糖尿病慢性并發(fā)癥

1、糖尿病慢性并發(fā)癥教育,,,糖尿病大血管病變糖尿病微血管病變糖尿病神經(jīng)病變糖尿病足病,糖尿病慢性并發(fā)癥內容,糖尿病心腦血管病變,,,糖尿病心腦血管病變定義,與糖尿病有關，屬大血管病變包括糖尿病心血管病變、腦血管病變,糖尿病患者致殘、致死的主要原因造成社會經(jīng)濟損失的沉重負擔,糖尿病心腦血管病危害,糖尿病心腦血管病患病率,各種心血管并發(fā)癥者高達93%CHD 占25.1%腦血管病占17.3%80%的糖尿病患者死于心

2、血管并發(fā)癥,2001年中國住院糖尿病患者調查,高血糖高血壓血脂異常,肥胖吸煙遺傳因素,糖尿病心腦血管病危險因素,冠心病 慢性穩(wěn)定型心絞痛 ST 段抬高心肌梗死,急性冠狀動脈綜合征,糖尿病心腦血管病臨床表現(xiàn),腦出血性疾患 多在劇烈運動，酗酒，情緒激動后發(fā)病突然，急劇經(jīng)常有頭痛意識障礙的發(fā)生率較高進行性加重，則預后較差,缺血性腦血管疾患多見于安靜少動時，起病突然 多于上午4時～9時之間 多局限于一肢體乏

3、力，在較短的時間內緩解 頭痛多不嚴重或不明顯,糖尿病心腦血管病臨床表現(xiàn),冠心病心電圖心肌酶譜:心臟標記物[肌鈣蛋白T或I（TnT或TnI），或測肌酸激酶（CK-MB）]冠脈造影,糖尿病心腦血管病診斷與鑒別診斷,糖尿病心腦血管病診斷與鑒別診斷,腦血管臨床表現(xiàn)影像學（如CT,MRI掃描等）檢查發(fā)病6小時后明確病灶性質、位置和范圍2～3天后復查，了解病情是否穩(wěn)定或進展,糖尿病心腦血管病防治,危險因素的控制心腦血管疾病的高危

4、篩查心腦血管疾病的治療治療目標,糖尿病心腦血管病危險因素的控制,高血糖高血壓血脂異常,肥胖吸煙高凝狀態(tài),心腦血管疾病的高危篩查,篩查：確診后至少每年評估心血管病變的危險性心血管病病史年齡腹型肥胖常規(guī)的心血管危險因素 ( 吸煙、血脂異常和家族史 )血脂譜(低 HDL 膽固醇、高甘油三酯）腎臟損害（尿白蛋白排泄率增高)房顫,心腦血管疾病的治療,一般治療控制高血糖：但血糖下降過快，有誘發(fā)顱內壓升高和低血

5、糖的危險控制高血壓：峰谷比值減低的長效血管緊張素轉換酶抑制劑，為首選藥物。血壓保持在正常范圍內，同時也應注意在降血壓的過程中，防止竊血現(xiàn)象,改善血脂異常：一些他汀類藥物不僅可以降低膽固醇，也可以改善血流。達嗪類藥物，格列本脲、噻嗪類利尿藥，促進乳酸形成的雙胍類藥物都應慎用阿司匹林治療：阿司匹林對減少腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的復發(fā)是有效的，可作為二級預防措施。阿司匹林也可作為一級預防措施用于大血管疾病危險的糖尿病患者。不適合使用阿

6、司匹林的患者可服用氯吡格雷作為替代,心腦血管疾病的治療,阿司匹林應用具有心血管疾病病史的糖尿病患者應用阿司匹林75-162mg/天作為二級預防措施應用阿司匹林75-162mg/天作為以下人群的一級預防措施：糖尿病患者超過40歲或合并以下任何一項危險因素：心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄?心腦血管疾病的治療,其他治療保護心肌和腦細胞組織的治療血管支架血管搭橋術腦出血量較大或壓迫重要部位時的手術治療腦梗死發(fā)病

7、3～6小時內的重組組織型纖溶酶原激活劑應用,心腦血管疾病的治療,糖尿病心腦血管病防治目標,降低患病率，增加生活質量，減少死亡率！,糖尿病眼病,,,糖尿病眼病定義,糖代謝異常和微血管病變導致的綜合征包括白內障、青光眼及視網(wǎng)膜病變：微血管瘤、滲出、水腫、新生血管、出血、機化 改變等,糖尿病眼病的表現(xiàn)和危害,白內障－視力下降、失明青光眼－視力下降、失明視網(wǎng)膜病變－失明的主要原因,糖尿病視網(wǎng)膜病變患病情況,99%的1 型糖尿病6

