胰腺炎

1、急性胰腺炎的診治,,定義,目前廣泛應(yīng)用的是1992年Atlanta標(biāo)準(zhǔn)2002年及2005年分別進(jìn)行修訂分型：輕型和重型,發(fā)病率和死亡率,Mild 占80%-90%,死亡率<1%Severe 占10-20%40-70%發(fā)生感染、壞死死亡率20-50%,重癥急性胰腺炎（SAP）,符合下列條件之一局部并發(fā)癥（胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫）器官衰竭Ranson評分≥3APACHE－Ⅱ評分≥8CT分級D、E,暴發(fā)性急性

2、胰腺炎,雖經(jīng)正規(guī)治療，仍在72h內(nèi)迅速出現(xiàn)臟器功能障礙腎功能衰竭 (Cr > 2.0 mg/dL)、呼吸衰竭 (PaO2 ≤60 mmHg)、休克 (收縮壓≤80 mmHg， 持續(xù)15 min)、凝血功能障礙 (PT 45秒)敗血癥 (T>38.5℃、WBC > 16.0×109/L、BE ≤ 4 mmol/L，持續(xù)48 h，血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陽性),診斷規(guī)范化,包括病因診斷、分級診斷、并發(fā)癥診斷，

3、 例如：急性胰腺炎(膽源性、重型、ARDS) 除非有病理結(jié)果，一般不建議使用病理學(xué)診斷急性出血壞死性胰腺炎,病 因,,急性胰腺炎的病因,常見的病因膽石癥（包括微小結(jié)石）酒精特發(fā)性高脂血癥（TG>1000mg/dl）高鈣血癥Oddi氏括約肌功能不全藥物和毒素ERCP術(shù)后創(chuàng)傷/手術(shù)后罕見病因：免疫、感染、腫瘤等,30-60% 30%

4、 10% 1.3-1.8%,關(guān)于病因的相關(guān)檢查,病史既往膽石飲酒史家族史藥物史病毒接觸和前驅(qū)癥狀,關(guān)于病因的相關(guān)檢查,急性期檢查淀粉酶、脂肪酶肝功能腹部B超,恢復(fù)期檢查空腹血脂空腹血鈣病毒抗體滴度重復(fù)膽道超聲MRCPCT（螺旋薄掃）,關(guān)于病因的相關(guān)檢查,進(jìn)一步檢查（通常對復(fù)發(fā)性的特發(fā)性AP）進(jìn)一步的超聲免疫指標(biāo)ERCP：獲取膽汁檢查有無小的膽石和胰腺細(xì)胞學(xué)Odd

5、i括約肌測壓胰腺功能檢查除外慢性炎腫瘤標(biāo)志物檢查除外胰腺癌,鑒別膽源性和非膽源性,對治療有意義膽石病史ALT是唯一最特異的肝功能檢查，對于急性膽石導(dǎo)致的梗阻：快速變化，特別是對于有慢性肝病的人ALP和BIL是有持續(xù)性梗阻影像學(xué)：BUS、CT,診 斷,,,典型的癥狀＋血清胰酶升高腹痛、惡心嘔吐,淀粉酶,診斷通常需要血清水平>3倍升高敏感性、特異性的問題升高幅度及下降速度與嚴(yán)重程度、預(yù)后無關(guān)尿淀粉酶

6、的升高不足以診斷AP,血淀粉酶升高的非AP情況,其他消化急癥(膽管疾病、腸缺血、梗阻、穿孔、腹主動(dòng)脈瘤破裂) 7-10天）：胰腺癌、假性囊腫、胰源性腹水或胰管梗阻,AP時(shí)血淀粉酶不高的情況,起病時(shí)間短（<6h）發(fā)病超過2天高甘油三酯血癥急性酒精性胰腺炎慢性胰腺炎急性發(fā)作（尤其是酒精性）,脂肪酶,持續(xù)時(shí)間長，達(dá)14天≥5倍正常高限脂肪酶的特異性較好，敏感性與淀粉酶相同,影像學(xué)檢查,BUS:受患者條件影響，對不明原因的AP

