2014妊娠糖尿病的生活管理概要

1、妊娠糖尿病的生活管理,,妊娠期血糖相關(guān)疾病營(yíng)養(yǎng)治療目的,維持孕產(chǎn)婦體重的合理增長(zhǎng)保證母體的營(yíng)養(yǎng)需要、胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育用一切手段使血糖保持平穩(wěn)，不出現(xiàn)低血糖、高血糖以及酮癥配合臨床治療防治各種糖尿病的并發(fā)癥，如腎病、胃腸病變等。,GDM體重增加妊娠早期（12周內(nèi)）：孕婦體重增加<2kg,Weight gain during pregnancy:Reeaxamining the Guidelines.Kathleen .M.Ra

2、smussen and Ann L Yaktine,Editors;Committee to Reexamine IOM pregnancy Weight Guidelines.Institute of medicine;National Research Council;2009,妊娠期血糖異常的營(yíng)養(yǎng)治療原則,合理控制總熱能，30~38kcal/kg/d，避免過低熱能攝入而發(fā)生酮癥碳水化合物應(yīng)避免精制唐的攝入，但過低不利于胎兒生長(zhǎng)

3、蛋白質(zhì)，每日攝入約80~100g蛋白質(zhì)，1/3以上為優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)脂肪應(yīng)盡可能適量攝入，占總熱量30%以下增加膳食纖維攝入可降低過高的餐后血糖少量多餐、每日5~6餐，定時(shí)定量進(jìn)食可有效控制血糖必須配合一定量的體育鍛煉飲食控制失敗，盡早采用胰島素治療,制定合理的總熱能,以個(gè)人飲食習(xí)慣為基礎(chǔ)，結(jié)合病情、年齡、身高、實(shí)際體重、體重增加、活動(dòng)強(qiáng)度、季節(jié)等情況制定總熱能總熱能=理想體重*30~38kcal/kg達(dá)到并維持理想體重避免

4、過低熱量攝入而發(fā)生酮癥體重增長(zhǎng)10~12kg為宜,,一般情況下絕大多數(shù)孕婦（孕中期、晚期）攝入的能量在2200~2400kcal/天研究顯示GDM孕婦中等程度的能量限制（Moderate calorie restrictions，1800kcal/d左右）可顯著減少生產(chǎn)巨大兒的可能性及其相關(guān)的死亡率、孕婦酮癥關(guān)于合理而認(rèn)可的GDM蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物的能量分配缺乏深入的研究數(shù)據(jù),推薦的妊娠期能量、蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的攝入

5、量（中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)的推薦量）,GDM雖然血糖高，但糖的利用率低，機(jī)體仍需較多的能量和糖類以滿足母體及胎兒的需要妊娠中、晚期則每天增加200千卡的能量，肥胖孕婦不應(yīng)過分控制飲食，體重不足的孕婦可相應(yīng)攝入稍高的能量，以保持適宜的體重增長(zhǎng)，還需根據(jù)體重增加、血糖的情況隨時(shí)調(diào)整膳食的能量,簡(jiǎn)單估算理想體重,標(biāo)準(zhǔn)體重*（公斤）=身高（厘米）-105理想體重：標(biāo)準(zhǔn)體重±10%肥胖：標(biāo)準(zhǔn)體重>20%消瘦：標(biāo)準(zhǔn)體重<20%

6、*該公式用于身高150cm以上者,平衡膳食,任何一種實(shí)物無法含有全部營(yíng)養(yǎng)素，只有通過多種食物混合才能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)齊全每日應(yīng)吃以下四大類食品：谷薯類、菜果類、肉蛋奶豆類、油脂類食物品種多樣化是獲得營(yíng)養(yǎng)全面的必要條件應(yīng)做到主食：粗細(xì)糧搭配，干稀搭配；副食：葷素食搭配，勿挑食，勿偏食,影響血糖的因素,碳水化合物的數(shù)量糖的種類（葡萄糖、蔗糖、果糖、乳糖）淀粉種類（直鏈、支鏈、抗性）食物的加工方法（淀粉分解水平、顆粒大小等）食物的混合成

