水、電解質(zhì)代謝紊亂梁俊暉已修改

1、水、電解質(zhì)代謝紊亂,韶關學院醫(yī)學院病理教研室 梁俊暉,內(nèi)容安排：,水、鈉代謝紊亂 1.正常水、鈉代謝 2.水鈉代謝紊亂的分類 3.體液容量不足 4.體液容量過多 5.等容性血鈉異常,鉀代謝紊亂 1.正常鉀代謝 2.鉀代謝紊亂,鎂代謝紊亂 1.正常鎂代謝 2.鎂代謝紊亂,鈣、磷代謝紊亂 1.正常鈣、磷代謝 2.鈣、磷代謝紊亂,第一節(jié) 水、鈉代謝紊亂,學習要求,掌握：

2、水、鈉代謝障礙的分類、概念，對機體的影響及其發(fā)生機制（重點為三型脫水）；水腫的概念及發(fā)生機制。,熟悉：正常水、鈉代謝及其調(diào)節(jié)；各型水腫的發(fā)生機制和水腫的特點。,了解：水、鈉代謝障礙的原因及其防治 原則；水腫對機體的影響與防治措施。,內(nèi)容,正常水、鈉代謝,體液,蛋白質(zhì)、葡萄糖、尿素、有機化合物、O2、CO2等,正常水、鈉代謝,1.體液容量及其分布,40%,5%,15%,2.體液中主要的電解質(zhì)及其分布,3.體液的滲透壓,血漿滲透壓,80%

3、來自Na+、Cl-,主要取決于白蛋白,正常水、鈉代謝,4.水的生理功能和水平衡,⑴水的生理功能,正常水、鈉代謝,⑵ 水 平 衡,5.電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡,⑴生理功能,正常水、鈉代謝,⑵鈉平衡,血鈉濃度正常值：130～150mmol/L,成人每天所需的鈉一般為4～6g，主要來自食鹽，幾乎全部由小腸吸收，主要經(jīng)腎排出，少量由汗液排出,多吃多排，少吃少排，不吃不排,正常水、鈉代謝,6.水、電解質(zhì)平衡及其調(diào)節(jié),⑴血漿滲透壓的調(diào)節(jié),,正常水、

4、鈉代謝,血漿滲透壓主要取決于鈉與水的比例，血漿等滲的維持主要由渴感及抗利尿激素調(diào)節(jié),這一機制對血漿滲透壓極為敏感！,⑵血容量的維持,,正常水、鈉代謝,血容量取決于血漿中鈉與水的絕對量,有效循環(huán)血量的維持有賴于腎臟通過腎素-血管緊張素-醛固酮(R-A-A)系統(tǒng)對鈉平衡的調(diào)節(jié),血容量改變主要調(diào)節(jié)腎對鈉的排出，調(diào)控鈉的絕對保有量，而不是滲透壓！,⑶影響水、電解質(zhì)平衡的其他體液因素,正常水、鈉代謝,,正常水、鈉代謝,內(nèi)容,水鈉代謝紊亂的分類,體

5、液容量不足,體液容量過多,等容性血鈉異常,㈠主要根據(jù)血鈉濃度分類,低容量性、等容量性、高容量性,低容量性、等容量性、高容量性,等滲性體液容量減少、等滲性體液容量過多,水、鈉代謝紊亂的分類,,,降低,增高,減少,低容量性低鈉血癥(低滲性缺水),正常,增多,正常,等滲性體液容量減少(等滲性缺水),低容量性高鈉血癥(高滲性缺水),等容量性低鈉血癥(腎性失鈉等),高容量性低鈉血癥(稀釋性低鈉血癥),正常,等容量性高鈉血癥(原發(fā)性高鈉

6、血癥等),等滲性體液容量增多(高容量血癥、水腫),等容量性高鈉血癥(高滲鹽水快速擴容過量),體液容量,,血鈉濃度（滲透壓）,㈡主要根據(jù)體液容量分類,正常水、鈉代謝,內(nèi)容,水鈉代謝紊亂的分類,體液容量不足,體液容量過多,等容性血鈉異常,體液容量不足,等滲性缺水,高滲性缺水,低滲性缺水,水、鈉代謝紊亂,等滲性缺水,即等滲性體液容量不足,特征：,水與鈉按其在正常血漿中的濃度比例丟失,水、鈉代謝紊亂,一.病因和發(fā)病機制,1.經(jīng)消化道丟失（最

7、常見）,2.經(jīng)體表丟失,3.體內(nèi)大量液體潴留,劇烈的嘔吐、腹瀉,大面積燒傷、創(chuàng)傷等丟失血漿,大量胸水、腹水形成時，大量體液隔絕在第三間隙（腔）,水、鈉代謝紊亂,二.對機體的影響,1.體液變動,2.休克傾向,3.尿液改變,細胞外液容量↓而滲透壓正常，細胞內(nèi)液容量無明顯變化,血容量不足，回心血量↓，心輸出量↓，嚴重時也可發(fā)生休克,水、鈉重吸收↑、尿鈉↓、尿比重↓,水、鈉代謝紊亂,等滲性缺水在臨床上較常見，但一般不會持久存在,水、鈉代謝紊亂,

