水、鈉代謝紊亂詳解

1、,,Interstitial fluid15 14 40 20Plasma 5 4 5 5,,ICF 40 35 35 27ECF 20 18 45

2、 25,（ICF）,（ECF）,（Interstitial fluid）,（Plasma）,水、鈉紊亂,二、體液的電解質(zhì)組成（Composition of electrolyte in body fluids）  Compartmental concentration (mEq/L)

3、 血漿 組織間液 細(xì)胞內(nèi)液陽(yáng)離子  Na+ 142 140 10 K + 5 5

4、 150 Ca2+ 5 5 0.0001  Mg2+ 3 3 40 Total

5、 155 153 200陰離子 Cl? 103 112 3  HCO3? 27 28

6、 10 HPO42? 2 4 142 SO42? 1 2 5 Organic aci

7、d 6 6 — Protein(Pr ?) 16 1 40 Total 155 153

8、 200,,,,,,,,如相鄰兩個(gè)體液腔隙的靜水壓相等，而體液中溶質(zhì)的濃度不同，那么水將由溶質(zhì)濃度低的腔隙向溶質(zhì)濃度高的腔隙 轉(zhuǎn)移，推動(dòng)水滲透的力稱(chēng)為滲透壓。 通常血漿滲透壓在280-310mmol/l=2（Na+ +K + ）+葡萄糖+尿素氮（單位均為mmol/l）。,水、鈉紊亂,【滲透壓】（Osmotic pressure）,,水、電解質(zhì)紊亂,?血漿與細(xì)胞間液的交換調(diào)節(jié)Hydrostatic p

9、ressure and osmotic pressure are the forces that determine transport of fluid in and out of capillaries.,?體內(nèi)外液體的交換調(diào)節(jié)(Regulation of body fluid and electrolyte balance),水、電解質(zhì)紊亂,【水的攝入與排除】成年人日需水量約1500-2500ml（生理需要量1500m

10、l）。,水、電解質(zhì)紊亂,,水、電解質(zhì)紊亂,■血漿滲透壓調(diào)節(jié)（Regulation of plasma osmolality）,,水、電解質(zhì)紊亂,■血容量的維持調(diào)節(jié)（Regulation of Blood volume）▲腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）,■鈉日需要量約4.5g，主要來(lái)自食鹽，主要經(jīng)腎排出。 ■腎排鈉特點(diǎn)：“多吃多排，少吃少排，不吃不排”。,第二節(jié) 水、鈉代謝紊亂（Disorders of fluid ba

11、lance),一 ?機(jī)體的鈉平衡調(diào)節(jié)（Regulation of sodium Balance） ■人體含鈉總量：40-50mmol/kg，其中60%是可以交換的，40%不可以交換，結(jié)合于骨骼的基質(zhì).,水、電解質(zhì)紊亂,第二節(jié) 水、鈉代謝紊亂（Disorders of fluid balance),一 低鈉血癥：血清鈉小于135mmol/l的一種病理生理狀態(tài)，體內(nèi)總鈉量可正常、增高或降低。1.缺鈉性低鈉：最常見(jiàn)，即低滲性失水、血清

12、鈉降低、體內(nèi)總鈉和細(xì)胞內(nèi)鈉量減少。2.稀釋性低鈉：即水過(guò)多、總鈉量正?；蛟黾?，細(xì)胞內(nèi)液和 血清鈉濃度降低，3.轉(zhuǎn)移性低鈉：少見(jiàn)、機(jī)體缺鈉時(shí)，鈉從細(xì)胞外移入細(xì)胞內(nèi)，總鈉量正常、細(xì)胞內(nèi)液鈉增多，血清鈉減少。,水、電解質(zhì)紊亂,第二節(jié) 水、鈉代謝紊亂（Disorders of fluid balance),4.特發(fā)性低鈉：多見(jiàn)于惡性腫瘤、肝硬化晚期、營(yíng)養(yǎng)不良、年老體弱及其他慢性疾病晚期，也稱(chēng)消耗性低鈉，可能是細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)分解消耗、細(xì)胞內(nèi)