7、分（脂肪、蛋白質(zhì)、植酸、草酸等）影響因子依次減弱,血糖生成指數(shù)的歷史與現(xiàn)狀,1981年加拿大David Jenkins博士提出血糖生成指數(shù)（Glycemic index，GI）模擬糖耐量試驗(yàn)：空腹，5，15，30，45，60，90，120分鐘（葡萄糖為參照100%）1996年2000種食物1997年WHO/FAO肯定GI概念含有50g有價(jià)值（可吸收利用）碳水化合物的食物和同樣量的葡萄糖，在一定時(shí)間內(nèi)體內(nèi)血糖應(yīng)答曲線下面積的百分

8、比,碳水化合物的新分類,（1998年WHO and FAO）*：?jiǎn)翁呛投嗵牵ü?、葡萄糖、蔗糖、乳糖、麥芽糖?不同碳水化合物的吸收速度,快速完全消化/吸收慢但完全消化/吸收抗性d淀粉或膳食纖維類,GI的評(píng)價(jià),高GI食物：GI>70中GI食物：GI 55-70低GI食物：GI<55,GI的缺憾與GL的引入,血糖負(fù)荷（Glycemic load.GL)=GI*食物中碳水化合物數(shù)值典型代表：西瓜GI 72%10

9、0g西瓜，含碳水化合物5.5gGL=72%×5.5=4GL>20（高）：GL 11-19（中）；GL<10（低）,GI/GL的應(yīng)用,人體試驗(yàn)獲得，準(zhǔn)確性較高，有助于多樣于多樣化食物的選擇主要針對(duì)碳水化合物含量高的食物，幫助選擇主食低血糖指數(shù)食品多飽腹感強(qiáng)，吸收消化慢，防饑餓食物混合效應(yīng)：混食蛋白質(zhì)、脂肪、血糖指數(shù)降低,GI/GL影響因素（一）,與淀粉的糊化程度有關(guān)。糊化程度越低，消化率就越低，如燕麥片等。

10、與食物的物理特性有關(guān)。谷類、豆類的纖維包衣，完整的細(xì)胞壁作為物理屏障，降低消化酶進(jìn)入淀粉內(nèi)部的機(jī)會(huì)。比如裸麥粗面包、生香蕉等與支鏈淀粉和直鏈淀粉的比例。食物中直鏈淀粉含量越高，淀粉的消化比例越低。如高直鏈淀粉的糯米、豆類等,GI/GL影響因素（二）,與膳食纖維的含量有關(guān)?？扇苄陨攀忱w維增加了腸道內(nèi)容物的粘性，從而降低了淀粉和消化酶的相互作用，精加工的面粉由于其纖維沒有粘性，具有很高的吸收率而增加了GI值。與蔗糖、麥芽糖的比例有關(guān)。

11、蔗糖消化后生成1分子或2分子葡萄糖，在生產(chǎn)過程中添加的糖，限制了淀粉與水結(jié)合的糊化作用。酸度。食物中的酸性物質(zhì)降低了胃的排空能力，從而降低了消化率。如檸檬汁、桔子等。脂肪，脂肪降低了胃排空能力，從而降低了淀粉的消化。炸土豆比烤土豆有更低的GI值,常見食物的GI值,循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用（一）,A級(jí)證據(jù)應(yīng)推薦健康飲食中包括全谷類、水果、蔬菜和脫脂牛奶對(duì)血糖的影響：碳水化合物總量>種類在熱能限定范圍內(nèi)，等量蔗糖與淀粉的影響相似非營(yíng)