8、高滲性缺水,即高滲性體液容量不足,特征：,機體缺水、缺鈉，而且缺水＞缺鈉,水、鈉代謝紊亂,一.病因和發(fā)病機制,1.水的丟失超過鈉的丟失,2.水攝入不足,腎外丟失：發(fā)熱、過度換氣等經(jīng)呼吸道、皮膚丟失，嚴重嘔吐、腹瀉經(jīng)胃腸道丟失大量低滲體液,丟失大量低滲體液后不及時補充，見于：水源斷絕、進食或飲水困難、渴感障礙,經(jīng)腎丟失：尿崩癥、滲透性利尿,水、鈉代謝紊亂,二.對機體的影響,1.渴感,2.尿液改變,3.體液變動,細胞外液滲透壓↑，刺激口渴中

9、樞所致,水、鈉代謝紊亂,4.缺水熱,5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,血、蛛網(wǎng)膜下腔出血,水、鈉代謝紊亂,低滲性缺水,即低滲性體液容量不足,特征：,機體缺水、缺鈉，而且缺鈉＞缺水,水、鈉代謝紊亂,一.病因和發(fā)病機制,1.腎外失鈉,2.腎性失鈉,多見于長期應用高效利尿藥而又進低鹽飲食者,通常隨體液丟失而發(fā)生，如此時只補水沒補鈉則可發(fā)生,低滲性缺水主要由醫(yī)源性的原因引起!,水、鈉代謝紊亂,二.對機體的影響,1.尿液改變,2.體液變動,水、鈉代謝紊亂

10、,3.休克傾向,細胞外液容量明顯不足,4.缺水體征明顯,靜脈塌陷、血壓降低、脈搏細數(shù)、四肢厥冷、尿量減少以及皮膚彈性減退、眼窩和嬰兒囟門內(nèi)陷等表現(xiàn),水、鈉代謝紊亂,缺水的治療原則,首先恢復正常血容量，并處理可能并發(fā)的酸堿或電解質(zhì)紊亂。同時必須積極控制缺水的基本原因,輕度缺水：增加鹽和水的攝入,缺水明顯：靜脈補液。補液的量可從病史、出入量、體重記錄等方面估算。補液中水鹽的應用因缺水類型不同而異,水、鈉代謝紊亂,正常水、鈉代謝,內(nèi)容,水鈉代

11、謝紊亂的分類,體液容量不足,體液容量過多,等容性血鈉異常,體液容量過多,水腫,水中毒,高滲性體液容量過多,水、鈉代謝紊亂,水腫,過多的液體在組織間隙、體腔中積聚,水腫的分類,按波及范圍：全身性和局部性水腫,按發(fā)生器官：皮下、腦、肺水腫等,水、鈉代謝紊亂,㈠水腫發(fā)生的基本機制,毛細血管內(nèi)流體靜壓增高,1.血管內(nèi)外液體交換的失平衡,血漿膠體滲透壓降低,毛細血管通透性增大,淋巴回流受阻,水、鈉代謝紊亂,,,組織液的生成與回流,淋巴回流障礙,腎

12、小球濾過率下降,2.體內(nèi)外液體交換的失平衡—鈉、水潴留,腎小管重吸收鈉水增多,水、鈉代謝紊亂,㈡水腫對機體的影響,水、鈉代謝紊亂,1.水腫的特點,⑴水腫液的性狀,漏出液(transudate) 滲出液(exudate),比重蛋白量白細胞數(shù),＜1.015 ＞1.018,＜25g/L ＞30～50g/L,＜500個/dL 白細胞多,水、鈉代謝紊亂,⑵水腫的皮膚特點,顯性水腫（frank edema），

13、也稱凹陷性水腫（pitting edema）,隱性水腫（recessive edema）,水、鈉代謝紊亂,⑶全身性水腫的分布特點,重力和體位,組織結構特點,局部血流動力學因素,2.水腫對機體的影響,不利：,有利：,⑵炎性水腫可稀釋毒素、運送抗體等,⑴細胞營養(yǎng)障礙,⑵組織器官功能障礙,影響的大小取決于水腫的部位、程度、發(fā)生速度及持續(xù)時間,水、鈉代謝紊亂,⑴水腫是循環(huán)系統(tǒng)的重要“安全閥”,㈢常見全身性水腫的發(fā)病機制及特點,水、鈉代謝紊亂,1

14、.心性水腫,左心衰→心源性肺水腫,右心衰→心性水腫,特點:因重力作用先發(fā)于下垂部位,,,水、鈉代謝紊亂,2.腎性水腫,①腎病性水腫：是腎病綜合征的四大特征之一：全身水腫、蛋白尿、低蛋白血癥和高脂血癥。 ②腎炎性水腫。,,水、鈉代謝紊亂,3.肝性水腫,原發(fā)于肝臟疾病導致的體液異常積聚稱為肝性水腫（hepatic edema）。它常常以腹水（ascites）為主要表現(xiàn)。肝性水腫的發(fā)生機制是多因素綜合作用的結果,水中毒,水過量、細胞外液容