13、滲透壓降低、水有細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外。5.假性低鈉：見(jiàn)于嚴(yán)重高脂血癥、高蛋白血癥等6.腦性鹽耗損綜合征：由于下丘腦或腦干損傷導(dǎo)致下視丘腦與腎臟神經(jīng)聯(lián)系中斷，導(dǎo)致遠(yuǎn)曲小管出現(xiàn)滲透性利尿，血鈉、氯、鉀降低，尿中含量增高。,水、電解質(zhì)紊亂,,第二節(jié) 水、鈉代謝紊亂（Disorders of fluid balance),低鈉血癥主要可造成運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，其中運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)表現(xiàn)為骨骼肌乏力，消化系統(tǒng)表現(xiàn)為惡心、嘔吐等癥狀，神經(jīng)系

14、統(tǒng)表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高、不安、定向力障礙和反射減弱等。1.根據(jù)血鈉濃度分類(lèi)：輕度（mild）低鈉血癥：血鈉130～135mmol/L；中度（moderate）低鈉血癥：血鈉125～129mmol/L；重度（profound）低鈉血癥：血鈉＜125mmol/L。2．根據(jù)發(fā)生時(shí)間分類(lèi)：急性低鈉血癥＜48h，慢性低鈉血癥≥48h。如果不能對(duì)其分類(lèi)，除非有臨床或病史證據(jù)，則應(yīng)認(rèn)為系慢性低鈉血癥。急性低鈉血癥還可導(dǎo)致腦疝甚至死亡。3.根據(jù)癥狀分

15、類(lèi)：中度癥狀：惡心，意識(shí)混亂，頭痛；重度癥狀：嘔吐，呼吸窘迫，嗜睡，癲癇樣發(fā)作，昏迷（Glasgow評(píng)分≤8分）,水、電解質(zhì)紊亂,低滲性缺水,機(jī)體缺水、缺鈉，而且失鈉多于失水，體液容量減少的同時(shí)，血 清鈉濃度＜130mmol/L(130mEq/L)，血漿滲透壓＜280mmol/L。,低滲性缺水 ：缺鈉性低鈉,低滲性缺水,低滲性脫水,輕度失水：每公斤體重缺鈉8.5mmol（血漿鈉135-130mmol/l）血壓可在100mmhg以上

16、，患者有疲乏、無(wú)力、手足麻木，無(wú)口渴、尿量無(wú)明顯減少，尿鈉低或測(cè)不出）,中度失水：每公斤體重缺鈉8.5-12mmol（血漿鈉130-120mmol/l）血壓可降至100mmhg以下，患者還可伴有惡心嘔吐、肌肉痙攣、脈搏細(xì)速靜脈下陷及直立位低血壓，尿量少，尿中幾乎不含鈉和氯）,低滲性脫水,。,重度失水：每公斤體重缺鈉12.8-21mmol（血漿鈉120mmol/l以下）血壓可降至80mmhg以下，體溫低、四肢發(fā)涼等休克表現(xiàn)，患者神志淡漠、

17、肌痙攣性抽搐，腱反射減弱或消失，甚至出現(xiàn)木僵或昏迷等腦細(xì)胞水腫的表現(xiàn)。,,治療： 積極治療原發(fā)病，避免不適當(dāng)?shù)拿撍?、利尿、鼻飼高蛋白飲食等，補(bǔ) 液補(bǔ)鈉。補(bǔ)液量可按氯化鈉1g含Na+17mmol折算，補(bǔ)鈉量可參考以下公式1.補(bǔ)鈉量=（125mmol—實(shí)測(cè)血鈉值mmol）×體重kg× 0.6，2.補(bǔ)鈉量=（142mmol—實(shí)測(cè)血鈉值mmol）×體重kg× 0.2，對(duì)于

