糖尿病急性并發(fā)癥的診治

1、,海洋石油總醫(yī)院張婷,糖尿病急性并發(fā)癥的診治,中國(guó)已成為全球糖尿病患者人數(shù)最多的國(guó)家,1.http://www.idf.org/sites/default/files/5E_IDFAtlasPoster_2012_EN.pdf. 2.http://www.idf.org/diabetesatlas/5e/diabetes3. YANG WY.et al.N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12)_1090-

2、101. 4.Xu Y,et al.JAMA.2013;310(9):948-958.,,2012IDF數(shù)據(jù),全球每10秒中就有2人新診斷為糖尿病，即每年有近10萬例新發(fā)糖尿病患者,2007-2010年流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù),1.139億,糖尿病患病率逐年增長(zhǎng)，最新流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2010年中國(guó)糖尿病患病率為11.6%，共計(jì)1.139億,對(duì)于糖尿病患者來講，糖尿病本身并不可怕，真正致命的殺手是糖尿病并發(fā)癥！,糖尿病并發(fā)癥與合并癥,,,微

3、血管病變（一般管腔直徑<100微米） (基底膜增厚為主）眼睛腎臟神經(jīng)其他,足,高血糖,酮癥酸中毒,高滲性昏迷,乳酸性酸中毒,,,,急性并發(fā)癥,,慢性并發(fā)癥 與合并癥,,低血糖,大血管病變（一般管腔直徑>500微米） (動(dòng)脈粥樣硬化為主）高血壓缺血性心臟病腦血管病周圍血管病變,,,,,糖尿病性低血糖癥,糖尿病乳酸性酸中毒（DLA）,高血糖高滲綜合征（HHS）,糖尿病酮

4、癥酸中毒（DKA）,糖尿病急性并發(fā)癥,,,,糖尿病性低血糖癥,糖尿病乳酸性酸中毒（DLA）,高血糖高滲綜合征（HHS）,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）,糖尿病急性并發(fā)癥,糖尿病酮癥酸中毒(DKA),DKA是由于胰島素不足和升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪和蛋白代謝嚴(yán)重紊亂綜合征，以致水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，臨床以高血糖、高血酮、和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)?！　?DKA是最常見的一種糖尿病急性并發(fā)癥。每年1型糖尿病DKA發(fā)病率約3-4%。年

5、輕人死亡率約2-4%，大于64歲患者，死亡率達(dá)20%。,DKA的誘因,DKA的發(fā)病機(jī)理,胰島素不足 (相對(duì)或絕對(duì)),升糖激素增加胰升糖素、腎上腺素皮質(zhì)醇等,血糖升高 FFA增加,細(xì)胞外液高滲,大量酮體產(chǎn)生,細(xì)胞內(nèi)脫水,電解質(zhì)紊亂,代謝性酸中毒,,,,,,,DKA臨床表現(xiàn),,,DKA的病理生理,胰島素分泌量↓↓,升糖激素分泌↑↑,脂肪分解↑,高血糖,乙酰CoA↑,草酰乙酸↓,酮體,β羥丁酸

6、↑,丙酮↑,檸檬酸,三羧酸循環(huán),,,,,胰島素作用嚴(yán)重缺乏,,,,,,乙酰乙酸↑,,,+,,,,DKA的臨床表現(xiàn),DKA的實(shí)驗(yàn)室檢查,DKA的診斷要點(diǎn),DKA的診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床表現(xiàn)及體征、誘因,尿糖陽性,血糖>14mmol/L,血酮>5mmol/L,糖尿病酮癥,陰離子隙增加,CO2結(jié)合率降低,PH<7.35,HCO3-降低,糖尿病酮癥酸中毒,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,DKA的危重指標(biāo),,,臨床表現(xiàn)有重度脫水，

7、酸中毒呼吸和昏迷,血pH<7.1，CO2CP< 10mmol/L,血糖>33.3mmol/L 伴有血漿高滲現(xiàn)象,血尿素氮持續(xù)增高,出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，如血鉀過高或過低,危重指標(biāo),診斷和鑒別診斷,診斷：病史+臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷:（1）其他類型的糖尿病昏迷低血糖昏迷（Hypoglycemia）高血糖高滲綜合征乳酸酸中毒昏迷（2）其他疾病昏迷腦血管意外、腦炎等,DKA的處理方法,補(bǔ)液,胰島素的應(yīng)用,糾正電

