溝槽性胰腺炎要點(diǎn)

1、胰十二指腸溝部胰腺炎影像學(xué)診斷與鑒別,黃島區(qū)人民醫(yī)院放射科,一、胰十二指腸溝解剖,胰十二指腸溝是由胰頭、十二指腸、膽總管包圍的一個(gè)潛在間隙，內(nèi)可有淋巴結(jié)（正常時(shí)，影像難以顯示）。胰十二指腸溝的界限內(nèi)界：胰頭 外界：十二指腸降段漿膜層前界：十二指腸球或胃竇后界：十二指腸水平段或下腔靜脈,胰十二指腸溝大體示意圖,胰十二指腸溝影像,GDA：胃十二指腸動脈 CBD：膽總管DU ：十二指腸

2、MPD ：主胰管,二、溝部胰腺炎,概述病因分型病理學(xué)特點(diǎn)影像學(xué)表現(xiàn)特殊類型的GP：十二指腸壁囊性營養(yǎng)不良鑒別診斷,（一）溝部胰腺炎概述,曾用名：十二指腸旁胰腺炎、異位胰腺囊性營養(yǎng)不良、十二指腸胰腺錯構(gòu)瘤、十二指腸壁旁囊腫、腺肌瘤病。1970年，Potet、Duclert首先報(bào)道，十二指腸壁內(nèi)胰腺囊性變。男性，30-50歲，煙酒嗜好。上腹部隱痛，阻黃、嘔吐少見。藥物（激素）治療結(jié)合煙酒戒斷短期效果明顯，急性期藥物（臥床、

3、禁食、鎮(zhèn)痛、胃腸外營養(yǎng)）有效，有梗阻癥狀者需要手術(shù)。,（二）溝部胰腺炎病因,消化道潰瘍胃酸分泌過多胃部分切除十二指腸壁真性囊腫十二指腸壁內(nèi)異位胰腺胰液引流不暢胰腺分裂,（三）發(fā)病機(jī)制,各種原因所致的十二指腸副乳頭解剖學(xué)異?；蚬δ苄哉系K，使胰液經(jīng)副胰管排出不暢是GP的主要發(fā)病機(jī)制。長期飲酒可導(dǎo)致膽囊收縮素、促胰液素及胃泌素水平升高．從而使十二指腸腸腺增生，腺體增生導(dǎo)致胰液排出不暢而淤滯在背側(cè)胰腺，從而促使了GP的發(fā)生。過量

4、的飲酒和(或)吸煙也可引起胰管的鈣化，使胰液的黏稠度增加，胰液的排出受阻。在長期酒精的刺激下，十二指腸副乳頭附近的異位胰腺出現(xiàn)慢性炎癥并維化改變，從而引起副乳頭功能障礙及胰液排出不暢．最終導(dǎo)致GP的發(fā)生。,長期大量飲酒可能是GP發(fā)生的誘發(fā)因素,（四）病理學(xué)特征,大體標(biāo)本：胰腺溝槽部有灰白色瘢痕組織，十二指腸壁增厚、囊性變，副胰管和膽總管可輕度擴(kuò)張。顯微鏡下改變：十二指腸壁纖維化、囊性變（最具特征性，發(fā)生率約49%）Brunner

5、 腺體的不典型增生溝槽區(qū)的纖維化、瘢痕形成副胰管、胰管輕度擴(kuò)張并管腔內(nèi)可見蛋白栓十二指腸粘膜下肌成纖維細(xì)胞的大量增生,（五）臨床表現(xiàn),無特異性的臨床癥狀，主要為體重減輕、上腹部疼痛以及由于十二指腸狹窄、十二指腸動力減弱及胃排空能力下降所致的餐后惡心、嘔吐。當(dāng)病灶累及膽總管，合并膽總管下段狹窄時(shí)，可出現(xiàn)黃疸，但較少見。有些患者表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性急性胰腺炎，而有些患者癥狀同慢性胰腺炎相似。癥狀可以持續(xù)數(shù)周到數(shù)年不等。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清胰酶

6、（淀粉酶、脂肪酶及彈力蛋白酶）可有輕度的升高，亦可正常。,（六）溝部胰腺炎分型,單純型：病變僅累及胰十二指腸溝，胰腺實(shí)質(zhì)及主胰管未受累。節(jié)段型：病變累及溝部和胰頭伴主胰管狹窄、近段胰管擴(kuò)張，溝內(nèi)可見纖維瘢痕,單純型,節(jié)段型,（七）溝部胰腺炎影像學(xué) CT表現(xiàn),病灶表現(xiàn)平掃：溝槽部可見板層狀軟組織密度影，界線不清。增強(qiáng)后病灶延遲強(qiáng)化，即動脈期由