18、無(wú)癥狀的輕度低鈉血癥，可參考上述公式，先給計(jì)算量的1/2，一般在24-48小時(shí)補(bǔ)足。若同時(shí)存在脫水和異常繼續(xù)損失（如腹瀉、嘔吐等），可將糾正脫水和補(bǔ)充正常及異常繼續(xù)損失所需溶液分別計(jì)算共同給予。中重度脫水伴循環(huán)障礙者需先擴(kuò)容，抗休克，然后給予高滲鹽水、一般3%鈉鹽100-150ml/h靜脈輸注，血清鈉恢復(fù)到125-130mmol/L,一般每小時(shí)提高1mmol/L,還需糾正酸中毒和補(bǔ)鉀。,高滲性脫水,,治療：

19、 癥狀嚴(yán)重的低鈉血癥 第一小時(shí) ： 150ml3%鈉鹽 靜脈輸注20min以上，20min后復(fù)測(cè)血鈉 可重復(fù)輸注 至血鈉升高超過(guò)5mmol/l 1h后癥狀改善： 0.9%NS靜滴直至開(kāi)始病因治療， 第一個(gè)24h血鈉上升＜10mmol/l 隨后每日血

20、鈉上升＜8mmol/l 目標(biāo)：血鈉130mmol/l 復(fù)測(cè)血鈉：6h 12h qd,高滲性脫水,,治療： 1h后癥狀無(wú)改善： 繼續(xù)輸注3%鈉鹽或使血鈉上升1mmol/l/h 停止輸注3%鈉鹽： 癥狀改善 血鈉增加＞10mmol/l

21、 血鈉＝130mmol/l 輸注3%鈉鹽期間每4小時(shí)復(fù)測(cè)血鈉,高滲性脫水,,治療： 1h后癥狀無(wú)改善： 繼續(xù)輸注3%鈉鹽或使血鈉上升1mmol/l/h 停止輸注3%鈉鹽： 癥狀改善 血鈉增加＞10mmol/l 血鈉＝13

22、0mmol/l 輸注3%鈉鹽期間每4小時(shí)復(fù)測(cè)血鈉,高滲性脫水,,治療： 無(wú)中重度癥狀的急性低鈉血癥 糾正誘發(fā)因素 如果急性血鈉下降＞10mmol/l， 單次靜脈輸注3%鈉鹽150ml（或等量）20min 復(fù)測(cè)血鈉：4h,

23、高滲性脫水,二、水中毒（Water intoxication） 由于水過(guò)量、細(xì)胞內(nèi)、外液容量擴(kuò)大，血清鈉稀釋而降低， 并導(dǎo)致包括稀釋性低鈉血癥在內(nèi)的一系列病理生理改變。,水、電解質(zhì)紊亂,?病因與發(fā)生機(jī)制（Causes and mechanism） 1．?dāng)z入過(guò)多的水 2．ADH分泌過(guò)多,■ ADH分泌不當(dāng) ▲有效循環(huán)血量減少 ▲ADH分泌異常增多

24、綜合征（SIADH） 下丘腦疾?。X炎、腦腫瘤 ）、ADH異位分泌（肺燕麥細(xì)胞癌 ）,水、電解質(zhì)紊亂,3. 腎排水功能減退,水、電解質(zhì)紊亂,■輕度和慢性水中毒癥狀也不明顯（可有乏力、頭暈、嗜睡、流淚現(xiàn)象等）?！黾毙灾囟人卸尽X細(xì)胞水腫和顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重時(shí)可以危及患者的生命。▲CNS癥狀出現(xiàn)較早（頭痛、惡心、嘔吐、昏睡、昏迷、驚厥等）。,水、電解質(zhì)紊亂,■輕度和慢性水中毒癥狀也不明顯（可有乏力、頭暈、嗜睡、流淚現(xiàn)象

