膽源性慢性胰腺炎詳解

1、膽源性慢性胰腺炎,大頭醫(yī)生,編輯整理,英文名稱,biliogenic chronic pancreatitis,別名,膽源性慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎,類別,消化科/肝膽疾病/膽囊疾病,ICD號,K83.8,概述,膽道系統(tǒng)的疾病不僅可引起急性胰腺炎，而且常引起胰腺彌漫性或局限性反復(fù)發(fā)作的漸進性炎癥改變和纖維化，臨床稱之為膽源性慢性胰腺炎或膽源性慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎。另外，慢性酒精中毒、外傷、甲狀腺功能亢進等均可引起慢性胰腺炎，但在此不予討論。中醫(yī)雖無

2、膽源性慢性胰腺炎之名稱，但有類似本病的記載，如《素問·舉痛論》說“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引，故痛?！北静僦嗅t(yī)“腹痛”、“黃疸”、“泄瀉”、“消渴”等疾病范疇。,流行病學(xué),慢性胰腺炎中40%～50%是由膽道疾病引起的。,病因,膽源性慢性胰腺炎的病因與膽源性急性胰腺炎有共同點，但致病過程有所不同。膽道系統(tǒng)的多種疾病，如結(jié)石、感染、狹窄等均可引起慢性胰腺炎，多數(shù)病人由急性胰腺炎遷延所致，部分病人發(fā)病緩慢，呈慢

3、性進行性。 1.膽道結(jié)石 膽道系統(tǒng)結(jié)石引起膽總管、胰管、或乏特壺腹部阻塞，胰液引流不暢，胰腺發(fā)生纖維化。 2.膽道系統(tǒng)炎癥 膽道系統(tǒng)炎癥時，炎癥波及胰腺，胰腺多次輕度感染而形成慢性炎癥。 3.本病的基本病理改變是胰腺細胞破壞后為纖維組織所代替。,發(fā)病機制,①結(jié)石嵌頓于壺腹部，膽汁通過共同管道逆流入胰管內(nèi)，感染即帶入胰管。②膽石排泄過程中，使Oddi括約肌發(fā)生麻痹性松弛，腸內(nèi)容物反流入胰管，導(dǎo)致胰腺炎。③毒性

4、物質(zhì)對胰腺組織的損傷。它們包括： 游離膽汁酸、細菌、非結(jié)合膽紅素及溶血卵磷脂。游離膽汁酸具有毒性，可損害胰管黏膜屏障；細菌能分泌葡萄糖醛酸酶(β-glucuronidase)，后者能分解結(jié)合膽紅素為非結(jié)合膽紅素，而非結(jié)合膽紅素對胰腺有毒性；急性膽囊炎病人膽汁內(nèi)有溶血卵磷脂，它能直接損害胰組織。,臨床表現(xiàn),本病可由急性胰腺急性胰腺炎遷延所致，也可反復(fù)急性發(fā)作。在急性發(fā)作期，其臨床表現(xiàn)基本同急性胰腺炎。慢性過程中有下列表現(xiàn)，具體病

5、例的主要表現(xiàn)和癥狀輕重可有較大差別。 1.癥狀 (1)腹痛： 是本病最常見的癥狀，開始每天1～2次，后發(fā)作逐漸頻繁，最后呈持續(xù)性疼痛。疼痛位于上腹部劍突下和稍偏左，部位深，向背部放射，飲酒和進食多脂肪食物可誘發(fā)和加重，常于半夜痛醒，俯坐位腹痛可減輕，而一般止痛藥則無效。,臨床表現(xiàn),(2)消化不良： 胰腺纖維化后，其外分泌不足，加上原有膽道疾病，一般表現(xiàn)為食欲不振，飽脹、厭食油膩、惡心、脂肪瀉、體重減輕。

6、 (3)糖尿病表現(xiàn)： 當胰腺內(nèi)分泌功能遭到破壞時，可表現(xiàn)為多飲、消瘦、一般呈進行性加重，對胰島素較為敏感，而對其他降糖藥多不敏感。 2.體征 本病常缺乏特異性體征，急性發(fā)作期可出現(xiàn)腹膜刺激征、腸梗阻征等。間歇期僅有上腹部輕壓痛，消瘦病人有時可捫及增大變硬的胰腺。假性胰腺囊腫形成時，上腹部可捫及一界限不清的包塊。,臨床表現(xiàn),如同時伴有膽石癥、膽道感染、肝硬化時，可出現(xiàn)墨菲征、膽囊增大、肝脾腫大、腹水等，黃疸在急性

7、發(fā)作期可出現(xiàn)。胰頭部纖維化、縮窄性乳頭炎、膽總管結(jié)石時，可出現(xiàn)阻塞性黃疸。,并發(fā)癥,1.糖尿病表現(xiàn) 可表現(xiàn)為多飲、消瘦、一般呈進行性加重。 2.肝硬化 肝脾腫大、腹水等。 3.黃疸 胰頭部纖維化、縮窄性乳頭炎、膽總管結(jié)石時，可出現(xiàn)阻塞性黃疸。,實驗室檢查,1.急性發(fā)作期間的化驗檢查基本同急性胰腺炎，但多數(shù)病人因胰腺分泌功能障礙，血清淀粉酶不增高，間歇期用定量分析法測定糞便中中性脂肪含量、脂肪吸收率，或直接在顯微鏡