8、解質(zhì)紊亂（補(bǔ)鉀等）,處理誘因,糾正酸堿失衡,DKA的補(bǔ)液,? 輸入液量(按發(fā)病前體重10%補(bǔ)充)： 前2h : 1000-2000ml； 第2-6小時(shí)：1000-2000ml； 第一天：4000-6000ml ? 輸液速度：根據(jù)心功能與脫水情況而定? 輸注液體： 生理鹽水（血糖高時(shí)）

9、第二階段（5%葡萄糖/糖鹽水）：血糖降至13.9mmol/L 時(shí)，葡萄糖與胰島素之比2～6：1? 補(bǔ)液過程中觀察P↓ Bp↑尿量↑為合理治療 休克者酌補(bǔ)代血漿（低右或706）? 高滲狀態(tài)：有效血漿滲透壓>320mosm/L可用半滲鹽水（0.45%） 有效血漿滲透壓= 2（Na+K)+糖(mmol/L)? 病情允許可經(jīng)胃腸道補(bǔ)液 2

10、-3h：1000ml 4-6h：1000ml,,,DKA時(shí)胰島素應(yīng)用,小劑量胰島素治療方案： 　?　最常采用小劑量短效胰島素持續(xù)靜脈滴注0.1U/kg/h（成人5～7u）胰島素加入生理鹽水中持續(xù)靜脈滴注；?　血糖下降速度：2.8～4.2mmol/L/h；如2～4h后血糖下降＜原水平的30%或無明顯下降者，可將胰島素的劑量加倍；?　血糖下降到≤13.9mmol/L時(shí)，胰島素劑量減至0.05～0.1U/kg/h（3～6u/h），

11、至尿酮體穩(wěn)定轉(zhuǎn)陰后過渡到平時(shí)治療；? 　在停止靜滴胰島素之前1小時(shí)，皮下注射短效胰島素一次，或在餐前胰島素注射后1～2小時(shí)再停止靜脈給藥。,糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào),?　補(bǔ)鉀根據(jù)尿量及血鉀水平： 當(dāng)血鉀≥6.0mmol/L或尿量30ml/h，血鉀<5.5mmol/L, 輸注胰島素的同時(shí)即應(yīng)開始補(bǔ)鉀。?　糾正酸中毒： pH<7.1，HCO3-<5mmol/L時(shí)補(bǔ)堿（1.25~1.4

12、%碳酸氫鈉）?　補(bǔ)堿過多過快的不利影響：（1）腦脊液pH反常性降低，腦細(xì)胞酸中毒（2）血pH驟然升高，血紅蛋白與氧的親和力增加，加重組織缺氧（3）促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,處理誘因和防治并發(fā)癥,休克,嚴(yán)重感染,心力衰竭,腎功能衰竭,腦水腫,1,2,3,4,5,胃腸道表現(xiàn),6,DKA的預(yù)防,,,,糖尿病性低血糖癥,糖尿病乳酸性酸中毒（DLA）,高血糖高滲綜合征（HHS）,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）,糖尿病急性并發(fā)癥,高血糖高滲綜合征

13、（HHS）,本癥特征為嚴(yán)重高血糖、脫水和血漿滲透壓增高而無明顯的酮癥酸中毒，患者常有意識(shí)障礙或昏迷HHS意識(shí)障礙與血漿滲透壓增高明顯相關(guān)發(fā)生率：遠(yuǎn)低于DKA（約后者的1/10～1/6），多見于老年2型糖尿病患者死亡率：為DKA的10倍以上，搶救失敗原因主要是高齡、嚴(yán)重感染、重度心力衰竭、腎衰、急性心梗和腦梗死等,HHS的誘因,HHS的發(fā)生機(jī)制,脫水、低血鉀,拮抗激素↑,高滲性利尿,胰島素↓,高血糖,,,,,,,,,,,,新確診糖尿

14、病某些藥物,,利尿劑口渴中樞受損限制進(jìn)水,,應(yīng)激因素,HHS的臨床表現(xiàn),HHS的實(shí)驗(yàn)室診斷參考標(biāo)準(zhǔn),HHS的疑診指征,凡中年以上患者有下列情況，無論有無糖尿病史，均應(yīng)警惕本病的發(fā)生：,,,,,,,,,,,,,5,4,3,2,1,,有進(jìn)行性意識(shí)障礙和嚴(yán)重脫水而無明顯深大呼吸表現(xiàn)者。,有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如癲癇樣抽搐和病理反射征陽性者。,在合并感染、心肌梗死、手術(shù)等應(yīng)激情況下出現(xiàn)多尿者。,在大量攝糖，靜脈輸糖或使用激素、苯妥英鈉