8、0%的2 型糖尿病病程在20 年以上患者青春期后糖尿病,視網(wǎng)膜病變危險因素,糖尿病病程血糖控制不良高血壓,血脂紊亂妊娠糖尿病腎病,視網(wǎng)膜病變的開始和發(fā)展,非增殖型視網(wǎng)膜病變（早期或背景期：滲出、出 血等）,增殖型糖尿病視網(wǎng)膜病變（進展期：新生血管、出血等）,視力下降&失明,正常視力,糖尿病性黃斑病變（水腫）,,視網(wǎng)膜病變的開始和發(fā)展,滲出,出血,正常,新生血管和出血,糖尿病性黃斑病變,視網(wǎng)膜

9、病變的開始和發(fā)展,正常視網(wǎng)膜,視網(wǎng)膜病變的開始和發(fā)展,視網(wǎng)膜脫離（B超圖）,出血后纖維增生機化,糖尿病眼病的診斷和鑒別診斷,診斷直接眼底鏡間接眼底鏡眼底熒光檢查鑒別其他原因的眼底病變：高血壓、腎病其他原因的白內障、青光眼,間接眼底鏡,眼底熒光檢查,,直接眼底鏡,,,,糖尿病眼病防治和隨訪,一般治療分診治療眼科治療隨訪,糖尿病眼病防治,一般治療控制危險因素,糖尿病病程血糖控制不良高血壓,血脂紊亂

10、妊娠糖尿病腎病,糖尿病眼病分診治療,積極控制高血糖、高血壓和血脂異常等內科治療以下情況需由眼科專科醫(yī)師處理增殖型或增殖前期視網(wǎng)膜病變黃斑水腫或視網(wǎng)膜中心凹的一個視盤直徑內出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變青光眼及白內障 等無法解釋的視力減退,糖尿病眼病眼科治療,激光光凝治療增殖型視網(wǎng)膜病變某些黃斑水腫,激光對黃斑水腫的治療示意圖,糖尿病眼病眼科治療,糖尿病眼病眼科治療,糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體手術治療主要適應征,不吸收的玻璃體積血牽

11、拉性視網(wǎng)膜脫離影響黃斑視網(wǎng)膜脫離,白內障和青光眼手術 等,糖尿病眼病眼科治療,糖尿病眼病眼科隨訪,糖尿病患者從確診之日起，由眼科專業(yè)水準人員定期隨訪隨訪頻率無視網(wǎng)膜病變者：每年一次，妊娠者每3月一次發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變者：每 3-6 個月一次，妊娠者每月一次,,糖尿病眼病防治目標,最大限度降低失明和視力損傷！,糖尿病腎病,,,糖尿病腎病定義,屬微血管病變腎小球硬化為主要病理特征伴或不伴腎小管和腎間質病變,糖尿病腎病的患病情況

12、,我國2型糖尿病并發(fā)腎病的患病率為34.7%大約40％的1型和2型糖尿病患者可并發(fā)糖尿病腎病,糖尿病腎病的危害,腎功能衰竭的最常見原因之一心血管、腦血管等疾病發(fā)生率和死亡率增加綜合治療費用即經(jīng)濟負擔加重,腎病的危險因素,,,糖尿病病程血糖控制不良,高血壓血脂紊亂,糖尿病腎病的分期和臨床表現(xiàn),,,,,,,,,,正常白蛋白尿（5.5nm） (35mmHg),微量白蛋白尿（5.5nm） (45mmHg),大量白

13、蛋白尿（10-20nm） (45mmHg),-? ?+,-,-,-,+,-,+,-? ?-,-? ?+,-?,-? ?+,-? ?+,-? ?+,-? ?+,,- - - -,- - - -,- - - -,- - - -,正常,早期,晚期,,腎病蛋白尿演變,電荷層,濾過孔,-?白蛋白+?球蛋白,糖尿病腎病診斷和鑒別診斷,診斷糖尿病病史尿微量白蛋白腎功能（ 腎小球濾過率）活檢病理檢查,鑒別診斷腎后性疾病：尿路梗阻、炎癥