15、量擴張，血鈉濃度因稀釋而降低，即低滲性血容量過多，又稱 稀釋性低鈉血癥,水、鈉代謝紊亂,高滲性體液容量過多,細胞外液容量擴張，血鈉濃度增高，又稱高容量性高鈉血癥,水、鈉代謝紊亂,正常水、鈉代謝,內(nèi)容,水鈉代謝紊亂的分類,體液容量不足,體液容量過多,等容性血鈉異常,等容性血鈉異常,等容性高鈉血癥,等容性低鈉血癥,水、鈉代謝紊亂,等容性高鈉血癥,血鈉升高而血容量無明顯改變,等容性低鈉血癥,血容量基本正常而血鈉降低,第二節(jié) 鉀代謝紊亂,學習要

16、求,掌握：高鉀血癥和低鉀血癥的概念、發(fā)生原因、對機體的影響及其發(fā)生機制,熟悉：正常鉀代謝及其調(diào)節(jié)。,了解：鉀代謝障礙的防治原則。,正常鉀代謝,內(nèi)容,鉀代謝紊亂,鉀的體內(nèi)分布,正常鉀代謝,鉀的體內(nèi)分布及鉀的平衡,鉀的平衡,1.鉀的跨細胞轉(zhuǎn)移（pump-leap機制）,影響細胞內(nèi)外K+分布的主要因素：,⑴酸堿平衡狀態(tài),⑵細胞外液K+濃度,正常鉀代謝,酸中毒：k+由細胞內(nèi)外逸,堿中毒：k+由細胞外向胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,低鉀血癥：k+由細胞內(nèi)外移,[K+

17、]e↑：鈉泵活性↑，k+由細胞外向胞內(nèi)轉(zhuǎn)移,⑶機體總鉀量,⑷激素的作用,正常鉀代謝,總鉀量不足，細胞內(nèi)鉀丟失的絕對量要大；細胞外液K+濃度下降比例要大,⑸物質(zhì)代謝,⑹滲透壓,⑺運動,⑻其它,正常鉀代謝,細胞在攝取葡萄糖合成糖原、攝取氨基酸合成蛋白質(zhì)時，伴一定量的K+進入細胞,細胞外液高滲促進K+從細胞內(nèi)移出,某些藥物、毒物、細胞膜損傷等因素亦有影響,2.腎對鉀排泄的調(diào)節(jié),3.結腸的排鉀功能,多吃多排、少吃少排、不吃也排,4.汗液,正常鉀

18、代謝,主要由遠曲小管、集合小管對鉀的分泌和重吸收進行調(diào)節(jié),正常時僅10%由腸道排出，腎衰時可明顯增加,通常很少，炎熱環(huán)境、重度體力活動時可丟失較多,鉀的生理功能,1.維持細胞新陳代謝,2.保持細胞膜靜息電位,3.調(diào)節(jié)細胞內(nèi)外的滲透壓和酸堿平衡,正常鉀代謝,正常鉀代謝,內(nèi)容,鉀代謝紊亂,鉀代謝紊亂,鉀代謝紊亂是指細胞外液中K＋濃度的異常變化，尤其是血鉀濃度的變化。通常以血鉀濃度的高低分為低鉀血癥和高鉀血癥,血清鉀濃度：3.5～5.5mmo

19、l/L，通常比血漿鉀約高0.3～0.5mmol/L,鉀代謝紊亂,低鉀血癥與缺鉀,低鉀血癥是指血清鉀低于3.5mmol/L,缺鉀是指細胞內(nèi)鉀的缺失、體內(nèi)鉀的總量減少,低鉀血癥患者不一定缺鉀，兩者可以共存，但不一定同時發(fā)生,鉀代謝紊亂,1.病因和發(fā)病機制,⑴飲食中攝入的鉀減少,⑵鉀排出過多,⑶鉀分布異常,鉀代謝紊亂,常見于消化道梗阻、昏迷、手術后較長時間禁食,經(jīng)胃腸道、腎、皮膚丟失,急性堿中毒,藥物的影響（胰島素）,毒物（鋇、棉酚等）,低鉀

20、血癥型周期性癱瘓,2.對機體的影響,⑴與膜電位異常相關的影響,①中樞神經(jīng)系統(tǒng),②骨骼肌,鉀代謝紊亂,,早期：精神萎靡、神情淡漠、倦怠,重者：反應遲鈍、定向力減弱、嗜睡甚至昏迷,四肢軟弱無力，甚至軟癱，下肢重于上肢,輕則喪失勞動力，重則累及軀干，甚至導致呼吸肌麻痹,④心肌,鉀代謝紊亂,③胃腸道,胃腸運動減弱,輕者食欲不振、消化不良、惡心嘔吐、便秘，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻,生理特性改變：心肌興奮性增高、傳導性降低、自律性增高及收縮性先增強后減