15、、普萘洛爾等可致血糖增高的藥物，出現(xiàn)多尿和意識(shí)改變者。,有水入量不足，失水和用利尿藥，脫水治療與透析治療者。,HHS的治療,積極補(bǔ)液,HHS威脅生命的病變是高滲狀態(tài)引起腦細(xì)胞脫水，因此補(bǔ)液在治療過程中至關(guān)重要！液體種類：一般先補(bǔ)等滲溶液 輸入低滲液體（0.45%～0.6%鹽水）的指征：血糖＞33.3mmol/L血漿有效滲透壓＞350mOsm/L血Na+＞155mmol/L補(bǔ)液量的估計(jì)：按發(fā)病前體重的10～12%估算，開

16、始2h輸入1000-2000ml ；第一個(gè)12h輸入全天液體的量1/2+尿量，其余在24內(nèi)輸入輸液中監(jiān)測(cè)尿量和心功能，必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈監(jiān)護(hù),胰島素的應(yīng)用,HHS的預(yù)防,34,,,,糖尿病性低血糖癥,糖尿病乳酸性酸中毒（DLA）,高血糖高滲綜合征（HHS）,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）,糖尿病急性并發(fā)癥,糖尿病乳酸性酸中毒（DLA）,各種原因引起體內(nèi)無氧酵解的糖代謝產(chǎn)物—乳酸大量堆積，導(dǎo)致高乳酸血癥，進(jìn)一步出現(xiàn)血PH值降低，即為乳酸性酸

17、中毒。在糖尿病的基礎(chǔ)上所發(fā)生的乳酸性酸中毒稱為糖尿病乳酸性酸中毒(DLA)。DLA發(fā)病率、診斷率低，但死亡率極高。大多發(fā)生在伴有肝、腎功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾病患者，主要見于服用苯乙雙胍者，二甲雙胍治療者發(fā)病率約9.7-16.9/(10萬人·年) ，約為苯乙雙胍的1/50。,DLA的誘因,,,DLA的發(fā)病機(jī)制,DLA的臨床特點(diǎn),多有服用雙胍類藥物的歷史長(zhǎng)期血糖控制不良臨床癥狀:? 有Kussmaul呼吸

18、? 不同程度的意識(shí)障礙? 嘔吐? 非特異性的腹部疼痛,DLA的實(shí)驗(yàn)室主要檢查,血乳酸測(cè)定： 3～4 mmol/L時(shí)，死亡率50% ＞5mmol/L時(shí)，死亡率＞80%血AG測(cè)值(血清鈉+鉀 - CO2CP-血清氯)＞18HCO3- 明顯降低，常<10mmol/L,DLA的診斷,,,,,,大多數(shù)有服用雙胍類藥物史,出現(xiàn)疲乏無力、惡心、厭食或嘔吐，呼吸深大，嗜睡等,酸中毒的證據(jù)：pH＜

19、7.35；[HCO3-]＜20mmol/L；AG＞18mmol/L,血乳酸水平升高，一般≥5mmol/L,1,2,3,4,DLA的治療,補(bǔ)液恢復(fù)血容量補(bǔ)堿、糾正酸中毒等滲（1.3%）碳酸氫鈉100～150ml靜脈滴注,總量500～1500ml/14h，pH≥7.25時(shí)可停止補(bǔ)堿性藥物二氯醋酸（35～50mg/kg體重，≤4g/d）美藍(lán)制劑（1～5mg/kg體重）小劑量胰島素的應(yīng)用維持水電解質(zhì)平衡必要時(shí)可做血液透析去除誘

20、因、積極治療原發(fā)病,,DLA的預(yù)防,,,,糖尿病性低血糖癥,糖尿病乳酸性酸中毒（DLA）,高血糖高滲綜合征（HHS）,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）,糖尿病急性并發(fā)癥,正常的血糖調(diào)節(jié),,,,,,,腦組織（非胰島素依賴性葡萄糖利用）,激素反應(yīng) 胰島素 胰升糖素、腎上腺素、 皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素,肌肉或脂肪（胰島素依賴性葡萄糖利用）,血糖,丙氨酸、丙酮酸鹽、乳酸,蛋白質(zhì)分解脂肪分解,,,胰腺,α細(xì)胞,β細(xì)胞