14、等 自身免疫性腎?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡等 原發(fā)性腎小球腎炎 其他：艾滋病、乙肝、丙肝相關的腎病,糖尿病腎病腎病病理,結節(jié)性病變,微血管瘤,毛細血管壁增厚,糖尿病腎病的防治,危險因素的控制腎病的篩查腎病的治療防治目標,糖尿病腎病的篩查,每年都應做腎臟病變的篩檢尿常規(guī)尿微量白蛋白（測定尿白蛋白與肌酐比值），結果異常者3個月內重復檢測以明確診斷血清肌酐濃度確診糖尿病腎病前必須除外其它腎臟疾病，必要時需做腎穿刺病理

15、檢查,危險或加重因素的控制,血糖控制目標空腹血糖<6.1mmol/L(110mg/dl)餐后血糖<8.0mmol/L(144mg/dl)糖化血紅蛋白<6.5% 控制措施胰島素為主可適當輔助口服藥物注意劑量適量，避免低血糖,血壓控制目標血壓目標值<130/80mmHg大量蛋白尿患者<125/75mmHg藥物選擇首選ACEI或ARB,通常多種藥物聯(lián)合治療積極注意血鉀和腎功能的檢

16、測,危險或加重因素的控制,血脂控制指標TC1.1mmol/L,TG<1.5mmol/L藥物選擇它汀類可聯(lián)合藥物,危險或加重因素的控制,糖尿病腎病的治療,腎病綜合征的治療 對癥治療，糾正低蛋白血癥等 利尿消腫腎功能不全的治療延緩腎損害進展：限制蛋白質攝入排出體內代謝毒物 ：透析治療維持機體內環(huán)境平衡 ：水、電介質、酸堿平衡對終末腎衰竭的治療：透析或移植,糖尿病腎病防治目標,早期防治，逆轉或延緩腎病減低死亡

17、率！,糖尿病外周神經(jīng)病變,,,糖尿病外周神經(jīng)病變的定義,與慢性糖代謝異常有關外周神經(jīng)而引致的以節(jié)段性脫髓鞘，髓鞘再生及軸突潰變的病理特征一系列臨床表現(xiàn)的綜和病癥。,糖尿病外周神經(jīng)的危害,影響生活質量 嚴重者致殘、致死,糖尿病外周神經(jīng)患病情況,1型糖尿病、2型糖尿病神經(jīng)病變患病率可達60%～90%2001年國內調查發(fā)現(xiàn)，61.8%的2型糖尿病患者并發(fā)神經(jīng)病變,糖尿病外周神經(jīng)危險因素,糖尿病病程，長者血糖控制不良,年齡

18、，年長者并其他微血管病變,糖尿病外周神經(jīng)臨床表現(xiàn),彌漫性多神經(jīng)病變(近端和遠端多神經(jīng)病變)局部神經(jīng)病變自主神經(jīng)病變(心血管、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、汗腺、周圍血管、瞳孔等 ),軀體神經(jīng)病變常見癥狀,疼痛 灼燒感發(fā)麻或針刺感螞蟻爬感,植物神經(jīng)病變常見表現(xiàn),心節(jié)律異常體位性低血壓無痛性心梗,胃輕癱腸功能紊亂,神經(jīng)源性膀胱,糖尿病外周神經(jīng)病變的診斷和鑒別診斷,診斷糖尿病病史（5－10年或以上）臨床表現(xiàn)體格

19、和輔助檢查鑒別診斷排除其他原因：葉酸，維生素B12缺乏，卟啉病，格林巴綜合征等,尼龍絲,神經(jīng)反射,肌電圖,,,,糖尿病外周神經(jīng)病變的防治,危險因素的除去神經(jīng)病變的對癥處理神經(jīng)營養(yǎng)和其他治療防治目標,危險因素的控制,血糖控制目標空腹血糖<6.1mmol/L(110mg/dl)餐后血糖<8.0mmol/L(144mg/dl)糖化血紅蛋白<6.5% 控制措施胰島素或類似物為主可適當輔助口服藥物