21、弱,心電圖表現(xiàn)：除心率增快、異位心律外，還有T波低平、U波增高、ST段下降和QRS波增寬,臨床表現(xiàn)：心律失常、對洋地黃類強心藥物毒性的敏感性增高,,,血[K+]↓,→膜對K+ 通透性↓,→K+外流↓,→靜息膜電位↓,↓0期Na+內(nèi)流↓,↓ 0期除極化↓,,自動除極化↑,↓ 2期Ca2+ 內(nèi)流↑,,心肌代謝障礙,,,,,低鉀血癥時心電圖的改變,心電圖的改變,QRS

22、波：增寬，幅??；ST段： 壓低，縮短；T波： 增寬，低平；U波： 明顯增高。,,⑵與細胞代謝障礙有關的損害,⑶對酸堿平衡的影響,①骨骼肌損害,②腎損害,鉀代謝紊亂,嚴重低鉀血癥患者肌肉運動時，細胞不能釋放出足夠的鉀，血管擴張受限，供血不足，導致肌肉痙攣，甚至發(fā)生缺血性壞死（橫紋肌溶解）,主要表現(xiàn)為尿濃縮功能障礙，出現(xiàn)多尿、低比重尿,傾向誘發(fā)代謝性堿中毒,血鉀水平對靜息膜電位的影響,超極化阻滯,3.防治原則,⑴防治原發(fā)疾病,⑵補

23、鉀,⑶糾正水和其他電解質(zhì)代謝紊亂,原則,見尿補鉀，最宜口服 不能口服或情況緊急可考慮靜脈滴注，但應低濃度、慢滴速、在心電圖監(jiān)護下進行（不能操之過急?。?鉀代謝紊亂,高鉀血癥,高鉀血癥是指血清鉀高于5.5mmol/L,1.病因和發(fā)病機制,⑴鉀攝入過多,⑵鉀排出減少,鉀代謝紊亂,見于腎功能欠佳者,靜脈輸注鉀鹽或庫存血過多、過快,腎功能障礙,腎上腺皮質(zhì)功能不全,大量使用保鉀利尿劑,洋地黃過量,⑶鉀的跨細

24、胞分布異常,鉀代謝紊亂,大量細胞破壞,組織缺氧,酸中毒,高血糖合并胰島素缺乏,藥物,高鉀血癥型周期性癱瘓,2.對機體的影響,⑴心臟,鉀代謝紊亂,,生理特性改變：心肌興奮性輕度升高或重度下降、傳導性降低、自律性下降及收縮性下降,心電圖表現(xiàn)：T波高尖、P波低平、QRS波群低壓、變寬，S波變寬而深，P-R間期增寬，Q-T間期縮短等,臨床表現(xiàn)：竇性心動過緩、竇性停搏；各類型傳導阻滯；心室纖顫,,,⑵骨骼?。ㄝ^次要）,⑶對酸堿平衡的影響,鉀代謝紊

25、亂,輕度：興奮性↑,表現(xiàn)為肌肉輕度震顫、手足感覺異常,重度：興奮性↓,表現(xiàn)為四肢軟弱無力，腱反射減弱、消失，弛緩性麻痹,傾向誘發(fā)代謝性酸中毒,血鉀水平對靜息膜電位的影響,除極化阻滯,血[K+]↑,→細胞內(nèi)外 [K+]差↓,→靜息電 位↓,→與閾電位距離↓,→興奮性↑,↘ 低于閾電位,→ 興奮性↓,0期Na+內(nèi)流↓,,→0期除極化↓,→傳導性↓,膜對K+通 透性↑,,↓ 4期K+外流↑,→

26、 自動除極化↓,→ 自律性↓,Ca2+內(nèi)流↓,,收縮性↓,,,,高鉀血癥時心電圖的變化,心室顫動,PR間期延長,ST段降低,T波高尖,T波高尖,正常,心房停搏,,3.防治原則,⑴防治原發(fā)疾病,⑵重癥高鉀血癥應緊急降低血鉀以保護心臟,⑶糾正其他電解質(zhì)代謝紊亂,①對抗鉀的心肌毒性作用,②降低血鉀,輕度高鉀血癥去除原因，并限制高鉀飲食，多能自行緩解,鉀代謝紊亂,第三節(jié) 鎂代謝紊亂,學習要求,熟悉：正常鎂代謝及其調(diào)節(jié)；鎂代謝紊亂的原因、機制

27、和對機體的影響。,了解：鎂代謝障礙的防治原則。,鎂的正常代謝,內(nèi)容,鎂代謝紊亂,鎂的正常代謝,鎂代謝紊亂,1.吸收,2.排泄,主要由小腸吸收(與鈣相互競爭),糞便、腎臟、顯性汗液,正常成人鎂的最低需要量為240mg/日，但以300mg/日為宜,鎂代謝紊亂,3.鎂穩(wěn)態(tài)的調(diào)控,消化道：鎂攝入量↓、食物含鈣量↓、蛋白質(zhì)含量↑、1,25-(OH)2D3含量↑,則鎂吸收↑,腎臟：取決于血鎂濃度,甲狀旁腺：低鎂血癥時,甲狀旁腺激素釋放↑,鎂的體內(nèi)分