21、,肝,,,,,,,,,,,胰升糖素 胰島素,,,,,(＋),(－),,,,,急性低血糖時(shí)的生理反應(yīng),急性低血糖的正常階梯反應(yīng),,,,,,,,,,,,,,,,,,腎上腺素增加交感系統(tǒng)激活,癥狀,認(rèn)知損害,腦電圖改變,昏迷,5.0,3.0,1.0,mmol/L,Joslin,糖尿病學(xué),糖尿病患者對(duì)低血糖的感知缺陷,Joslin,糖尿病學(xué),糖尿病患者低血糖的常見原因,低血糖癥的病理生理,1.早期充血、多發(fā)性血性淤斑2.腦細(xì)胞膜Na+-

22、K+泵受損，Na+大量入腦細(xì)胞，導(dǎo)致腦水腫及點(diǎn)狀壞死3.晚期發(fā)生腦神經(jīng)細(xì)胞壞死，產(chǎn)生腦組織軟化,,,交感神經(jīng),,,腦組織?缺少葡萄糖,1.兒茶酚胺↑?胰升糖素↑?血糖↑2.β腎上腺能受體?產(chǎn)生癥狀,低血糖癥的臨床表現(xiàn),交感神經(jīng)興奮多汗心悸顫抖無力饑餓視力模糊四肢發(fā)冷,中樞神經(jīng)受抑制大腦皮層受抑制癥狀：意識(shí)朦朧或嗜睡精神失常語言障礙等皮層下中樞受抑制神志不清躁動(dòng)不按心動(dòng)過速瞳孔散大錐體束征陽性延腦受

23、抑制深度昏迷血壓下降瞳孔縮小,混合性表現(xiàn),低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn),對(duì)具體患者來說，個(gè)體的低血糖標(biāo)準(zhǔn)可能有較大差異，癥狀與血糖值可以不同步一般患者發(fā)生低血糖時(shí)出現(xiàn)低血糖（Whipple）三聯(lián)征，即：低血糖癥狀和體征；血糖濃度低；血糖濃度升高至正常水平時(shí)癥狀消失或顯著減輕區(qū)別幾個(gè)概念：低血糖癥 = 臨床癥狀 + 生化指標(biāo) 低血糖 = 生化指標(biāo)

24、 低血糖反應(yīng) = 臨床癥狀,,診斷低血糖癥應(yīng)注意的事項(xiàng),,器質(zhì)性與功能性低血糖的鑒別,尋找器質(zhì)性低血糖的原因,低血糖發(fā)生的規(guī)律性,無癥狀性低血糖的發(fā)現(xiàn),注意夜間低血糖,易引起低血糖的藥物,Joslin 糖尿病學(xué),低血糖的診治流程,懷疑低血糖時(shí)立即測(cè)定血糖水平，以明確診斷；無法測(cè)定血糖時(shí)暫按低血糖處理,意識(shí)清楚者,意識(shí)障礙者,口服15-20g糖類食品（葡萄糖為佳）,給予50%葡萄糖液20-40ml靜脈注射，或胰高糖素0.5-1.0mg，

25、肌注,每15分鐘監(jiān)測(cè)血糖1次,血糖仍≤3.9mmol/L，再給予給予葡萄糖口服或靜脈注射,血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時(shí)間在1h以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物,血糖仍≤3.0mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml靜脈注射,低血糖已糾正：了解發(fā)生低血糖的原因，調(diào)整用藥。伴意識(shí)障礙者，還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標(biāo)注意低血糖誘發(fā)的心、腦血管疾病建議患者經(jīng)常進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)，有條件者可進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)對(duì)患者實(shí)施糖尿病

26、教育，攜帶糖尿病急救卡，兒童或老年患者的家屬要進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn),低血糖未糾正：靜脈注射5%或10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素注意長(zhǎng)效磺脲類藥物或中、長(zhǎng)效胰島素所致低血糖不易糾正，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可能需要長(zhǎng)時(shí)間葡萄糖輸注意識(shí)恢復(fù)后至少監(jiān)測(cè)血糖24-48小時(shí),,,,,,,,,,,,,糖尿病防治指南2015版,低血糖治療的注意事項(xiàng),,,I,,II,,III,,IV,,非水溶性口服葡萄糖液通常對(duì)緩解低血糖癥是無效,反復(fù)短期應(yīng)用胰高糖素可能會(huì)失