25、等）。■急性重度水中毒▲腦細(xì)胞水腫和顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重時(shí)可以危及患者的生命?！鳦NS癥狀出現(xiàn)較早（頭痛、惡心、嘔吐、昏睡、昏迷、驚厥等）。,,治療： 1.輕癥患者限制水入量，使入量小于出量，適當(dāng)服用 袢利尿劑。 2.重癥患者除限水 、還需加強(qiáng)脫水，應(yīng)用3-5%的氯化鈉液 快速糾正細(xì)胞內(nèi)低滲狀態(tài)，加強(qiáng)病因治療、危急患者甚至采

26、 用血液超濾治療,高滲性脫水,,治療： 1.輕癥患者限制水入量，使入量小于出量，適當(dāng)服用 袢利尿劑。 2.重癥患者除限水 、還需加強(qiáng)脫水，應(yīng)用3-5%的氯化鈉液 快速糾正細(xì)胞內(nèi)低滲狀態(tài)，加強(qiáng)病因治療、危急患者甚至采 用血液超濾治療,高滲性脫水,,第二節(jié) 水、鈉代謝紊亂（Disor

27、ders of fluid balance),二：高鈉血癥：血清鈉大于145mmol/l的一種病理生理狀態(tài)，體內(nèi)總鈉量可增高、正常或降低。 1.濃縮性高鈉血癥：即高滲性失水、最常見(jiàn)。體內(nèi)總鈉減少，而細(xì)胞內(nèi)液和血清鈉濃度增高，見(jiàn)于單純性失水或失水大于失鈉時(shí)。2.潴鈉性高鈉血癥：較少見(jiàn)，主要見(jiàn)于腎排鈉減少或鈉入量過(guò)多如右心衰、腎病綜合征、肝硬化腹水、急慢性腎衰、原發(fā)性醛固酮增多癥、顱腦外傷、補(bǔ)堿過(guò)多等。,水、電解質(zhì)紊亂,1．常見(jiàn)病

28、因： ■水的丟失超過(guò)鈉的丟失 ▲腎外丟失：肺失水；皮膚失水；胃腸道喪失低滲液。 ▲腎失水：中樞性、腎性尿崩癥；滲透性利尿。,?高滲性缺水（Hypertonic dehydration） 機(jī)體缺水、缺鈉，而且失水多于失鈉，體液容量減少的同時(shí)， 血清鈉濃度＞145mmol/L(145mEq/L),血漿滲透壓＞310mmol/L。,高滲性脫水,水、電解質(zhì)紊亂,水、電解質(zhì)紊亂,■休克

29、、腎衰（Shock, renal failure）,■水由細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外液 細(xì)胞外液滲透壓有所回降,■尿少而比重高（尿崩癥病人除外）,水、電解質(zhì)紊亂,,■治療：補(bǔ)水為主、適當(dāng)補(bǔ)鈉、鉀及堿性液。補(bǔ)液應(yīng)包括已丟失量 及繼續(xù)丟失量?？蓞⒖脊絹G失量＝現(xiàn)體重kg*K(男性為4 女性為3）*（實(shí)測(cè)血清鈉-正常血清鈉）。繼續(xù)丟失量包括生理需要量、繼續(xù)發(fā)生的病理丟失量如吐瀉、出汗、肺呼出等，一般計(jì)算所得總量可在2日內(nèi)補(bǔ)給。補(bǔ)液類(lèi)型經(jīng)口

30、、鼻飼者直接補(bǔ)充水分、經(jīng)靜脈者可補(bǔ)充5%葡萄糖溶液、5%葡萄糖氯化鈉、或0.9%氯化鈉，其中含鈉液體總量不要超過(guò)總量的1/3，根據(jù)血鉀及尿量適當(dāng)?shù)难a(bǔ)鉀，必要時(shí)可給堿性液體。,謝謝,水、電解質(zhì)紊亂,2．ADH分泌過(guò)多 ■ ADH分泌不當(dāng) ▲有效循環(huán)血量減少 ▲ADH分泌異常增多綜合征（SIADH） 下丘腦疾?。X炎、腦腫瘤 ）、ADH異位分泌（肺燕麥細(xì)胞癌 ）,水、電解質(zhì)紊亂