28、布,鎂代謝紊亂,鎂主要生理功用,鎂代謝紊亂,1.維持酶的活性,2.維持可興奮細胞的興奮性,神經(jīng)肌肉應激性∝[K+]· [Na+]· [OH-]/ [Ca2+]· [Mg2+]· [H+],心肌應激性∝[Ca2+]· [Na+]· [OH-]/ [K+]· [Mg2+]· [H+],3.維持細胞的遺傳穩(wěn)定性,鎂的正常代謝,內(nèi)容,鎂代謝紊亂,鎂代謝紊亂,低鎂血癥

29、,低鎂血癥是指血清鎂低于0.75mmol/L,1.病因和發(fā)病機制,⑴鎂攝入不足,⑵吸收障礙,廣泛小腸切除、胃腸道瘺、急性胰腺炎等,長期禁食、厭食，經(jīng)靜脈輸注無鎂的腸外營養(yǎng)液等,鎂代謝紊亂,⑶鎂排出過多：經(jīng)胃腸道、腎臟、透析、汗液,①經(jīng)胃腸道：嚴重嘔吐、腹瀉和持續(xù)胃腸引流,②經(jīng)腎臟：,利尿藥,高鈣血癥,內(nèi)分泌及代謝異常,洋地黃類強心苷、ACTH、糖皮質(zhì)激素,腎疾患,⑷細胞外液鎂轉(zhuǎn)入細胞過多（胰島素）,⑸其他原因,肝硬化、充血性心衰和心肌梗

30、死,低鉀血癥,鎂代謝紊亂,2.對機體的影響,⑴對神經(jīng)肌肉和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響（應激性增高）,表現(xiàn)：,肌肉震顫、手足搐溺、反射亢進、共濟失調(diào)，有時聽覺過敏、幻覺等,嚴重時癲癇發(fā)作、譫妄、精神錯亂、定向力失常，甚至驚厥、昏迷等,嘔吐、腹瀉,鎂代謝紊亂,機制：,收縮性↑,鎂代謝紊亂,⑵對心血管的影響,①心肌興奮性和自律性↑,易發(fā)心律失常,甚至室顫,②血壓↑,手足搐溺發(fā)作時尤為明顯,③加速動脈粥樣硬化形成，引起血管痙攣,故能加重心絞痛，甚至引起

31、急性心梗,④心肌含鎂降低是心梗患者易發(fā)猝死的因素之一,鎂代謝紊亂,⑶對代謝的影響,低鎂可能是某些持續(xù)的難治性低鉀血癥的原因！,①低鈣血癥,②低鉀血癥,鎂缺乏,,Na+-K+-ATP酶活性↓,,腎保鉀功能↓,,低鉀血癥,中度到重度低鎂血癥，常伴低鈣血癥,鎂代謝紊亂,3.防治原則,防治原發(fā)病外，應視缺鎂的程度來選擇補鎂途徑和劑量,輕者：口服或肌注,重者：及時靜脈補鎂,補鎂應謹慎進行，防止腎功能損害、血壓降低，有腎功能受損者要防止因補鎂過快而

32、轉(zhuǎn)變?yōu)楦哝V血癥！,鎂代謝紊亂,高鎂血癥,高鎂血癥是指血清鎂高于1.25mmol/L,1.病因和發(fā)病機制,⑴腎排鎂過少,①腎衰伴少尿或無尿，腎小球濾過功能↓,②甲狀腺功能↓或Addison病,③糖尿病酮癥酸中毒昏迷患者可發(fā)生嚴重缺水和少尿,鎂代謝紊亂,⑵細胞內(nèi)鎂外移過多,⑶鎂制劑應用過量,見于各種原因?qū)е录毎麌乐負p傷或分解代謝亢進，伴隨高鉀血癥出現(xiàn)而發(fā)生,見于靜脈補鎂過多、過快，尤以腎功能受損者更易發(fā)生,鎂代謝紊亂,2.對機體的影響,⑴對

33、神經(jīng)-肌肉和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,高濃度鎂有箭毒樣作用,血清鎂濃度﹥3mmol/L:深腱反射消失,血清鎂濃度﹥5mmol/L:顯著肌無力,甚至弛緩性麻痹,⑵對心臟的影響,高鎂抑制房室和心室內(nèi)傳導,并降低心肌興奮性,引起傳導阻滯和心動過緩,血清鎂濃度﹥7.5mmol/L:心搏停止,鎂代謝紊亂,⑶對平滑肌的影響,抑制血管平滑肌和血管運動中樞，可使阻力血管擴張，外周阻力降低，血壓下降,抑制內(nèi)臟平滑肌可引起惡心、嘔吐、噯氣、便秘、尿潴留等,鎂代謝

34、紊亂,3.防治原則,⑴防治原發(fā)癥,⑵改善腎功能，適當利尿、透析,⑶人工呼吸搶救呼吸肌麻痹,⑷及時發(fā)現(xiàn)高鉀血癥,第四節(jié) 鈣、磷代謝紊亂,學習要求,熟悉：正常鈣、磷代謝及其調(diào)節(jié)。,了解：鈣、磷代謝紊亂的原因、機制和對機體的影響；鈣、磷代謝障礙的防治原則。,正常鈣、磷代謝,內(nèi)容,鈣磷代謝紊亂,鈣、磷的吸收,正常鈣、磷代謝,鈣主要含于牛奶、乳制品及果菜中,日常飲食攝鈣約0.8g～1g/天,孕婦、兒童需要量增加,,磷主要含于