12、養(yǎng)性甜味劑是安全的（糖精、阿斯巴甜、合成糖精）食品中碳水化合物的數(shù)量與類型同樣會(huì)影響血糖水平。建議應(yīng)用食品交換份法監(jiān)控碳水化合物的總?cè)肓?，是達(dá)到血糖控制的關(guān)鍵策略B級(jí)證據(jù)接受個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療以達(dá)到治療目標(biāo)，應(yīng)該由注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師完成此項(xiàng)工作對(duì)于強(qiáng)化胰島素治療的患者應(yīng)定時(shí)加用碳水化合物低血糖指數(shù)的長(zhǎng)期應(yīng)用仍需考慮：GI/GL應(yīng)用能夠使患者獨(dú)立于控制總碳水化合物而受益鼓勵(lì)攝入膳食纖維，但是無需過多C級(jí)證據(jù)低碳水化合物膳食（限制每日總

13、碳水化合物<130g/天）的方法不應(yīng)推薦給糖尿病患者,適量蛋白質(zhì)的攝入,蛋白質(zhì)供給量：占總熱能的10-20%孕婦、乳母：1.5g/kg合并糖尿病早期腎病：0.8g/kg/d蛋白質(zhì)來源：動(dòng)物類蛋白+植物類蛋白各50%B級(jí)證據(jù)：蛋白質(zhì)不會(huì)對(duì)血糖產(chǎn)生過多影響，但不應(yīng)超過20%,限制飽和脂肪酸攝入,脂肪是美味佳肴的創(chuàng)造者，不易產(chǎn)生飽腹感看得見的脂肪：各種烹調(diào)油、黃油、動(dòng)物油、動(dòng)物外皮看不見的脂肪：肉、禽、魚、奶制品、蛋中，以及

14、硬果類如花生、瓜子、核桃、芝麻醬、以及油炸食品、漢堡過多攝入脂肪會(huì)產(chǎn)生過多的能量，與心、腦血管疾病發(fā)生有關(guān)，并可能影響身體內(nèi)胰島素活性并使血糖升高要求：低于總熱能30%，PUFA<10%,SFA<7-10%,MUFA提供剩余熱能MUFA的作用：降低餐后血糖和血甘油三酯，但過多則容易增加體重,危險(xiǎn)因素：,總體脂肪與內(nèi)臟脂肪Mother——Glucose——FETAL——Fetal Hyperglycemia——Stim

15、ulates fetal pancreas——fetal hyperinsulinemia,循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用（二）,A級(jí)證據(jù)SFA<10%,血脂異常者應(yīng)<7%膳食膽固醇攝入應(yīng)<300mgB級(jí)證據(jù)應(yīng)最大程度減少反式不飽和脂肪酸的攝取C級(jí)證據(jù)PUFA應(yīng)攝入≤10%,適當(dāng)增加膳食纖維攝入,膳食纖維也是復(fù)合糖，但胃腸道不能被消化吸收而不產(chǎn)生熱量功效：降血糖、降血脂、保持大便暢通并減少饑餓感可溶性纖維：燕麥、蕎麥、

16、水果中果膠，海藻類中的藻膠及魔芋制品等人工提取物不溶性纖維：谷物的表皮（粗糧），水果的皮核、蔬菜的莖葉、玉米面等每日增加膳食纖維的攝入，每日25-30g,豐富的維生素、礦物質(zhì),增加多種維生素、礦物質(zhì)的攝入B族維生素：粗糧、干豆、蛋類、綠葉蔬菜維生素C：新鮮蔬菜、水果鈣質(zhì):牛奶、豆制品、海產(chǎn)品鈉鹽：限制在6-8g，如并發(fā)高血壓應(yīng)<5g/天鉻：參與葡萄糖耐量因子的組成，菌菇類、牛肉、肝臟、粗糧、啤酒中較多鋅：與胰島素活

