病生水電解質(zhì)紊亂

1、某男性患者主訴：因嘔吐、腹瀉伴發(fā)熱 4 天住院?；颊咦允鲭m口渴厲害但飲水即吐。查體：體溫38.2 ℃，呼吸、脈搏正常，血壓 14.7/10.7kPa（ 110/80mmHg ），有煩躁不安，口唇干裂。尿量約 700ml/d 。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清鈉 150mmol/L ，尿鈉 25mmol/L 。治療經(jīng)過：給予靜脈

2、滴注 5% 葡萄糖溶液（ 3000ml/d ）和抗生素等。  2 天后，情況不見好轉(zhuǎn)，反而面容憔悴，軟弱無力，嗜睡，淺表靜脈萎陷，脈搏加快，尿量較前更少，血壓 9.6/6.7kPa （ 72/50 mmHg ），血清鈉122 mmol/L ，尿鈉 8 mmol/L 。,水、

3、電解質(zhì)代謝紊亂,,第一節(jié) 水電解質(zhì)的正常代謝,,,,,體液的容量和分布,體液的電解質(zhì)成分,體液的滲透壓,電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡,,,水的生理功能和水平衡,★體液容量及滲透壓調(diào)節(jié),第一節(jié) 水電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié),,,,,體液的容量和分布,體液的電解質(zhì)成分,體液的滲透壓,電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡,,,水的生理功能和水平衡,★體液容量及滲透壓調(diào)節(jié),體液是由水和溶解于其中的電解質(zhì)、低分子有機(jī)化合物以及蛋白質(zhì)等組成。體液構(gòu)成了人體的內(nèi)環(huán)境，是溝

4、通組織細(xì)胞之間和機(jī)體與外界環(huán)境之間的媒介。,1.體液的容量和分布,細(xì)胞內(nèi)液,組織間液,血 漿,體液的容量和分布及其影響因素,誰對體液損失的耐受性更高？,1.體液的容量和分布,第一節(jié) 水電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié),,,,,體液的容量和分布,體液中電解質(zhì)的成分,體液的滲透壓,電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡,,,水的生理功能和水平衡,★體液容量及滲透壓調(diào)節(jié),二.體液的電解質(zhì)成分,細(xì)胞膜和血管壁的通透性,二.體液的電解質(zhì)成分,細(xì)胞內(nèi)、外液中電解質(zhì)的差異

5、,第一節(jié) 水電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié),,,,,體液的容量和分布,體液的電解質(zhì)成分,體液的滲透壓,電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡,,,水的生理功能和水平衡,★體液容量及滲透壓調(diào)節(jié),決定水通過生物膜擴(kuò)散(滲透)程度。取決于體液中溶質(zhì)的分子或離子的數(shù)目95%由單價(jià)離子 正常血漿滲透壓＝280-310mmol/L2倍血鈉濃度140mmol/L =血漿滲透壓,三、體液的滲透壓,細(xì)胞內(nèi)的滲透壓主要取決于：K+細(xì)胞外的滲透壓主要取決于：Na+細(xì)胞內(nèi)外

6、滲透壓相等,,三、體液的滲透壓,第一節(jié) 水電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié),,,,,體液的容量和分布,體液的電解質(zhì)成分,體液的滲透壓,電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡,,,★體液容量及滲透壓調(diào)節(jié),水的生理功能和水平衡,1.促進(jìn)物質(zhì)代謝2.調(diào)節(jié)體溫 比熱大、蒸發(fā)熱大、流動性大3.潤滑作用 關(guān)節(jié)液、淚液、胸腹腔漿液4.游離水和結(jié)合水 心臟含水79%，血液含水83%,水生理功能,水的平衡,第一節(jié) 水電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié),,,,,體液的