35、乳制品、谷類和動物蛋白,日常飲食攝入約0.8～0.85g/天，食物中的有機磷酸酯被分解為Pi,伴隨著Na+的吸收被腸道吸收而進入粘膜細胞，又隨Na+而被泵出細胞（繼發(fā)的主動轉(zhuǎn)運）,,,,,,攝入20mmol,腸,糞便16mmol,骨,中心鈣池,鈣交換池,腎,尿4mmol,溶骨14mmol,骨沉積14mmol,,,,,,,,分泌4mmol,吸收8mmol,濾過270mmol,重吸收266mmol,快速交換70mmol,鈣的攝入與排出及其在

36、體的分布,鈣、磷的排泄,正常鈣、磷代謝,人體攝入鈣約20%經(jīng)腎排出,80%隨糞便排出，腎小球濾過的鈣,95%以上被腎小管重吸收,,人體攝入磷約30%經(jīng)糞便排出，70%隨尿排出。腎濾過的磷約85%～95%被腎小管重吸收。臨床上，未經(jīng)治療的腎衰患者會發(fā)生明顯的高磷血癥,,,,,,攝入20mmol,腸,糞便16mmol,骨,中心鈣池,鈣交換池,腎,尿4mmol,溶骨14mmol,骨沉積14mmol,,,,,,,,分泌4mmol,吸收8mmol

37、,濾過270mmol,重吸收266mmol,快速交換70mmol,鈣的攝入與排出及其在體的分布,鈣、磷的分布,正常鈣、磷代謝,鈣、磷代謝的調(diào)節(jié),正常鈣、磷代謝,1.體內(nèi)外鈣穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié),體內(nèi)鈣、磷代謝，主要由甲狀腺激素、1,25-(OH)2D3、降鈣素作用于骨骼、小腸和腎臟三個靶器官調(diào)節(jié),正常鈣、磷代謝,⑴甲狀旁腺素（PTH）,①對骨的作用（促進成骨和溶骨）,是由甲狀旁腺主細胞合成并分泌的一種單鏈多肽激素，基本生理功能為動員骨鈣、排出尿磷、

38、維持血鈣水平等作用,正常鈣、磷代謝,②對腎臟的作用,③對小腸的作用（效應較緩慢）,血鈣是調(diào)節(jié)PTH的主要因素！,正常鈣、磷代謝,⑵1,25-(OH)2D3,產(chǎn)生,生理作用,①促進小腸對鈣磷的吸收和轉(zhuǎn)運,增加腸粘膜上皮細胞對鈣的通透性,促進與Ca2+轉(zhuǎn)運有關的蛋白質(zhì)合成,正常鈣、磷代謝,②具有溶骨和成骨雙重作用,③促進腎小管上皮細胞對鈣磷重吸收,骨骼生成，鈣磷供應↓,1,25-(OH)2D3,正常鈣、磷代謝,⑶降鈣素,是由甲狀腺濾泡旁細胞

39、分泌的一種單鏈多肽累激素，基本作用為降低血鈣、促進骨質(zhì)鈣化，還可促進尿鈣、尿磷的排出,生理功能,①抑制破骨細胞的生成和活性，加速破骨細胞、間質(zhì)細胞轉(zhuǎn)化為成骨細胞，增強成骨作用，降低血鈣、血磷濃度,②抑制腎小管對鈣磷的重吸收，尿磷、尿鈣↑,③抑制腎1α-羥化酶，間接抑制鈣磷的吸收,正常鈣、磷代謝,2.細胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)的調(diào)節(jié),細胞內(nèi)鈣穩(wěn)態(tài)的維持，取決于生物膜對鈣的不自由通透性和轉(zhuǎn)運系統(tǒng)的調(diào)節(jié),⑴Ca2+進入胞液的途徑,Ca2+進入胞液是順濃度梯

40、度的被動過程，細胞外鈣內(nèi)流是細胞內(nèi)鈣釋放的觸發(fā)因素，細胞內(nèi)鈣增加主要取決于內(nèi)鈣釋放,正常鈣、磷代謝,①質(zhì)膜鈣通道,②胞內(nèi)鈣庫釋放通道,電壓依賴性鈣通道（VDCC）,受體操縱性鈣通道（ROCC）,鈣釋放激活的鈣通道（CRACC）,除鈣通道外，Ca2+內(nèi)流還與Na+-Ca2+交換及泄漏系統(tǒng)有關,肌醇1,4,5-三磷酸受體（InsP3R）操縱的鈣通道,Ryanodine受體（RyR）操縱的鈣通道,正常鈣、磷代謝,⑵Ca2+離開胞液的途徑,①鈣