20、,糖尿病外周神經(jīng)病變對癥處理,疼痛軀體感覺異?？贵@厥藥等止痛植物神經(jīng)功能異常注意體位性低血壓和心率/律，無痛性心肌梗塞的預防和治療胃輕癱的促胃動力藥物應用神經(jīng)源性膀胱的擬膽堿能神經(jīng)藥物治療,神經(jīng)營養(yǎng)支持治療,維生素B1、B12、甲基 B12 等神經(jīng)營養(yǎng)素治療改善神經(jīng)微循環(huán)神經(jīng)營養(yǎng)因子醛糖還原酶抑制劑,糖尿病外周神經(jīng)病變防治目標,緩解癥狀，改善生活質量減少致殘、猝死！,糖尿病足病,,,糖尿病足病的定義,糖尿病神經(jīng)

21、病變、下肢血管病變?yōu)榛A感染為加重因素足部疼痛、足部潰瘍及足壞疽等病變。,糖尿病足病危害,截肢率高生活質量嚴重下降治療相當困難，治療周期長醫(yī)療費用高,糖尿病足病患病情況,糖尿病患者足病患病率約5%～10%糖尿病下肢截肢的危害性為非糖尿病的15倍,糖尿病足病易患因素,神經(jīng)病變血管病變感染,,分級和臨床表現(xiàn),,糖尿病足的 Wagner 分級法 分級分級 臨床表現(xiàn),0 級有

22、發(fā)生足潰瘍的危險因素，目前無潰瘍1 級表面潰瘍，臨床上無感染2 級較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染3 級深度感染，伴有骨組織病變或膿腫4 級局限性壞疽（趾、足跟或前足背）5 級全足壞疽,,,,常見足病表現(xiàn),軀體感覺神經(jīng)潰瘍,植物神經(jīng)性皸裂,血管性干性壞疽,足病骨結構異常－夏科關節(jié),,糖尿病足病診斷和鑒別診斷,診斷糖尿病病史臨床表現(xiàn)體檢（自我和他人）輔助檢查：神經(jīng)感覺和運動（肌電圖等）、下肢血管（超

23、聲、造影）、骨異常（X線）、分泌物培養(yǎng),陽性檢查結果感覺和運動傳導速度下降ABI<0.9時可診斷下肢缺血 血管狹窄骨質破壞 或變形混合感染原微生物,鑒別診斷：排除其他原因引起的上述異常,糖尿病足病診斷和鑒別診斷,糖尿病足病防治,去除危險及加重因素足病的篩查足病的治療治療目標,去除危險及加重因素,糖尿病足的預防定期檢查和識別患者是否有糖尿病足的危險因素教育患者及其家屬和有關醫(yī)務人員進行足的保護穿著合適的鞋

24、襪去除和糾正容易引起潰瘍的因素,糖尿病足的危險因素病史：既往有足潰瘍、截肢；老年；合并腎臟病變等神經(jīng)病變血管狀態(tài)皮膚骨關節(jié)畸形不合適的鞋襪,去除危險及加重因素,糖尿病足病篩查,感覺異常的檢查10克壓力的尼龍絲檢查128 Hz的音叉檢查震動覺用針檢查兩點辨別感覺用棉花絮檢查輕觸覺足跟反射,周圍血管病變檢查觸診足背動脈和脛后動脈的搏動多普勒超聲檢查踝動脈與肱動脈的比值ABI≤0.9 提示有明顯的缺血；>

25、1.3提示動脈有鈣化,糖尿病足病的治療,糖尿病足潰瘍的治療神經(jīng)性潰瘍常見于反復受壓的部位，如跖骨頭的足底面、胼胝的中央，常伴有感覺的缺失或異常治療主要是減壓，特別要注意患者的鞋襪是否合適缺血性潰瘍多見于足背外側、足趾尖部或足跟部，局部感覺正常，但皮膚溫度低、足背動脈和/或脛后動脈明顯減弱或不能觸及治療需重視解決下肢缺血，輕度－中度缺血的患者可以實行內科治療。病變嚴重的患者可以接受介入治療或血管外科成形手術足潰瘍去除感染和

26、壞死組織選擇有效的足量的抗生素,糖尿病足病的其他治療,糖尿病外周神經(jīng)病變的治療外周血管狹窄的治療藥物抗凝治療（阿司匹林等）和溶栓治療血管支架及搭橋全身改善微循環(huán)和必要的抗生素截肢和假肢肢體功能康復訓練,糖尿病足病防治目標,最大限度保存肢體 提生活質量！,糖尿病慢性并發(fā)癥教育小結,重要臨床疾患，嚴重影響生活質量致殘，致死率高造成嚴重的社會和經(jīng)濟負擔控制危險因素可達預防之目的早期診斷和早期綜合治療是關鍵