7、容量和分布,體液的電解質(zhì)成分,體液的滲透壓,,,水的平衡,★體液容量及滲透壓調(diào)節(jié),電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡,電解質(zhì)的主要功能是：維持體液滲透壓平衡、酸堿平衡 維持細(xì)胞靜息電位、參與動作電位 參與新陳代謝、生理功能活動細(xì)胞外液中最重要的陽離子：Na+來源：食鹽；去路：經(jīng)腎排出；血清濃度：130-150mmol/L特點(diǎn)：多吃多排、少吃少排、不吃不排,第一節(jié)

8、 水電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié),,,,,體液的容量和分布,體液的電解質(zhì)成分,體液的滲透壓,,,水的平衡,★體液容量及滲透壓調(diào)節(jié),電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡,水和電解質(zhì)平衡指體液的容量、電解質(zhì)濃度和滲透壓保持在相對恒定的范圍內(nèi)。通過神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)的。,水和電解質(zhì)的平衡調(diào)節(jié),（一）口渴中樞*,血漿滲透壓↑血容量↓血管緊張素Ⅱ↑,,口渴中樞興奮,,渴感消失,,,解剖位置：下丘腦視上核側(cè)面，與滲透壓感受器鄰近,（二）抗利尿激素*,細(xì)胞

9、外液滲透壓↑,滲透壓感受器,ADH↑,腎遠(yuǎn)曲小管集合管,重吸收水↑,細(xì)胞外液滲透壓↓,血容量↓,容量感受器,產(chǎn)生、儲存部位：下丘腦視上核、神經(jīng)垂體,血壓↓,壓力感受器,,,（—）,（三）醛固酮*,循環(huán)血量↓,腎素-血管緊張素系統(tǒng),醛固酮↑,腎遠(yuǎn)曲小管和集合管,重吸收Na+,水↑,細(xì)胞外液容量增加↑,血 Na+↓,血K+↑,,,,,,,,產(chǎn)生部位：腎上腺皮質(zhì)球狀帶,,,（—）,,（四）心房肽（心房鈉尿肽ANP）,血容量增加

10、,血Na增高,血管緊張素增多,減少腎素分泌,抑制醛固酮分泌,對抗血管緊張素,抑制醛固酮保Na作用,心房肽,,,心房肌細(xì)胞合成和釋放,RAAS,（四）水通道蛋白（AQP）,種類多，分布廣，參與全身水代謝。,水和電解質(zhì)的平衡調(diào)節(jié),口渴中樞,抗利尿激素,醛固酮,心房肽（心房鈉尿肽ANP）,水通道蛋白（AQP）,容量,,滲透壓,★第二節(jié) 水鈉代謝紊亂,,,,,1、脫水 1.1 高滲性脫水,,1.2 低滲性脫水,2、水中毒,,,1.3

11、等滲性脫水,,3、水腫,水鈉代謝障礙的分類,第二節(jié) 水鈉代謝紊亂,,,,,1、脫水 1.1 高滲性脫水,,1.2 低滲性脫水,2、水中毒,,,1.3 等滲性脫水,,3、水腫,高滲性脫水,失水>失鈉 低容量性高鈉血癥血清鈉濃度﹥150 mmol/L血漿滲透壓﹥310 mmol/L,1.水?dāng)z入不足：無水可飲、不想飲水、不能飲水2.水丟失過多：經(jīng)腎丟失（尿崩癥、滲透性利尿） 經(jīng)皮膚失水 20

12、0-300ml/℃ 經(jīng)呼吸道蒸發(fā) 經(jīng)胃腸道丟失,原因和機(jī)制,如渴感正常，能自主飲水，及時(shí)補(bǔ)充水分，一般不會發(fā)生。,高滲性脫水,對機(jī)體影響,口渴,,細(xì)胞外液滲透壓↑,失水﹥失鈉,口渴中樞,,RAS,血容量減少,渴感,,唾液腺分泌減少↑,脫水,,口干舌燥,口渴是高滲性脫水的早期表現(xiàn)。,對機(jī)體影響,尿量減少,細(xì)胞外液滲透壓↑,,丘腦下部,,,腎重吸收水↑,,尿量↓尿比重↑,ADH↑,高

