田慧糖尿病急性并發(fā)癥

1、糖尿病急性并發(fā)癥的診斷治療和預(yù)防,解放軍總醫(yī)院老年內(nèi)分泌科田 慧,糖尿病酮癥、酮癥酸中毒 diabetic koto-acidosis DKA 糖尿病高滲性非酮癥昏迷 高血糖、高滲狀態(tài) 高血糖、高滲綜合征 hyperosmolar non-keto

2、tic (HONK) coma hyperosmolar hyperglycemic state (HHS) hyperosmolar hyperglycemic syndrome (HHS) 乳酸酸中毒 la

3、ctic acidosis (LA) 低血糖 hypoglycemia,糖尿病急性并發(fā)癥——,內(nèi)容提要,糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高滲昏迷和乳酸酸中毒病因和誘因臨床特征診斷實(shí)驗(yàn)室檢查治療和預(yù)后,,,,,,,,酮體的生成和氧化利用,6-磷酸葡萄糖,丙酮酸,丙酮（10%）,乙酰輔酶A,乙酰乙酸輔酶A,檸檬酸,三羧酸循環(huán),?,?,乙酰乙酸（25%）,

4、Β-羥丁酸（65%）,丙二酰輔酶A,脂肪酸,長(zhǎng)鏈酯酰輔酶A,?,?,,,,HMG輔酶A,,β氧化,酯酰輔酶A脫氫酶,琥珀酸輔酶A脫氫酶,HMG輔酶A合成酶,HMG輔酶A裂解酶,乙酰乙酸硫激酶,肝內(nèi),肝外,,,,,,,,,,硫解酶,酯酰輔酶A,胰島素,?抑制,乳酸,,,乳酸脫氫酶,丙酮酸脫氫酶,糖原,無氧酵解,有氧氧化,,,,,,?,?,?,酮,體,,,,1,6-二磷酸果糖,?,,草酰乙酸,?,β-羥丁酸脫氫酶,酮癥酸中毒

5、的病因和誘因,胰島素絕對(duì)或相對(duì)（抵抗加重）缺乏胰島素合成不足、釋放被抑制胰高糖素等升糖激素過多肝臟生酮作用加強(qiáng)藥物影響糖皮質(zhì)激素?cái)M交感類藥物新型抗精神病藥抗菌藥,停用胰島素或降糖藥過度疲勞暴飲暴食感染、外傷急性心腦血管病變酗酒、胰腺炎,,高糖高滲的病因和誘因,胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足同前肝臟生酮作用減低體液丟失過多水?dāng)z入不足高糖引起滲透性利尿胰島素缺乏減少了水鈉儲(chǔ)留應(yīng)用脫水劑和利尿劑血酮升高的滲透性

6、利尿作用,停用胰島素或降糖藥急性心腦血管病變飲食不當(dāng)感染外傷胰腺炎,,乳酸酸中毒的病因和誘因,A型乳酸酸中毒組織缺氧：①休克（心源性、感染性、失血性）；②缺氧窒息（CO中毒、肺栓塞）；③急性胰腺炎B型乳酸酸中毒系統(tǒng)性疾?。孩貲KA，②肝?。毙?、中毒性肝炎），③腎功能不全，④惡性腫瘤、白血病，⑤驚厥，⑥貧血，⑦饑餓藥物和毒素： ①雙胍類降糖藥（苯乙雙胍是二甲雙胍的20倍），②乙醇、甲醇，③木糖醇、山梨醇，④果糖，⑤醋氧

7、酚（撲熱息痛）、水楊酸鹽，⑥鏈脲佐菌素，⑦兒茶酚胺類，⑧氰化物類，⑨乙烯乙二醇，⑩異煙肼先天性代謝異常： ①G-6-磷酸脫氫酶缺乏，②果糖-1,6-二磷酸酶缺乏，③丙酮酸脫氫酶缺乏，④氧化磷酸化缺陷,流行病學(xué)資料,糖尿病酮癥酸中毒T1DM約2/3的患者經(jīng)歷了DKAT2DM約1/3的患者可能發(fā)生DKA發(fā)生DKA的患者中約90%是T1DM高滲性非酮性昏迷老年糖尿病者多見（約占HHS的2/3）患者中T2DM占大多數(shù),Acta P

8、aediatr Taiwan. 2007;48(3):119-24.,DKA、HHS和LA的病因和誘因,（參見：鐘學(xué)禮‘糖尿病酮癥酸中毒’，《臨床糖尿病學(xué)》P194-210）,DKA 、HHS和LA的臨床癥狀,（參見：鐘學(xué)禮‘糖尿病酮癥酸中毒’，《臨床糖尿病學(xué)》P194-210）,DKA、 HHS和LA的體征,（參見：鐘學(xué)禮‘糖尿病酮癥酸中毒’，《臨床糖尿病學(xué)》P194-210）,DKA和HHS的體征,脫水程度的評(píng)估皮膚彈性下降 —