7、于有大量纖維組織形成而呈相對的低密度灶，靜脈期即延遲期病灶延遲增強(qiáng)，這可能是由于纖維組織增生壓迫血管影響局部血供或異位胰腺囊性營養(yǎng)不良造成。十二指腸表現(xiàn)：壁增厚、壁內(nèi)囊腫、腸腔狹窄。胰腺及膽管、胰管改變單純型：三者正常。節(jié)段型：鄰近胰腺組織密度減低；主胰管輕度擴(kuò)張、膽總管下段狹窄，但胰周血管較完整，沒有血栓形成及浸潤等改變。,男，34歲，酗酒史多年,單純型溝部胰腺炎,節(jié)段性溝部胰腺炎,溝部胰腺炎，胰頭十二指腸之間板層狀增厚（箭頭

8、）、腸壁內(nèi)見小囊變（長粗箭），膽管、胰管擴(kuò)張（長細(xì)箭）,溝部胰腺炎，十二指腸壁增厚、腸腔變窄,T1WI：多呈低信號，形態(tài)不規(guī)則，有時(shí)信號可不均勻T2WI ：病變信號多變，主要與其所處病程有關(guān)。急性期、亞急性期由于局部水腫呈高信號，慢性期因纖維化呈低信號增強(qiáng)：病變以延遲強(qiáng)化為特征十二指腸、胰腺及膽管、胰管改變：同CT，更敏感。,,（七）溝部胰腺炎影像學(xué)

9、 MR表現(xiàn),5分鐘,男，47歲，溝部胰腺炎,男，46歲，反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛（單純型溝部胰腺炎）。溝部板帶狀腫塊，T1WI（A圖）呈低信號、壓脂T2WI（B圖）呈稍低信號局部點(diǎn)狀高信號、STIR像（C圖）呈等信號，十二指腸壁增厚、管腔狹窄，胰十二指腸周圍積液，MRCP（D圖）膽囊增大、主胰管和膽總管輕度擴(kuò)張伴腫塊灶狀高信號，動脈期（E圖）病變輕度強(qiáng)化，平衡期（F期）與胰腺信號相似。,溝部病變，密度不均勻，鄰近十二指腸壁增厚、管

10、腔變窄。病變延遲強(qiáng)化,46歲，男，溝部胰腺炎。病變延遲強(qiáng)化，十二指腸壁腫脹、延遲強(qiáng)化。,節(jié)段性溝部胰腺炎。壓脂T1WI胰十二指腸溝部帶狀低信號腫塊，胰頭局部信號減低。壓脂T1WI增強(qiáng)門脈期胰頭均勻強(qiáng)化，病變輕度強(qiáng)化。,34歲，女性，溝部胰腺炎。病變T1WI呈低信號，十二指腸壁增厚，胰頭部胰管擴(kuò)張。,32歲，男性，溝部胰腺炎。病變T1WI呈低信號。,45歲，男性，溝部胰腺炎，MRI平掃+動態(tài)增強(qiáng),31歲，節(jié)段型溝部胰腺炎。溝部病變，胰頭

11、增大，信號不均勻、胰管擴(kuò)張。,（七）溝部胰腺炎影像學(xué) MRCP,單純型：主胰管、膽總管形態(tài)及走形正常節(jié)段型膽總管、主胰管末梢較長的細(xì)管狀狹窄或光滑的漸進(jìn)性狹窄，近段擴(kuò)張不顯著膽總管、主胰管與十二指腸間距增寬胰腺分裂,34歲，女性，溝部胰腺炎十二指腸壁增厚、腸腔變窄，雙管移位、漸進(jìn)性變窄。,33歲，男性，溝部胰腺炎，膽總管移位，漸進(jìn)性狹窄

12、。,34歲，男性，溝部胰腺炎，膽總管漸進(jìn)性狹窄，溝部多發(fā)囊腫。,（八）十二指腸壁囊性營養(yǎng)不良,與溝槽性胰腺炎密切相關(guān)，巨檢和微觀二者表現(xiàn)相似，被認(rèn)為是溝部胰腺炎急性期的一種特殊形式。十二指腸降段腸壁增厚、壺腹周圍可見一個(gè)或多個(gè)假性囊腫，增強(qiáng)后，病變延遲強(qiáng)化。,十二指腸壁囊性營養(yǎng)不良并胰腺炎,33歲，女性，十二指腸壁及溝部可見多發(fā)囊腫，腸壁增厚，腸腔變窄。,34歲，男性，酗酒史，戒斷一年。反復(fù)發(fā)作上腹部疼痛，惡心，血尿淀粉酶升高。十二指