13、滲性脫水時(shí)，細(xì)胞內(nèi)外液均丟失，但以細(xì)胞內(nèi)丟失為主。,血漿,組織液,細(xì)胞內(nèi)液,,,,細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移,細(xì)胞外液,重度高滲性脫水---細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液大量轉(zhuǎn)移----腦細(xì)胞脫水----功能障礙 腦組織脫水變小----顱骨與腦皮質(zhì)間血管張力加大----出血,中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙,,,,細(xì)胞外液容量變化不明顯，晚期循環(huán)衰竭,細(xì)胞外液滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)外液均減少，但主要脫水部位是細(xì)胞內(nèi)液。嚴(yán)重者細(xì)胞外液減少---循環(huán)衰竭,血漿

14、,組織液,細(xì)胞內(nèi)液,,,,細(xì)胞外液,皮膚蒸發(fā)的水分減少，汗腺分泌減少---散熱障礙===體溫升高。,脫水熱,脫水熱的熱度一般不超過38℃,<38,高滲性脫水對機(jī)體影響口渴尿量減少細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移，以細(xì)胞內(nèi)液丟失為主脫水熱,癥狀的出現(xiàn)因病因而異。,1.防治原發(fā)?。ㄈ纾耗虮腊Y）2.補(bǔ)水為主，補(bǔ)鈉為輔——以5％葡萄糖溶液為主，適當(dāng)補(bǔ)充一定量的含鈉溶液。3.適當(dāng)補(bǔ)K+,防治原則,補(bǔ)水為主補(bǔ)鈉為輔,第二節(jié) 水鈉代謝紊亂

15、,,,,,1、脫水 1.1 高滲性脫水,,1.2 低滲性脫水,2、水過多 2.1低滲性水過多（水中毒）,,,1.3 等滲性脫水,,2.2等滲性水過多（水腫）,水鈉代謝紊亂——低滲性脫水,低滲性脫水(hypotonic dehydration)失鈉>失水，血清鈉濃度<130 mmol/L血漿滲透壓<280 mmol/L。,腎外丟失 經(jīng)消化道丟失 最常見 經(jīng)皮膚丟失 體腔內(nèi)液體集

16、聚腎性失鈉過多 長期使用排鈉利尿藥 腎上腺皮質(zhì)功能不全 慢性間質(zhì)性腎臟疾患 腎小管性酸中毒,低滲性脫水,處理措施不當(dāng)，只補(bǔ)水而未補(bǔ)鹽,細(xì)胞外液滲透壓降低是對機(jī)體影響的主要環(huán)節(jié)渴感不明顯早期尿量正?；蛏栽龆?，晚期尿量減少細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移脫水征明顯尿鈉變化,對機(jī)體的影響,渴感不明顯,口渴中樞受抑制,細(xì)胞外液滲透壓降低,口渴不明顯,輕癥、早期,口渴中樞受輕度興奮,細(xì)胞外液明顯減少,輕

17、度口渴,重癥、晚期,細(xì)胞外液滲透壓降低是對機(jī)體影響的主要環(huán)節(jié)渴感不明顯早期尿量正?；蛏栽龆?，晚期尿量減少細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移脫水征明顯尿鈉變化,對機(jī)體的影響,,早期尿量正?；蛏栽龆?，晚期尿量減少,,,抑制ADH釋放,細(xì)胞外液滲透壓降低,尿量正?；蛏栽龆?輕癥、早期,,刺激ADH釋放,細(xì)胞外液明顯減少，血容量不足,尿量減少,重癥、晚期,細(xì)胞外液滲透壓降低是對機(jī)體影響的主要環(huán)節(jié)渴感不明顯早期尿量正?；蛏栽龆?，晚期尿量減少