9、脫水5%單純體位性脈搏變化 — 細(xì)胞外液丟失10%（約 2 升）出現(xiàn)直立性低血壓（>15/10mmHg）和脈搏變化 — 體液丟失15-20%（3-4 升）出現(xiàn)臥位低血壓 — 體液丟失 >20%（嚴(yán)重脫水）誘發(fā)病或伴發(fā)病的癥狀,Joslin糖尿病學(xué)2005（潘長(zhǎng)玉主譯 中文版） P924,DKA、HHS和LA的實(shí)驗(yàn)室檢查,（參見：鐘學(xué)禮‘糖尿病酮癥酸中毒’，《臨床糖尿病學(xué)》P194 -210）,DKA和HHS的實(shí)驗(yàn)室檢

10、查,Joslin糖尿病學(xué)2005（潘長(zhǎng)玉主譯 中文版） P9251. Nair S,et al. Am J Gastroenterol 2000, 95:2795-28002. Mahoney C. Am J Kidney Dis 1992, 20:276-280,DKA和HHS的實(shí)驗(yàn)室檢查,計(jì)算血清有效滲透壓 2（Na+K）+ Glu + UN + 乙醇（mmol/L）計(jì)算陰離子間隙（AG）Na – （Cl + HCO3

11、）( mmol/L )糾正血鈉Na = Na + 1.6×[（Glu – 100）/100 ]代謝評(píng)估單純代謝性酸中毒 △AG:△HCO3 = 1代酸和代堿 △AG:△HCO3 ≤ 1,Joslin糖尿病學(xué)2005（潘長(zhǎng)玉主譯 中文版） P924,單位換算Glu mg/dl÷18 = mmol/LUN mg/dl÷2.8 = mmol/L乙醇 mg/dl÷

12、4.6 = mmol/L,（mg/dl）,糖尿病急性并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn),簡(jiǎn)便滲透壓計(jì)算(各項(xiàng)mmol/L值)：(血鈉+血鉀)2+血糖+UN=? mOsm/L,糖尿病酮癥酸中毒分級(jí),,糖尿病急性并發(fā)癥的治療原則,治療目標(biāo)： ? 糾正代謝紊亂及水電平衡 ? 祛除病因，恢復(fù)正常治療 ? 降低死亡率治療步驟： ? 明確診斷及伴發(fā)疾病 ? 確定初始治療目標(biāo)（停用口服降糖藥） ? 確定胰島素、葡萄糖、碳酸氫鈉、補(bǔ)液用量 ? 確

13、定監(jiān)測(cè)指標(biāo) ? 及時(shí)調(diào)整治療,糖尿病急性并發(fā)癥的治療原則,各癥治療要點(diǎn),（參見：鐘學(xué)禮‘糖尿病酮癥酸中毒’，《臨床糖尿病學(xué)》P194 -210）,糾正酮癥和高血糖,胰島素小劑量持續(xù)靜脈輸入（常用）胰島素（R）靜脈輸注4 – 8 U/h，可有效抑制脂肪分解和肝糖異生，兒童按 0.1U/kg/h血糖下降4.2mmol/L，可減少胰島素用量1-2U/h，（0.05 – 0.1U/kg/h ）血糖下降到4.4mmol/L以下，暫停胰島素

14、輸注< 1 h微量輸液泵控制可更穩(wěn)定、準(zhǔn)確保證胰島素輸入一次量或間斷次量胰島素靜脈推注（不提倡）初治時(shí)給予10 U（成年人）靜脈推注，或 0.15 U/kg血糖下降不明顯，2-6 U/2-4h（成年人）靜脈推注,糾正酮癥和高血糖,胰島素泵持續(xù)皮下輸入（單純酮癥）首劑皮下注射20 U后每2 h皮下注射5 U（無條件靜脈輸入胰島素時(shí)）注意初期血糖下降慢，后期易發(fā)生遲發(fā)性低血糖血糖的下降速度 3-5 mmol/L/h，不

15、宜過快血糖維持水平 7.8 – 10 mmol/L左右（有條件可更好）酮體消失一般在24 h以內(nèi)，病情復(fù)雜可達(dá)72 h嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖，初期 1次/1-2 h，病情穩(wěn)定后可減至1次/2-6 h監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊屯w，1次/4h，至正常,補(bǔ)充水容量，糾正脫水,根據(jù)臨床綜合判斷確定大致補(bǔ)水量 靜脈補(bǔ)充水制劑：生理鹽水：DKA HHS0.45氯化鈉液：HHS（重癥者慎用，一般不提倡）5%葡萄糖液：血糖降至14mmol/L時(shí)，HHS治