7、，應(yīng)行兩次B超，避免漏診EUS:在CT及B超不能觀察到的膽管結(jié)石時(shí)推薦，較ERCP 快捷、準(zhǔn)確性相似CT作為診斷SAP的金標(biāo)準(zhǔn)，但在mild Ap 并非必須，其作用包括診斷、分期、嚴(yán)重度分析、評價(jià)并發(fā)癥等壞死通常在起病后96小時(shí)出現(xiàn)，因此住院3日內(nèi)不需要行CT檢查,嚴(yán)重度預(yù)測和評估,,最初評估,臨床評估：HR、BP、SO2、HCT、尿量體重指數(shù)：>30 kg/m2有一定危險(xiǎn)性，>40 kg/m2危險(xiǎn)性更高；胸部：有

8、無胸腔積液；尤其是雙側(cè)胸腔積液是有價(jià)值的嚴(yán)重度評估指標(biāo)。CT：是否有>30％的胰腺體積灌注不良；APACHEII評分：是否>8；是否存在器官衰竭。,入院后評估,24小時(shí)評估臨床評估；APACHEII>8Glasgow評分≥3是否存在持續(xù)的多器官衰竭CRP>150mg/L（敏感性稍好）48小時(shí)再次評估（進(jìn)展的器官功能衰竭）隨后的評估：重復(fù)CRP（2/W）、CT,CT嚴(yán)重程度評分（CTSI）,增強(qiáng)

9、CT是AP診斷、分級、評價(jià)并發(fā)癥的首選方法,A級：正常胰腺（20-25％輕型AP胰腺可正常）。B級：局部或彌漫的腺體增大。C級：胰周輕度滲出。 D級：胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚。E級：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。 0-3分 病殘率8%，病死率3%； 4--6分 35%， 6%； 7-10分 92%，17%,,AP應(yīng)用增強(qiáng)CT的推薦意見,初次增強(qiáng)CT： 1.根據(jù)Ranson或APA

10、CHEII評分初始評估為SAP，內(nèi)科保守治療72h癥狀無改善者 2.早期內(nèi)科治療改善，但后來出現(xiàn)提示并發(fā)癥的表現(xiàn)（發(fā)熱、腹痛、低血壓、不耐受進(jìn)食等）隨訪增強(qiáng)CT： 1.初始CTSI 0-2分者僅在出現(xiàn)提示并發(fā)癥的臨床改變時(shí)隨訪增強(qiáng)CT 2.初始CTSI 3-10分者，7-10天內(nèi)隨訪增強(qiáng)CT,急性胰腺炎的診斷流程,,治 療,,個(gè)體化治療原則,根據(jù)不同病因、不同嚴(yán)重程度和不同病程分期，采用相應(yīng)的治療,初始治

11、療,足量、迅速的補(bǔ)液對預(yù)防系統(tǒng)并發(fā)癥至關(guān)重要 根據(jù)血壓、心率、尿量等調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度 維持電解質(zhì)平衡（尤其是K、Ca、Mg） 控制血糖 HCT<25％時(shí)輸血（理想HCT 30-35％）早期給氧有助于器官衰竭的好轉(zhuǎn)雖然輕型患者自行緩解，但對剛就診的患者很難判斷其嚴(yán)重程度，因此對所有AP患者都應(yīng)給予上述治療,藥物治療,尚沒有證實(shí)某一種藥物有效包括抑制蛋白酶的藥物（加貝酯）、生長抑素和抗炎藥物,預(yù)防性應(yīng)用抗生素

12、,應(yīng)選擇適應(yīng)癥、盡可能短期使用（<2周）對于輕癥不推薦常規(guī)使用抗生素對于膽源性，無論輕重均需使用重癥、需要外科手術(shù)者、合并其他部位感染者，應(yīng)常規(guī)使用抗生素,預(yù)防性應(yīng)用抗生素,抗生素的應(yīng)用原則：主要針對腸源性革蘭氏陰性桿菌（70%為革蘭氏陰性桿菌）和厭氧菌（10%以上合并有厭氧菌）、脂溶性強(qiáng)、有效通過血胰屏障細(xì)菌來源：腸道移位、膽道逆行和血液播散。,抗生素選擇,①喹諾酮類+甲硝唑（輕度患者）；②頭孢他啶/氧哌嗪+甲硝唑（輕