41、泵(Ca2+-Mg2+-ATP酶)的作用,②Na+-Ca2+交換蛋白（雙向轉(zhuǎn)運蛋白）,③Ca2+-H+交換,[Ca2+]i↑時，被線粒體攝取，H+則排至胞液，線粒體通過此方式發(fā)揮緩沖作用,Ca2+泵出細胞外,Ca2+泵入內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及線粒體,生理條件下，3個Na+順電化學梯度進入細胞，而1個Ca2+逆電化學梯度移出細胞（正向轉(zhuǎn)運）,鈣、磷的生理功用,正常鈣、磷代謝,1.鈣磷共同參與的生理功能,⑴成骨,⑵凝血,絕大多數(shù)鈣磷存在于骨骼和牙齒中，起

42、保護和支持的作用,2.Ca2+的其它生理功能,⑴調(diào)節(jié)細胞功能的信使,細胞外的第一信使，通過膜上鈣通道發(fā)揮調(diào)節(jié)作用,細胞內(nèi)的第二信使，在興奮-收縮耦聯(lián)、刺激-分泌耦聯(lián)、體溫調(diào)節(jié)中發(fā)揮調(diào)節(jié)作用,其它：CaSR參與維持Ca2+等金屬離子的穩(wěn)態(tài)，調(diào)節(jié)細胞分化、增殖和凋亡等,正常鈣、磷代謝,⑵調(diào)節(jié)酶的活性,Ca2+是許多酶的激活劑，能抑制1α-羥化酶的活性,⑷其它,⑶維持神經(jīng)-肌肉的興奮性,與Mg2+、Na+、K+等共同維持,Ca2+可降低毛細血

43、管和細胞膜的通透性，防止?jié)B出，控制炎癥和水腫,正常鈣、磷代謝,3.磷的其它生理功能,⑴調(diào)控生物大分子的活性,⑵參與機體能量代謝的核心反應,⑷其它,⑶生命重要物質(zhì)的組分,正常鈣、磷代謝,內(nèi) 容,鈣磷代謝紊亂,低鈣血癥,指當血清蛋白濃度正常時,血鈣低于2.2mmol/L,血清游離Ca2+低于1mmol/L，稱為低鈣血癥,1.病因和發(fā)病機制,⑴維生素D代謝障礙,鈣、磷代謝紊亂,維生素D↓,腸吸收鈣↓,尿丟失鈣↑,導致低鈣血癥,見于：,維生素D

44、缺乏,腸吸收障礙,維生素D羥化障礙,維生素D分解加速,⑵甲狀旁腺功能減退,⑶慢性腎功能衰竭,鈣、磷代謝紊亂,原發(fā)性～:先天性甲狀旁腺發(fā)育不全,體內(nèi)有PTH抗體等,繼發(fā)性～:甲狀腺手術、放療傷及甲狀旁腺,PTH抵抗:假性甲狀旁腺功能低下患者,PTH的靶器官受體異常,此時破骨↓,成骨↑,造成一過性低鈣血癥,腎小球濾過率↓,血磷↑,導致血鈣↓,腎實質(zhì)破壞,維生素D羥化障礙及腎毒物損傷腸道,鈣吸收↓,血磷↑,腸道分泌的磷酸根與食物鈣結合,隨糞便

45、排出,機制,骨骼對PTH敏感性降低，骨鈣動員↓,⑷低鎂血癥,⑸急性胰腺炎,鈣、磷代謝紊亂,⑹其他,PTH分泌↓,PTH靶器官對PTH反應性↓,骨鹽Mg2+-Ca2+交換障礙,機制,機體對PTH反應性↓,胰高血糖素和降鈣素分泌↑↑,胰腺炎癥釋放的脂肪酸與鈣結合成鈣皂，影響腸吸收鈣,機制,氟中毒，氟與鈣結合成不易溶解的氟化鈣,大量輸入庫存血，枸櫞酸與鈣結合,2.對機體的影響,⑴對神經(jīng)肌肉,鈣、磷代謝紊亂,神經(jīng)肌肉興奮性↑，出現(xiàn)手足抽搐、腸痙

46、攣、驚厥，嚴重者可致癲癇大發(fā)作,兒童長期低鈣血癥，可有精神萎靡、智力發(fā)育遲緩；,⑵對骨骼的影響,低鈣血癥伴鈣缺乏可致骨鈣化障礙,小兒多表現(xiàn)為佝僂病,成人表現(xiàn)為骨質(zhì)軟化、骨質(zhì)疏松和纖維性骨炎等,成人常有煩躁不安、記憶力↓等,⑶對心肌的影響,鈣、磷代謝紊亂,⑷其他,嬰幼兒缺鈣時，免疫力↓，易發(fā)生感染,慢性缺鈣可致皮膚粗糙、色素沉著、指甲易脆、毛發(fā)稀疏、白內(nèi)障等,鈣內(nèi)流減慢，動作電位平臺期延長，不應期延長,Na+-Ca2+交換↓，心肌收縮力↓