16、療初始？5%葡萄糖氯化鈉：血糖降至14mmol/L時(shí)胃腸道補(bǔ)充水劑：常規(guī)飲用水（溫、涼水）：DK和DKA患者可自飲（日補(bǔ)液量的1/3 – 1/2 ），HHS患者胃管注入（日補(bǔ)液量的1/3 – 1/2 ）脫水需在24小時(shí)內(nèi)糾正* ？滲透壓糾正速度約為 3 mOsm /kg /h*,* Joslin糖尿病學(xué)2005（潘長(zhǎng)玉主譯 中文版） P924,補(bǔ)充水容量，糾正脫水,‘Joslin’中推薦的補(bǔ)液原則：前4小時(shí)輸入生理鹽水之

17、后可適當(dāng)輸入0.45%氯化鈉血糖 < 13.9 mmol/L，可換成5%葡萄糖、0.45%氯化鈉的注射液 治療時(shí)間 補(bǔ)液量開始30’ – 60’ 1 L第 2 小時(shí) 1 L第 3 - 5小時(shí)

18、 500ml - 1 L前 5 小時(shí)共計(jì) 3.5 - 5 L第 6 - 12小時(shí) 250 - 500ml /h老年患者、充血性心衰或腎功能不全患者需酌情調(diào)整,,,,Joslin糖尿病學(xué)2005（潘長(zhǎng)玉主譯 中文版） P927,糖尿病急性并發(fā)癥的主要治療,（參見：鐘學(xué)禮‘糖尿病酮癥酸中毒’，《臨床糖尿病學(xué)》P194 -

19、210）,補(bǔ)充電解質(zhì),補(bǔ)鉀血鉀>5.5mmol/L或患者無尿不予補(bǔ)鉀見尿補(bǔ)鉀，一般補(bǔ)充氯化鉀如無禁忌，靜脈補(bǔ)液每升液體需加入鉀：血鉀（mmol/L） 補(bǔ)鉀量（mmol/L = KCl g/L） 5.5 0血鉀 3.5mmol/L補(bǔ)磷胰島素治療可使血磷進(jìn)一步向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重低磷血癥（<0.48mmol/L）對(duì)人體多

20、臟器影響大（肌肉、神經(jīng)、腎臟），可于補(bǔ)充氯化鉀的同時(shí)補(bǔ)充磷酸鉀。,Joslin糖尿病學(xué)2005（潘長(zhǎng)玉主譯 中文版） P928,,,,糖尿病急性并發(fā)癥的其它治療,其它治療 ?抗感染（一般用廣譜抗菌素，劑量不宜過?。??病因治療（對(duì)癥處置） ?抗休克 ?防止腦水腫，心、腎功能衰竭 ?防止消化道出血（抗酸制劑，下胃管） ?加強(qiáng)護(hù)理（避免動(dòng)靜脈血栓形成） ?預(yù)后,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）,1 型糖尿病有發(fā)生DKA的

21、傾向，2型糖尿病亦可發(fā)生常見的誘因急性感染胰島素不適當(dāng)減量或突然中斷治療飲食不當(dāng)胃腸疾病腦卒中、心肌梗死創(chuàng)傷、手術(shù)妊娠、分娩精神刺激等,27,CDS 糖尿病防治指南 2010,28,CDS 糖尿病防治指南 2010,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）,治療方案（1）,對(duì)單有酮癥者，僅需補(bǔ)充液體和胰島素治療，持續(xù)到酮體消失胰島素：小劑量胰島素靜脈滴注0.1U/(kg·h)起始，如在第一個(gè)小時(shí)內(nèi)血糖下降不明顯，且

22、脫水已基本糾正，胰島素劑量可加倍每1~2 h測(cè)定血糖，根據(jù)血糖下降情況調(diào)整胰島素用量當(dāng)血糖降至13.9 mmol/L時(shí)，胰島素劑量減至0.05～0.10U/(kg·h)2. 補(bǔ)液：補(bǔ)液速度應(yīng)先快后慢根據(jù)血壓、心率、每小時(shí)尿量及周圍循環(huán)狀況決定輸液量和輸液速度患者清醒后鼓勵(lì)飲水,29,CDS 糖尿病防治指南 2010,3. 糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒：開始胰島素及補(bǔ)液治療后，患者的尿量正常，血鉀低于5.5 mmol/L