18、細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移脫水征明顯尿鈉變化,對機(jī)體的影響,細(xì)胞外脫水為主，循環(huán)血量明顯較少--低血容量性休克,細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移,細(xì)胞外液滲透壓降低是對機(jī)體影響的主要環(huán)節(jié)渴感不明顯早期尿量正?；蛏栽龆?，晚期尿量減少細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移脫水征明顯尿鈉變化,對機(jī)體的影響,脫水征明顯,細(xì)胞外液滲透壓降低是對機(jī)體影響的主要環(huán)節(jié)渴感不明顯早期尿量正?；蛏栽龆?，晚期尿量減少細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移脫水征明顯尿鈉變化,

19、對機(jī)體的影響,尿鈉變化,腎外低滲性脫水,血容量↓,腎血流↓,,醛固酮↑,鈉重吸收↑,尿鈉↓,,,,,腎外因素引起的低滲性脫水尿鈉少腎性低滲性脫水，尿鈉多。,防治原發(fā)病，避免不當(dāng)處理?；謴?fù)細(xì)胞外液容量和滲透壓：補(bǔ)等滲或高滲鹽水，應(yīng)注意糾正血鈉速度不易過快。防止休克：抗休克處理。,防治原則,等滲或高滲鹽水,高滲性脫水：脫水熱,低滲性脫水：為什么沒有脫水熱？,思考：,第二節(jié) 水鈉代謝紊亂,,,,,1、脫水 1.1 高滲性

20、脫水,,1.2 低滲性脫水,2、水過多 2.1低滲性水過多（水中毒）,,,1.3 等滲性脫水,,2.2等滲性水過多（水腫）,等滲性脫水,等滲性脫水(isotonic dehydration)失鈉=失水 低容量性正鈉血癥血清鈉濃度130-150 mmol/L血漿滲透壓280-310 mmol/L,任何等滲性體液在短時(shí)間內(nèi)大量丟失所引起的脫水。如嘔吐、腹瀉、胸水 、腹水等,原因和機(jī)制,主要丟失細(xì)胞外液（組織液和血漿均減少），細(xì)胞

21、內(nèi)液量變化不大。,水鈉代謝紊亂——等滲性脫水,渴感不明顯 早期或輕癥；晚期或重癥尿液的改變 細(xì)胞外液減少—醛固酮和ADH增多，尿量減少，尿鈉減少。細(xì)胞外液量減少 等滲導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)液變化不明顯，組織間液量減少——脫水征；血容量減少，低血容量性休克。,對機(jī)體的影響,三種脫水的關(guān)系：,水鈉代謝紊亂——等滲性脫水,等滲性脫水,高滲性脫水,低滲性脫水,只補(bǔ)水,不處理,,,失水,三種脫水比較,第二節(jié) 水鈉代謝紊亂,,,,,1、脫水

22、1.1 高滲性脫水,,1.2 低滲性脫水,2、水過多 2.1低滲性水過多（水中毒）,,,1.3 等滲性脫水,,2.2等滲性水過多（水腫）,二、水中毒,概念：指由于腎排水能力降低而攝水或輸水過多，導(dǎo)致大量低滲液體在細(xì)胞內(nèi)外潴留的病理過程。,水中毒的特征：血鈉下降，血清Na+<130mmol/L，體鈉總量正常或增多。又稱水潴留性低鈉或稀釋性低鈉血癥。血漿滲透壓<280mmol/L。細(xì)胞內(nèi)、外液容量均增加。,原因和機(jī)制,水

23、攝入過多,多因水調(diào)節(jié)機(jī)制障礙，而又未限制飲水或不恰當(dāng)補(bǔ)液引起。,水排出減少,飲水過多：嬰幼兒，腎功能較差的病人， 　　　　　大量出汗后又大量補(bǔ)水，　　　　　喝水減肥，溺水，精神分裂 靜脈輸入葡萄糖過多 大手術(shù)后大量輸液 先天性巨結(jié)腸患兒用大量清水洗腸,水?dāng)z入過多,水的排出減少,（1）ADH分泌過多,（2）腎功能不全,精神緊張、劇痛和各種急性應(yīng)激狀態(tài)。 動脈壓下降出血、休