8、下尋找肌纖維，脂肪含量，常能發(fā)現(xiàn)脂肪瀉。 2.胰功能試驗 可判斷胰腺外分泌功能狀況，有促胰液素（胰泌素）試驗、BT-PAB(一種人工合成肽)試驗、染料熒光試驗等幾種。 3.葡萄糖耐量試耐量試驗 可判斷胰腺酶的內(nèi)分泌功能。 4.其他 有胸腔積液、腹水時可穿刺測定其淀粉酶含量和進行細胞學(xué)檢查，還可施行胰腺穿刺活檢和選擇性血管造影。,其他輔助檢查,1.B型超聲檢查 可顯示胰腺外形、體積、胰腺囊腫、胰石、膽道病變。

9、 2.腹部平片 可見胰腺鈣化或結(jié)石影。 3.鋇餐檢查 可了解胃十二指腸病變。十二指腸低張造影，能顯示十二指腸降部內(nèi)緣變直，或出現(xiàn)多數(shù)刺狀突起，有時出現(xiàn)壓跡。 4.內(nèi)鏡逆行膽胰管造影(ERCP) 可顯示胰管擴張、狹窄、阻塞或胰石及膽石、膽總管改變等。 5.計算機斷層掃描(CT) 可顯示胰腺體積、不均勻的纖維增生、假性囊腫及胰周筋膜改變等。,診斷,本病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，有明確反復(fù)急性發(fā)作史者診斷不難，但對

10、于臨床表現(xiàn)不典型者，應(yīng)根據(jù)病史、臨床癥狀、體征及輔助檢查進行綜合分析，方可能作出正確診斷。,鑒別診斷,本病的鑒別診斷方面要考慮到胃十二指腸、肝、膽疾病及其他內(nèi)分泌的紊亂。非膽源性慢性胰腺炎其臨床表現(xiàn)與本病基本相同，但病史明顯不同，亦無膽道疾病的癥狀與體征，不難鑒別。本病與胰腺癌、胰腺囊腫有時易混淆，需認真鑒別。,治療,1.中醫(yī)辨證論治 本病臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，個體差異較大，辨證分型目前缺乏統(tǒng)一標準，可參照“結(jié)胸”、“胸痛”、“泄瀉”、“虛

11、勞”等辨證用藥。急性發(fā)作期按膽源性急性胰腺炎治療，緩解期可分為氣滯血瘀、脾胃虛弱、腎陰虧虛3型。 (1)氣滯血瘀： 肝膽不利，氣機郁滯，氣為血帥，氣滯血瘀，結(jié)于膈下為病。證見腹中結(jié)塊，固定不移，針刺樣痛，痛有定處，面黯消瘦，納少乏力，舌質(zhì)青紫，脈澀。治宜活血化瘀。,治療,方選膈下逐瘀湯加減，常用藥物有當歸、烏藥、延胡索、甘草、香附、紅花、枳殼等。 (2)脾胃虛弱： 肝膽不利，疏泄失職，橫逆乘脾

12、，脾失健運，胃失和降而為病。證見大便時溏時瀉，水谷不化，稍進油膩，則大便次數(shù)增多，飲食減少，脘腹脹滿，面色萎黃，肢倦乏力，舌淡苔白，脈細弱。治則，健脾益胃。方用參苓白術(shù)散為主，常用藥物有人參、白術(shù)、茯苓、懷山藥、桔梗、白扁豆、蓮子肉、薏苡仁等。 (3)腎陰虧虛：,治療,脾胃虛弱日久，氣血來源不足，不能和調(diào)于五臟六腑，“五臟之傷，窮必及腎”，腎失脾胃之補養(yǎng)，腎陰虧虛，表現(xiàn)為形體消瘦，尿頻量多，口干唇燥，五心煩熱、舌藥少苔，脈沉

13、細數(shù)。治宜滋陰固腎。方用六味地黃丸加減。常用藥物有山萸、生地、熟地、杞子、桑椹子、麥冬、丹皮、茯苓等。 2.西醫(yī)治療 (1)包括飲食療法、服用胰酶制劑、補充多種維生素、解痙止痛及手術(shù)治療等措施。 (2)飲食方面，宜嚴格禁酒，避免飽食，宜進食高蛋白、高糖和低脂飲食，消化不良者可用胰酶片配合抗酸藥物。,治療,腹瀉較重時，應(yīng)補充維生素A、D、E、K等，明顯消瘦者予全身營養(yǎng)支持，有糖尿病者用胰島素，疼痛明顯時一般可用溴

14、丙胺太林(普魯本辛)、山莨菪堿(654-2)等，禁用嗎啡和可待因，還可使用針灸或穴位封閉法，常取中脘、內(nèi)關(guān)、脾俞、胃俞等。 (3)手術(shù)療法在本病的治療中占有重要地位，最常見的手術(shù)適應(yīng)證是腹痛頻繁發(fā)作，經(jīng)內(nèi)科治療無效者。有胰管結(jié)石、胰管炎等胰管梗阻、狹窄，并有胰腺囊腫、胰腺膿腫或胰瘺及疑有胰腺癌時，均可視為手術(shù)指征。,治療,手術(shù)方式較多，應(yīng)根據(jù)臨床實際慎重選擇，依據(jù)膽道疾病的不同而施行相應(yīng)手術(shù)。部分病人膽道疾病根治后，胰腺逐漸