23、即可靜脈補(bǔ)鉀治療前已有低鉀血癥，尿量≥40 ml/h時(shí)，在胰島素及補(bǔ)液治療同時(shí)必須補(bǔ)鉀嚴(yán)重低鉀血癥（<3.3 mmol/L）時(shí)應(yīng)立即補(bǔ)鉀當(dāng)血鉀升至3.5 mmol/L時(shí)，開始胰島素治療血pH<在7.0時(shí)應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)堿，直到上升至7.0以上,治療方案（2）,30,CDS 糖尿病防治指南 2010,4. 去除誘因和治療并發(fā)癥休克、感染、心力衰竭和心律失常、腦水腫和腎衰竭等5. 預(yù)防保持良好的血糖控制預(yù)防和及時(shí)治療感染

24、及其他誘因加強(qiáng)糖尿病教育增強(qiáng)糖尿病患者和家屬對(duì)DKA的認(rèn)識(shí),31,CDS 糖尿病防治指南 2010,治療方案（3）,高血糖高滲透壓綜合征（HHS）,多見于老年2型糖尿病患者以嚴(yán)重高血糖而無明顯酮癥酸中毒、血漿滲透壓顯著升高、脫水和意識(shí)障礙為特征死亡率為DKA的10倍以上,32,CDS 糖尿病防治指南 2010,33,CDS 糖尿病防治指南 2010,高血糖高滲透壓綜合征（HHS）,糖尿病乳酸性酸中毒,大多發(fā)生在伴有肝、腎功能不全

25、或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者大多數(shù)有服用雙胍類藥物史，尤其見于服用苯乙雙胍者發(fā)生率較低，但死亡率很高,34,CDS 糖尿病防治指南 2010,CDS 糖尿病防治指南 2010,糖尿病乳酸性酸中毒,病例分析 1,病情簡(jiǎn)介 男性，35歲，糖尿病5年余，一直未能正規(guī)治療，近一月明顯口渴、喜飲、乏力，近 2 天時(shí)有嗜睡，因口渴自食半個(gè)西瓜后嘔吐4小時(shí)急診（24點(diǎn)），患者意識(shí)尚清，輕度脫水貌，心率102次/分，血壓120/72

26、mmHg，急查血糖34 mmol/L，血鈉109mmol/L，血鉀4.5mmol/L，UN 14mmol/L，CO2CP 17mmol/L，尿酮體 +++，尿蛋白(±)，WBC 102×109/L，N 0.89。 給予心電監(jiān)護(hù)、生理鹽水（2L±）及胰島素和鉀制劑治療 8 小時(shí)后復(fù)查：血糖 24 mmol/L，血鈉135mmol/L，血鉀3.5mmol/L。 次日上午10時(shí)余，患者出現(xiàn)煩躁

27、，血壓 85/60 mmHg，心率108次/分，因躁動(dòng)肌注安定10mg，停用心電監(jiān)護(hù)，12時(shí)許家屬扶患者半臥位時(shí)突發(fā)心跳、呼吸驟停，搶救無效死亡。,初步診斷糖尿病酮癥水電解質(zhì)紊亂糖尿病高滲昏迷？處置中存在的問題缺乏一些必要的檢查指標(biāo)和有意義的復(fù)查診斷欠準(zhǔn)確對(duì)病情的嚴(yán)重度估計(jì)不足糾正酸中毒和休克不利,,,病例分析 2,病情簡(jiǎn)介患者男性，75歲，診斷2型糖尿病5年，平時(shí)注意飲食、運(yùn)動(dòng)治療，僅服用二甲雙胍0.5 bid，

28、空腹血糖5－6 mmol/L,餐后血糖7－8 mmol/L，HbA1c 6.5%左右。因運(yùn)動(dòng)后肌痛，限制運(yùn)動(dòng)后2周，血糖有升高，檢測(cè)空腹血糖6.7 mmol/L，餐后血糖8.9 mmol/L，血酮體2.11 umol/L。因復(fù)查血肌酶變化，測(cè)餐后1h血糖 13.5mmol/L，酮體4.25 umol/L，血鉀3.4 mmo/L，血鈉 132 mmol/L（之前均正常）。,糖尿病急性并發(fā)癥治療的注意事項(xiàng),?明確診斷和誘因及伴發(fā)的各項(xiàng)代

29、謝異常 （有什麼病變？如何發(fā)生的？引起那些異常？ 如何治療？是否有效？） ?治療總規(guī)劃和個(gè)體（差異）調(diào)整 ?除危及生命外，補(bǔ)充液體不宜過急 ?治療原發(fā)病，避免再發(fā) ?加強(qiáng)糖尿病教育,糖尿病急性并發(fā)癥的預(yù)防,? 保持良好的生活方式 好的代謝記憶? 有計(jì)劃的血糖監(jiān)測(cè) 及時(shí)發(fā)現(xiàn)變化? 患者主動(dòng)的自我管理 及時(shí)糾正問題? 良好的