24、克和急性嚴(yán)重感染（如肺炎）。 藥物刺激如嗎啡。,急性腎功能衰竭少尿期或慢性腎功能衰竭晚期,對機(jī)體的影響,細(xì)胞外液增多細(xì)胞內(nèi)也增多中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,細(xì)胞外液增多,,對機(jī)體的影響,細(xì)胞外液增多細(xì)胞內(nèi)液增多中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,細(xì)胞內(nèi)液增多,,,對機(jī)體的影響,細(xì)胞外液增多細(xì)胞內(nèi)液增多中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,,防治原則,防治原發(fā)病嚴(yán)格控制進(jìn)水量促進(jìn)體內(nèi)水分排出，減輕腦細(xì)胞水腫,某男性患者主訴：因嘔吐、

25、腹瀉伴發(fā)熱 4 天住院。患者自述雖口渴厲害但飲水即吐。查體：體溫38.2 ℃，呼吸、脈搏正常，血壓 14.7/10.7kPa（ 110/80mmHg ），有煩躁不安，口唇干裂。尿量約 700ml/d 。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清鈉 150mmol/L ，尿鈉 25mmol/L 。治療經(jīng)過：給予靜脈滴注 5%

26、60;葡萄糖溶液（ 3000ml/d ）和抗生素等。  2 天后，情況不見好轉(zhuǎn)，反而面容憔悴，軟弱無力，嗜睡，淺表靜脈萎陷，脈搏加快，尿量較前更少，血壓 9.6/6.7kPa （ 72/50 mmHg ），血清鈉122 mmol/L ，尿鈉 8 mmol/L 。  試分

27、析 :1 該病人治療前發(fā)生了哪型脫水 ? 闡述其發(fā)生的原因和機(jī)制。    2 為什么該病人治療后不見好轉(zhuǎn) ? 說明其理由。應(yīng)如何補(bǔ)液？    3 闡述該病人治療前后臨床表現(xiàn)與檢查結(jié)果變化的發(fā)生機(jī)制。,高滲性脫水：脫水熱,低滲性脫水：為什么沒有脫水熱？,思考：,概念：過多的液體

28、在的組織間隙或體腔內(nèi)積聚稱為水腫。體腔內(nèi)積聚-----積水水腫：血清鈉正常,三、水腫,水腫的分類,按累及范圍：局部性水腫；全身性水腫按發(fā)病原因：肝性水腫；心性水腫；腎性水腫按水腫發(fā)生的部位：皮下水腫、肺水腫、腦水腫,水腫的發(fā)生機(jī)制,血管內(nèi)外交換失衡 ----組織液的生成大于回流機(jī)體內(nèi)外液體交換失衡 ----水鈉潴留,細(xì)胞內(nèi)液,組織間液,血 漿,血管內(nèi)外液體交換示意圖,

29、,,,,,,,,,,小動脈,,,小靜脈,,血漿膠體滲透壓,,組織間靜水壓,組織間膠體滲透壓,,組織液生成的有效濾過壓,＝有效流體靜壓- 有效膠體滲透壓,＝25mmHg －17mmHg,＝ 8mmHg,,,,,,,淋巴管,毛細(xì)血管血壓,,,,血管內(nèi)外液體交換失衡的環(huán)節(jié),,,,,,,,,,,小動脈,,,小靜脈,,血漿膠體滲透壓,,組織間靜水壓,組織間膠滲壓,,,,,,,,淋巴管,,Pcap,,水腫,毛細(xì)血管流體靜壓升高,毛細(xì)血管管壁