17、性有關(guān)，常見于粗糧、豆制品、海產(chǎn)品、肝臟、紅肉中,循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用（三）,B級(jí)證據(jù)沒有明顯的證據(jù)表明補(bǔ)充維生素和礦物質(zhì)對(duì)于糖尿病有顯著性影響。但是妊娠期補(bǔ)充葉酸和補(bǔ)鈣以防止骨病除外不推薦常規(guī)補(bǔ)充抗氧化劑，因?yàn)槠溆行院桶踩陨写甲C,堅(jiān)持少量多餐，定時(shí)定量定餐,少量多餐既能保證營(yíng)養(yǎng)充足，又可減輕胰腺負(fù)擔(dān)，有利于血糖控制好建議每日保證至少3餐，注射胰島素者4-5餐為宜，可以預(yù)防低血糖發(fā)生定時(shí)定量定餐，與藥物作用、運(yùn)動(dòng)時(shí)間保持一致，使

18、血糖不會(huì)波動(dòng)太大,糖尿病飲食治療中常遇到的問題,,飲食治療中感到饑餓難忍怎么辦,饑餓是糖尿病的一種癥狀，病情改善后饑餓感會(huì)隨之減輕進(jìn)食量明顯減少，胃腸道不適應(yīng)，但適應(yīng)幾天后饑餓會(huì)慢慢減輕多吃低熱量、高容積的食品，如各種蔬菜少量多餐，將正餐的主食勻出1/4的量作為加餐多選用粗雜糧代替精細(xì)糧，可有更強(qiáng)的飽腹感將口味變清淡，也會(huì)降低食欲,如何吃水果,水果口感好，還能補(bǔ)充大量維生素、果酸和礦物質(zhì)糖尿病患者可以選擇水果，但必須掌握好時(shí)

19、機(jī)以及數(shù)量應(yīng)將水果的熱量計(jì)入每日總熱能之內(nèi)，選用時(shí)減去相應(yīng)的碳水化合物的量吃水果最好在兩餐之間做加餐用，既不至于血糖太高，又能防止低血糖發(fā)生水果中西瓜、蘋果、梨、桔子、獼猴桃等含糖量相對(duì)較低，而香蕉、紅棗、荔枝、柿子、紅果含糖量相對(duì)較高通過血糖監(jiān)測(cè)尋找出適合自己的水果,如何選擇無糖或甜味劑食品,合成甜味劑糖醇甜味劑非糖天然甜味劑氨基酸衍生物甜味劑,低血糖的處理與預(yù)防,低血糖常見癥狀有：頭痛、昏睡、饑餓感明顯，視物模糊，出虛

20、汗、口唇麻木，面色蒼白等出現(xiàn)低血糖應(yīng)立即吃“糖”：如甜飲料、糖果、糖水、蜂蜜、巧克力或葡萄糖片5分鐘內(nèi)癥狀仍無改善，應(yīng)再吃更多的糖，10分鐘后仍無改善，必須去醫(yī)院治療糾正后，還應(yīng)在下一餐前吃一點(diǎn)兒含復(fù)合碳水化合物的糧食、水果等防止血糖再度降低糾正低血糖一定不要低熱量飲料或無糖食品積極預(yù)防低血糖發(fā)生，除了即時(shí)調(diào)整藥物之外，少量多餐，在兩餐之間加餐也會(huì)有效,妊娠過程中出現(xiàn)尿酮體陽(yáng)性,胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)葡萄糖高于單純彌散速度，有加速饑餓的傾向

21、能量不足將導(dǎo)致脂肪分解加速常發(fā)生注射過量胰島素而出現(xiàn)低血糖癥的孕婦、延遲進(jìn)餐者或者因妊娠劇吐者對(duì)策：應(yīng)立即補(bǔ)充充足的能量，減少脂肪攝入量大量飲水熱能不宜控制過低。每日少量多餐妊娠期酮癥酸中毒應(yīng)與饑餓性酮癥鑒別,妊娠劇吐時(shí)如何飲食安排,重在預(yù)防，在妊娠前就加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保證精神放松癥狀較輕者給予孕婦喜歡吃的、易消化的食物少量多餐，清淡為主，避免讓其聞到烹調(diào)食物的味道采用流食的方式，盡量經(jīng)口攝入少量食物如果完全不能進(jìn)食，也