13、中度）；③頭孢派酮/舒巴坦（中重度并有膽道感染的患者）；④泰能（嚴(yán)重患者）。⑤對于革蘭氏陽性葡萄球菌可以用萬古霉素；⑥克林霉素對革蘭氏陽性球菌和厭氧菌均有效。⑦真菌？,腸內(nèi)營養(yǎng),輕型不需要腸內(nèi)營養(yǎng)何時(shí)進(jìn)食無一定之規(guī)，根據(jù)臨床表現(xiàn)，3－7天SAP患者腸內(nèi)營養(yǎng)的使用尚無定論如果需要營養(yǎng)支持，只要能夠耐受就應(yīng)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)各種制劑（要素、整蛋白等）都有使用，沒有比較性的研究大部分為空腸營養(yǎng)，但80％的人也可耐受鼻胃管營養(yǎng),胰

14、腺炎時(shí)脂肪乳劑的應(yīng)用,十二指腸內(nèi)注入脂肪有明顯刺激胰液分泌，但靜脈輸注脂肪乳劑并不增加胰液分泌。高脂血癥引起的，應(yīng)盡快使血脂降到5.65mmol/Ｌ以下,必要時(shí)需行血漿置換或血脂分離,胰腺炎時(shí)脂肪乳劑的應(yīng)用,應(yīng)用的安全問題，關(guān)鍵在于嚴(yán)密的血脂監(jiān)測.對于血脂正常且脂肪廓清良好的由脂肪提供30%～50%的非蛋白熱卡是安全的.血脂輕度偏高的，要限制脂肪乳劑應(yīng)用，可少量、間斷地應(yīng)用，以補(bǔ)充必需脂肪酸。當(dāng)血中甘油三酯濃度>4.4ｍｍ

15、ｏｌ/Ｌ(400ｍｇ/ｄｌ), 脂肪輸注后6ｈ還不能廓清者，禁止輸入脂肪乳劑。,膽源性胰腺炎的治療,有膽道梗阻者盡早（24-72小時(shí)內(nèi)）解除膽道梗阻膽源性胰腺炎有膽道梗阻者應(yīng)首選切開取石或/和鼻膽管引流（特別是年老體弱者），內(nèi)鏡失敗可進(jìn)行開腹手術(shù)。,膽源性胰腺炎的治療,急診ERCP指征考慮為SAP并懷疑或發(fā)現(xiàn)為膽源性膽管炎、黃疸膽總管擴(kuò)張膽石性SAP無論有無發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石都需要行EST有膽管炎的患者需要EST或膽管支架引流,膽

16、源性胰腺炎的治療,在急性膽源性胰腺炎發(fā)作后，應(yīng)該在此次住院期間進(jìn)行膽石的處理，或者在2周內(nèi)有安排,外科治療－共識,在急性反應(yīng)期手術(shù)會(huì)帶來二重打擊，建議盡可能支持治療至3-4周之后再手術(shù)保守過程中，證實(shí)胰腺壞死伴感染，再經(jīng)過積極的保守治療24小時(shí)無好轉(zhuǎn),應(yīng)該轉(zhuǎn)手術(shù)治療暴發(fā)型急性胰腺炎患者，腹脹顯著，全身情況急劇惡化， B超、CT顯示胰腺外浸潤的范圍擴(kuò)大者保守24-48h無好轉(zhuǎn)，應(yīng)該急診手術(shù)。最晚不要超過48小時(shí)膽源性胰腺炎有膽道梗阻

17、內(nèi)鏡失敗,后期并發(fā)癥的處理,假性囊腫囊腫小于6cm，無癥狀，不作處理，隨訪；經(jīng)過3個(gè)月仍不吸收者，可作內(nèi)引流術(shù)或開腹手術(shù)，但術(shù)前可行ERCP檢查，以明確假性囊腫與主胰管的關(guān)系囊腫小于6cm，有明顯癥狀、或體積增大，應(yīng)處理；囊腫大于6cm，無感染壞死組織，可先行穿刺引流術(shù)，如果發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)感染則需要行外引流術(shù)處理方法：手術(shù)、介入和內(nèi)鏡,后期并發(fā)癥的處理,胰腺膿腫：應(yīng)立即作手術(shù)引流。腸外瘺： 十二指腸或空腸瘺可采取持續(xù)雙腔管低壓負(fù)吸