30、通透性升高,血漿膠體滲透壓降低,淋巴回流受阻,,,靜脈壓升高,毛細(xì)血管流體靜壓增高,Cap有效率過壓升高,組織液生成>回流,超過淋巴回流代償,,舉例：右心衰---------體靜脈升高——全身水腫左心衰---------肺靜脈升高——肺水腫,,,取決于血漿白蛋白濃度,蛋白質(zhì)丟失過多,蛋白質(zhì)合成障礙,蛋白質(zhì)消耗增加,,血漿膠體滲透壓下降,,炎癥,血漿蛋白----組織間隙,微血管壁通透性增加,微血管壁通透性增加,血漿膠體滲透壓下低

31、; 組織膠體滲透壓升高,有效膠體滲透壓降低,水腫液在組織間隙積聚,淋巴回流障礙,絲蟲病,乳腺癌,象皮腫,相應(yīng)部位水腫,淋巴回流障礙,球-管失衡 腎小球?yàn)V過率下降 腎小管重吸收增加,體內(nèi)外液體交換障礙——水鈉潴留,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,H2O,Na,球-管平衡,球 - 管失平衡,濾過率下降,濾過率下降,濾過率正常,重吸收鈉、水正常,重吸收鈉、水增加,重吸收鈉、水增加,,體

32、內(nèi)外液體交換障礙——水鈉潴留,球-管失衡 腎小球?yàn)V過率下降 腎小管重吸收增加,體內(nèi)外液體交換障礙——水鈉潴留,體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)——球管失衡,,取決于腎小球有效濾過率壓、濾過膜通透性、濾過面積,有效循環(huán)血量減少,廣泛腎小球病變,,腎小球?yàn)V過率下降,,體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)——球管失衡,,近曲小管重吸收鈉水增多,遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增多,腎小管重吸收鈉水增加,腎內(nèi)血流重新分布,腎內(nèi)血流重新分布,,近髓

33、腎單位,交感神經(jīng)興奮,皮質(zhì)腎單位,,,腎小球過濾減少,腎小管重吸收增加,,,,球管失衡,濾過為主,重吸收為主,,腎小球FF,心房鈉尿肽,,,近曲小管重吸收水鈉,腎小管周圍毛細(xì)血管血液濃縮,,,遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增多,近曲小管重吸收鈉水增多,醛固酮,,,,,腎小球的濾過率/腎血漿流量,,,腎小管重吸收增多,,抗利尿激素,醛固酮,,,分泌增多,有效循環(huán)血量減少,,,遠(yuǎn)曲小管和集合管重吸收鈉水增多,滅活減少,,RAAS興奮,遠(yuǎn)曲小管和

34、集合管重吸收鈉水增多,,,,抗利尿激素分泌增多,球-管失衡 腎小球?yàn)V過率下降 腎小管重吸收增加,體內(nèi)外液體交換障礙——水鈉潴留,毛細(xì)血管流體靜壓升高,毛細(xì)血管管壁通透性升高,血漿膠體滲透壓降低,淋巴回流受阻,血管內(nèi)外液體失衡——組織液生成過多,,水腫的特點(diǎn)及對機(jī)體的影響,水腫的特點(diǎn),水腫對機(jī)體的影響,,,,,全身性水腫的分布特點(diǎn),重力效應(yīng)組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 局部血液動力學(xué),顯性水腫隱性水腫,水腫的特點(diǎn),漏出

35、液 滲出液,毛細(xì)血管管壁的通透性不同,是否出現(xiàn)自由水,心性水腫眼瞼水腫腹水,水腫對機(jī)體影響,有利,,稀釋毒素運(yùn)送抗體,不利,,顱內(nèi)高壓，腦疝喉頭水腫肺水腫—呼吸困難,,常見的水腫類型與特點(diǎn),,,舉例,心性水腫,肝性水腫,腎性水腫,肺水腫,腦水腫,由心力衰竭所引起的水腫，主要是右心衰竭,特點(diǎn)：身體下垂的部位機(jī)制：腎小球?yàn)V過率下降腎小管重吸收水鈉增加毛細(xì)血管流體靜壓增高血漿膠體滲透壓下降淋巴回流障礙,心性水腫,腦水