13、腸壁增厚，多發(fā)囊腫，腸腔狹窄，主胰管遠(yuǎn)端狹窄，膽總管輕度擴(kuò)張。,（九）治療與轉(zhuǎn)歸,治療原則：慢性胰腺炎相同，其總的治療目標(biāo)是緩解疼痛、解除梗阻、防止惡變。主要治療方法保守治療內(nèi)鏡治療手術(shù)治療,（九）治療與轉(zhuǎn)歸 保守治療,適應(yīng)癥：主要針對無明顯膽總管狹窄和十二指腸梗阻、癥狀較輕的早期患者。治療方法：戒酒、戒煙，以促進(jìn)胰腺功能恢復(fù)；同時(shí)可口服止痛藥物對癥治

14、療。,（九）治療與轉(zhuǎn)歸 內(nèi)鏡治療,當(dāng)十二指腸小乳頭狹窄明顯導(dǎo)致胰液引流不暢者可于內(nèi)鏡下行小乳頭擴(kuò)張術(shù)，恢復(fù)胰液引流防止副胰管的進(jìn)一步病變, 但其遠(yuǎn)期效果有待于進(jìn)一步的觀察。對于膽總管狹窄引起梗阻性黃疸的患者，在術(shù)前明確診斷后可行膽總管的支架擴(kuò)張。,（九）治療與轉(zhuǎn)歸 手術(shù)治療,超聲引導(dǎo)下腹

15、腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)：對于已明確診斷，疼痛明顯，口服止痛藥物無效時(shí)。主要不良反應(yīng)包括：暫時(shí)性的腹瀉、直立性低血壓、疼痛加重、腹腔膿腫形成。胰十二指腸切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）和保留幽門胰十二指腸切除術(shù)（pylorus-preserving head resection，PPHR）。對于術(shù)前、術(shù)中均不能排除惡變或可能合并惡變的,以施行PD 為宜。而對于疼痛經(jīng)以上治療無效，嚴(yán)重影響

16、患者生活，且體重進(jìn)行性下降時(shí)，PD 和PPHR 均可選擇，術(shù)后疼痛緩解率約為76%。,男，46歲，酗酒史，反復(fù)發(fā)作上腹部疼痛。壓脂T1WI（A圖）呈條帶狀低信號，壓脂T2WI（B圖）呈中等強(qiáng)度高信號，增強(qiáng)平衡期（C圖）病變強(qiáng)化、與胰頭呈等信號，局部有囊狀無強(qiáng)化灶。治療15月后復(fù)查病變消失（D、E、F圖）,（十）鑒別診斷,單純型與膽管癌、急性胰腺炎、十二指腸癌鑒別單純型與膽管癌：前者膽管光滑、漸進(jìn)性狹窄，狹窄段長單純型與急性胰腺炎：后

17、者常伴有周圍組織炎單純型與慢性胰腺炎急性發(fā)作節(jié)段性與胰腺癌鑒別前者胰頭周圍血管移位，無包繞或閉塞；后者明顯累及胰腺周圍組織或沿胰周血管（血管包繞、閉塞）累及十二指腸。前者與胰頭硬腺癌鑒別困難，前者囊變、鈣化,（十）鑒別診斷 與急性胰腺炎鑒別,47歲，胰腺炎，胰腺十二指腸溝液體積聚。,6周后胰腺十二指腸溝出現(xiàn)假囊腫,（十）鑒別診斷

18、與膽總管癌鑒別,膽總管低分化腺癌,（十）鑒別診斷 與十二指腸癌鑒別,十二指腸腺癌,（十）鑒別診斷 與胰腺癌鑒別,病理：溝部胰腺癌,女，56歲，阻黃、十二指腸梗阻,溝部胰腺炎并胰腺癌典型溝部胰腺炎：十二指腸壁增厚、囊腫，血管無受累；胰頭前部有小胰腺癌并肝轉(zhuǎn)移,48歲，女性，胰腺癌，溝部腫塊，膽總管截?cái)啵徑改c壁增厚,三、小結(jié),一個(gè)