膚干燥、彈性差、眼球下陷、脈搏加快等。進(jìn)一步加重可出現(xiàn)心率加快、四肢濕冷、血壓下降、甚至

3、休克等循環(huán)衰竭表現(xiàn)。嚴(yán)重者：意識障礙甚至昏迷。嚴(yán)重代謝性酸中毒可刺激延髓呼吸中樞，引起呼吸改變，可出現(xiàn)快而深長（Kussmaul）呼吸。部分患者因酮體呼出在呼吸中可嗅到類似爛蘋果的氣味。,實(shí)驗(yàn)室檢查,（1）尿常規(guī)：尿比重增加，尿糖、尿酮強(qiáng)陽性，可有蛋白尿及管型。（2）血糖：通常大于>16.7mmol/L；若>33.3mmol/L則多伴有高滲或腎功能不全（3）血?dú)夥治觯核嶂卸緯r血PH、CO2CP、PaCO2、BE下降，A

4、G升高。,實(shí)驗(yàn)室檢查,（4）血酮體、肌酐： 血酮體>5mmol/L。腎前性氮質(zhì)血癥，血肌酐升高，尿素氮輕中度升高。 （5）電解質(zhì)：①血鉀：早期一般正?；蚵愿撸嶂卸炯m正后可出現(xiàn)低鉀血癥。② 血鈉：多為輕中度低鈉血癥。③ 其他。（6）其他檢查：包括血常規(guī)、淀粉酶、乳酸等檢查。心電圖及胸片有助于發(fā)現(xiàn)誘發(fā)疾病和繼發(fā)疾病。,診斷與鑒別診斷,（一）診斷1、糖尿病病史（多發(fā)生于1型糖尿?。?、誘因：感染最常見，各種應(yīng)激情況、

5、 手術(shù)、嚴(yán)重精神刺激、胰島素中斷 或不適當(dāng)減量、飲食不當(dāng)?shù)取?、臨床表現(xiàn)（1）“三多”加重（2）代謝性酸中毒（惡心、嘔吐、頭痛、 呼氣有爛蘋果味）,診斷與鑒別診斷,（3）嚴(yán)重脫水 → 休克、循環(huán)衰竭（4）神智—— 嗜睡、昏迷（5）尿糖 +++ ~ ++++，尿酮體陽性 血糖 ＞ 16.7 mmol/L 血酮體 ＞ 5.0 mmol /

6、 L 代謝性酸中毒、低鈉、低氯、高鉀尤其對原因不明的意識障礙、呼氣有酮味、 血壓低而尿量仍多者應(yīng)警惕DKA可能。,以下情況提示病情危重：1.重度脫水、酸中毒呼吸和昏迷；2.血PH<7.1， CO2CP<10 mmol/L;3.血糖 ＞ 33.3 mmol/L,血漿滲透壓 ＞ 350 mOsm/L ；4.電解質(zhì)紊亂；5.血尿素氮持續(xù)升高。,鑒別診斷,高滲性高血糖狀態(tài)低血糖昏迷乳酸性

7、酸中毒臨床常見的其他原因：如嚴(yán)重感染、腦血管意外、尿毒癥、肝性昏迷、中毒、創(chuàng) 傷、腦瘤等也需根據(jù)病情予以鑒別。,急診處理,（一）急救1、保持呼吸道通暢，吸氧；2、建立靜脈通道；3、監(jiān)測生命體征，尤其是血壓和尿量；4、化驗(yàn)檢查,胰島素應(yīng)用,小劑量或生理劑量胰島素（0.1u/kg/h）,既能有效抑制酮體生成,又能避免血糖、血鉀、血滲透壓下降過快帶來的危險(xiǎn)。 血糖>16.6mmol/L，予生理鹽水 + 胰島素。

8、 血糖下降至13.9mmol/L）將生理鹽水改為5%GS或5%GNS（GS:INS=3-4g：1u）。 血糖維持在11.1mmol/L左右，尿酮體（-），可過渡到平常治療。如治療2小時血糖無明顯下降，需將胰島素劑量加倍。,,（三）補(bǔ)液： 1、靜脈補(bǔ)液：先快后慢，適時補(bǔ)鉀。最初2h內(nèi)補(bǔ)1000～2000ml，以后每1-2小時補(bǔ)500～1000ml。4-6h內(nèi)補(bǔ)總量的1/2。 伴有

9、休克，快速輸液不能糾正，應(yīng)輸入膠體溶液（白蛋白、血漿）并抗休克。 2、胃腸道補(bǔ)液：清醒者飲水，昏迷者胃管注入。,,（四）糾正電解質(zhì)紊亂 見尿補(bǔ)鉀，血鉀在正常范圍中間值即開始補(bǔ)鉀。（五）糾正酸中毒 DKA為繼發(fā)性酸中毒，補(bǔ)充堿性藥物要慎重。 pH>7.1一般不必補(bǔ)堿；嚴(yán)重酸中毒（pH<7.0或CO2CP4.5-6.7mmol/L或HCO3-降至5mmol/L ）可適

10、當(dāng)補(bǔ)充堿。 （六）誘因及并發(fā)癥的處理 感染、休克、心律失常、心功能不全、腎功能不全、DIC、腦水腫、心肌梗死、靜脈血栓形成。,高血糖高滲狀態(tài) HHS,定義,HHS是糖尿病急性失代償?shù)膰?yán)重并發(fā)癥，臨床以嚴(yán)重高血糖、血漿高滲、嚴(yán)重脫水和進(jìn)行性意識障礙為特征。與糖尿病酮癥酸中毒的區(qū)別：沒有明顯的酮癥酸中毒。,誘 因,1.外界因素2.基礎(chǔ)疾病加重3.藥物,臨床特點(diǎn),嚴(yán)重脫水血液高滲血容量不足神經(jīng)系

11、統(tǒng)異常。,實(shí)驗(yàn)室檢查,1、血糖檢測：＞ 33.3 mmol/L2、尿液檢查：尿糖強(qiáng)陽性、尿酮陰性或弱陽性，尿比重高。3、血漿滲透壓：血滲透壓>340mOsm/L。4、電解質(zhì)紊亂,實(shí)驗(yàn)室檢查,5.血肌酐及尿素氮：多有增高。6.血常規(guī)：脫水血液濃縮，多表現(xiàn)為血紅蛋白增高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。7.血?dú)夥治觯喝樗嶂卸舅碌拇x性酸中毒表現(xiàn)。,診 斷,診斷：臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)： ① 血糖 ＞ 33