22、必須補(bǔ)充一些水分，可使用果汁孕婦遠(yuǎn)離廚房冷食的氣味較小，有助于抑制胃腸的蠕動(dòng)多使用新鮮蔬菜、水果、薯類有助于排便對(duì)于無法經(jīng)口進(jìn)食的孕婦，給予鼻飼喂養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持來補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)以保持營(yíng)養(yǎng)充足,GDM與高血壓,進(jìn)一步限制鈉的攝入限制烹調(diào)用鹽，每日總?cè)肓坎怀^2g避免含鹽量高的其它食品如：濃肉湯、腌制品、罐頭制品、外賣油炸食品、香腸、火腿、海產(chǎn)品等醬油也不能攝入過多，6ml醬油約等于1g鹽的量在醫(yī)生建議下可以用含鉀鹽代替含鈉鹽

23、盡可能培養(yǎng)清淡口味，也可用其它調(diào)味品指出多種風(fēng)味來滿足食欲,血糖理想，體重不長(zhǎng)怎么辦,詳細(xì)了解飲食攝入情況，是否按照計(jì)算量添加食物少量多餐，每日定時(shí)進(jìn)餐補(bǔ)充糖尿病使用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑蛋白粉的應(yīng)用？多種維生素的應(yīng)用？,孕期飲食常見誤區(qū),妊娠糖尿病是吃糖、吃水果太多引起的多吃核桃、花生、松子可以給孩子補(bǔ)腦子控制糖尿病會(huì)使我和寶寶的營(yíng)養(yǎng)缺乏通過少吃或不吃達(dá)到血糖控制理想的目的血糖控制在餐后10mmol/l以下就可以高枕無憂了得

24、了糖尿病要多吃人參、紅棗、枸杞來補(bǔ)身妊娠糖尿病分娩后就會(huì)恢復(fù)正常不需要再控制飲食了,舉例,GDM孕婦，29歲，孕32周，身高165cm，現(xiàn)體重85kg，孕前體重60kg。職業(yè)，銀行會(huì)計(jì)。采用單純飲食治療，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。制定食譜步驟第一步：計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重：165-105=60kg實(shí)際體重85kg，較孕前體重增加25kg，屬于體重增加過多者，職業(yè)屬于輕體力勞動(dòng)第二步：計(jì)算每日所需總熱量：按照GDM要求的熱量供給標(biāo)準(zhǔn)，每日應(yīng)攝入熱

25、能標(biāo)準(zhǔn)為30~38千卡/公斤體重/天。則全天所需總熱量：60×30~38=1800~2280千卡,,第三步：計(jì)算食品交換份份數(shù)：1800~2280÷90=20~25份第四步：參考下表分配食物，根據(jù)自己習(xí)慣和嗜好選擇并交換食物（僅供參考）第五步：將食物安排至各餐次中，制定平衡膳食,不同熱量糖尿病飲食內(nèi)容,食品交換份四大類（八小類）內(nèi)容和營(yíng)養(yǎng)價(jià)值,谷薯組：谷薯類菜、果組：蔬菜類、水果類肉、蛋組：大豆類、奶制品

26、、肉蛋類油脂組：硬果類、油脂類,等值谷薯類交換表（1份）蛋白質(zhì)2g，碳水化合物20g，熱量90千卡,25g：大米、小米、糯米；高粱米、玉米碴；面粉、玉米面；混合面；燕麥片、莜麥面；各種掛面、龍須面；綠豆、紅豆、干豌豆；干粉條、干蓮子；油條、油餅、蘇打餅干35g：燒餅、烙餅、饅頭；咸面包、窩窩頭；生面條、魔芋生面條100g：馬鈴薯200g：鮮玉米,等值蔬菜類交換表供蛋白質(zhì)3-5g，碳水化合物17g，熱量90千卡,500g：大白