47、,Na+內(nèi)流增加，心肌興奮性和傳導性↑,心電圖表現(xiàn)：Q-T間期延長、ST段延長、T波平坦,高鈣血癥,1.病因和發(fā)病機制,鈣、磷代謝紊亂,當血清蛋白濃度正常時，血鈣高于2.75mmol/L，血清游離Ca2+大于1.25mmol/L，稱為高鈣血癥,⑴甲狀旁腺功能亢進,PTH分泌過多促進溶骨、腎重吸收鈣和維生素D活化，引起血鈣升高,原發(fā)性～：常見于甲狀旁腺腺瘤和甲狀旁腺增生,繼發(fā)性～：見于慢性腎衰等所致的長期低血鈣，刺激甲狀旁腺代償性增生,鈣

48、、磷代謝紊亂,⑵惡性腫瘤,⑶維生素D中毒,機制,骨轉(zhuǎn)移性腫瘤：激活破骨細胞引起骨質(zhì)破壞、骨鈣釋放，血鈣↑,非骨轉(zhuǎn)移性腫瘤：釋放PTH相關蛋白，具PTH活性，血鈣↑,治療甲狀旁腺功能低下或預防佝僂病而長期服用大量維生素D,可使腸吸收鈣↑，另外使骨組織破骨活躍、骨鈣外流、血鈣↑,原因,后果,鈣、磷代謝紊亂,⑷甲狀腺功能亢進,⑸其他,甲狀腺素具溶骨作用，約20％中度甲亢患者伴高鈣血癥,腎上腺皮質(zhì)功能減退、維生素A攝入過量、類肉瘤病、應用使腎對

49、鈣重吸收增多的噻嗪類利尿藥,2.對機體的影響,⑴對神經(jīng)-肌肉的影響,鈣、磷代謝紊亂,使神經(jīng)、肌肉興奮性↓,中樞輕度表現(xiàn)為記憶力減退、抑郁、易疲勞等，嚴重者失憶、極度衰弱、精神障礙甚至精神分裂，以至木僵、昏迷,外周有四肢肌肉松弛、張力減退、腱反射抑制,⑵對心肌的影響,鈣、磷代謝紊亂,膜屏障作用↑,Na+內(nèi)流減少,心肌興奮性和傳導性↓,心電圖表現(xiàn)：Q-T間期縮短、房室傳導阻滯,鈣內(nèi)流減加速，動作電位平臺期縮短、復極加速，易致心律不齊，嚴重者

50、可發(fā)生致命性心律失常,嚴重者Q-T間期縮短、T波變寬,⑶腎損害,⑷其他,鈣、磷代謝紊亂,腎對高血鈣相當敏感，腎小管受累較多見,早期：濃縮功能↓，出現(xiàn)多尿、夜尿,晚期：腎功能衰竭、腎鈣化、腎結石、甚至腎小管阻塞導致無尿和尿毒癥,多處異位鈣化灶形成，并引起相應器官功能障礙,高血鈣危象(血清游離鈣＞4.5mmol/L)：多飲、多尿、嚴重脫水、高熱、心律紊亂、意識不清等，易死于腎衰及循環(huán)衰竭,低磷血癥,指血清磷濃度小于0.8mmol/L，稱為低

51、磷血癥,1.病因和發(fā)病機制,⑴攝入減少：饑餓、劇烈嘔吐、腹瀉等,⑵排出增加：急性酒精中毒、代謝性酸中毒等抑制近曲小管對磷的重吸收,⑶磷向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移（最常見）：應用胰島素、雄性激素和糖類等,鈣、磷代謝紊亂,2.對機體的影響,鈣、磷代謝紊亂,主要引起ATP合成↓和紅細胞內(nèi)2,3－DPG↓,輕者：無特異臨床表現(xiàn),其它：充血性心衰、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,高磷血癥,血清磷成人大于1.61mmol/L，兒童大于1.90 mmol/L，稱為高磷血癥,

52、1.病因和發(fā)病機制,鈣、磷代謝紊亂,⑴腎功能衰竭（最常見）,⑵甲狀旁腺功能低下,腎小球濾過率＜20～30ml/min,腎排磷↓,血清磷↑,繼發(fā)性PTH分泌↑,骨鹽釋放↑,原發(fā)性、繼發(fā)性、假性甲狀旁腺功能低下，可導致尿排磷↓,鈣、磷代謝紊亂,⑶磷向細胞外移出,外源性：口服含磷化合物，應用含磷緩瀉藥或灌腸劑，維生素D中毒，輸注庫存血,內(nèi)源性：呼吸性酸中毒、糖尿病酮癥酸中毒、乳酸酸中毒、溶血、化療等導致的細胞損傷,2.對機體的影響,鈣、磷代謝

53、紊亂,嚴重急性高磷血癥可抑制腎1α-羥化酶和骨的重吸收導致低鈣血癥，常發(fā)生遷移性鈣化,鈣磷代謝紊亂的防治,1.低血鈣、高血磷的防治,鈣、磷代謝紊亂,⑴病因防治,⑵補充鈣劑,如佝僂病、軟骨病給予維生素D ；,低血鈣者補鈣，有PTH抵抗僅給維生素D無效者，可用1,25-(OH)2D3,甲狀腺手術避免損傷甲狀旁腺,⑶降低腸對磷的吸收,低血鈣者補鈣，有PTH抵抗僅給維生素D無效者，可用1,25-(OH)2D3,2.高血鈣、低血磷的防治,鈣、磷代