27、菜、菠菜；韭菜、茴香；西葫蘆、苦瓜；茄子、絲瓜；400g：白蘿卜、冬筍350g：南瓜、菜花250g：扁豆、蒜苗200g：胡蘿卜150g：山藥、藕、涼薯；100g：百合、芋頭70g：毛豆、鮮豌豆,等值水果類交換表供蛋白質(zhì)1g，碳水化合物21g，熱量90kcal,150g香蕉、柿子、鮮荔枝200g梨、桃、蘋果（帶皮）；桔、橙、柚；獼猴桃（帶皮）；李子、杏；葡萄（帶皮）300g草莓500g西瓜（帶皮）,等值肉蛋類食品交換

28、表供蛋白質(zhì)9g，脂肪6g，熱量90kcal,20g熟火腿、香腸25g肥瘦豬肉、叉燒肉35g午餐肉、熟牛肉、醬鴨50g帶骨排骨、瘦豬肉、牛羊肉60g雞蛋（帶殼）、鴨蛋、松花蛋、鵪鶉蛋（6個(gè)）80g帶魚、草鯉魚、大黃魚、鱔魚、鯽魚、對(duì)蝦、青蝦、鮮貝100g兔肉、蟹肉、水浸魷魚,等值大豆食品交換表供蛋白質(zhì)9g，脂肪4g，碳水化合物4g，熱量90kcal,20g腐竹25g大豆、大豆粉50g豆腐絲、豆腐干100g北豆腐15

29、0g南豆腐400g豆?jié){,等值奶類食品交換表供蛋白質(zhì)5g，脂肪5g，碳水化合物6g，熱量90kcal,20g奶粉25g脫脂奶粉、奶酪130g無糖酸奶160g牛奶、羊奶,等值油脂類食品交換表供脂肪10g（堅(jiān)果類含蛋白質(zhì)4g),熱量90kcal,10g花生油、香油；玉米油、菜籽油（1湯匙）；豬油；牛油40g西瓜子25g核桃、杏仁、花生米、葵花子,記錄飲食日記,目的：幫助患者制定一種短期、可行的膳食計(jì)劃要求：記錄攝入的每一種食

30、物和進(jìn)餐經(jīng)過方法：每月記錄3-5天作用：準(zhǔn)確了解進(jìn)食量與血糖的關(guān)系,營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師的作用,應(yīng)用食物攝入頻率法或膳食回顧法詢問患者的膳食攝入情況，初步評(píng)估其總熱能和飲食結(jié)構(gòu)是否合理解釋營(yíng)養(yǎng)治療原則計(jì)算患者每日所需營(yíng)養(yǎng)量（熱能、蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、微量元素等）應(yīng)用食物交換份/輔助GI/GL法安排每日飲食發(fā)放宣教資料監(jiān)測(cè)血糖情況，調(diào)整飲食方案,成功的營(yíng)養(yǎng)治療,始終如一地控制總熱能盡其所能享受生活的樂趣與個(gè)人文化背景、飲食習(xí)慣

31、、個(gè)人愛好相吻合，便于長(zhǎng)期堅(jiān)持醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士、患者、家屬攜手共進(jìn),運(yùn)動(dòng)輔助降糖,運(yùn)動(dòng)方式注意多樣性及趣味性：散步、健身操、慢舞等散步是一種健康方式家務(wù)勞動(dòng)、上班工作不能代替體育鍛煉,胰島素治療,規(guī)律飲食控制2周，空腹血糖仍>5.6或餐后2小時(shí)>7mmol/L，需要胰島素治療。3-4IU ~ 1mmol/L循序漸進(jìn)/ 盡快達(dá)標(biāo),關(guān)于DM合并妊娠,DM患者血糖控制不理想時(shí)，應(yīng)推遲妊娠時(shí)機(jī)，最好控制空腹血糖在6.