36、腫,,過多體液在腦組織中集聚，使腦的體積增大和重量增加,血管源性腦水腫 Vasogenic cerebral edema,機(jī)制：血腦屏障（BBB， blood brain barrier)受損→內(nèi)皮細(xì)胞通透性↑→滲出→腦水腫特點(diǎn)： 水分積聚在細(xì)胞外間隙 白質(zhì)更明顯（細(xì)胞間隙大），灰質(zhì)可受累常見病因：見于創(chuàng)傷、腫瘤、炎癥、腦缺血晚期等,機(jī)制：腦缺氧、缺血→ATP產(chǎn)生↓→依賴ATP供能的鈉泵活動障礙→ Na+不能向細(xì)

37、胞外主動轉(zhuǎn)運(yùn)→水分進(jìn)入維持平衡→腦細(xì)胞水腫特點(diǎn)： 神經(jīng)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞均腫脹 細(xì)胞外間隙減小，皮質(zhì)和白質(zhì)均受累 BBB 完整常見病因：腦缺血、缺氧，中毒，重度 低溫、心跳驟停等。,細(xì)胞毒性腦水腫Cytotoxic cerebral edema,機(jī)制：不同原因引起梗阻性腦積水→腦室內(nèi)CSF壓力增高→CSF經(jīng)室管膜向腦室周圍白質(zhì)滲透→腦水腫特點(diǎn)：主要位于腦室周圍白質(zhì)內(nèi) 血腦屏障完整

38、常見病因：梗阻性腦積水,間質(zhì)性腦水腫Interstitial cerebral edema,第三節(jié) 鉀代謝紊亂,,,,,1、正常鉀代謝 1.1 鉀的分布,,1.2 鉀的平衡,2、鉀代謝障礙,,,1.3 鉀的生理功能,,2.1低鉀血癥（發(fā)生機(jī)制和對機(jī)體影響）,2.2高鉀血癥（發(fā)生機(jī)制和對機(jī)體影響）,第三節(jié) 鉀代謝紊亂,,,,,1、正常鉀代謝 1.1 鉀的生理功能,,1.2 鉀的分布,2、鉀代謝障礙,,,1.3 鉀的平衡

39、,,2.1低鉀血癥,2.2高鉀血癥,鉀的生理功能,,,維持新陳代謝,1,,,保持細(xì)胞靜息膜電位,2,,,調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外滲透壓\調(diào)節(jié)酸堿平衡,體內(nèi)鉀(50mmol/Kg體重),細(xì)胞外2%,,血清鉀（3.5~5.5mmol/L）,,細(xì)胞內(nèi)98%(150mmol/L),,正常鉀代謝,攝入(intake)：食物，主要由腸道吸收排泄(excretion): 尿（80%～90％） 汗液

40、 糞便排泄原則： 多吃多排， 少吃少排， 不吃也排，,正常鉀代謝,,,跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移,腎調(diào)節(jié),正常鉀代謝,泵-漏機(jī)制,鉀順著濃度差通過各種K離子通道出胞,Na-K-ATPase:每消耗1分子ATP,細(xì)胞內(nèi)泵出3個Na+，同時(shí)泵出2個K+。,漏,泵,影響因素,,胰島素,β、 α -腎上腺素神經(jīng),細(xì)胞外液鉀離子濃度,體液酸堿度,1.跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移,2.腎的調(diào)

41、節(jié),腎小球?yàn)V過,近曲小管和髓袢的重吸收,遠(yuǎn)曲小管和集合管的排鉀,,腎的調(diào)節(jié),影響因素,,,醛固酮,細(xì)胞外液鉀濃度,遠(yuǎn)曲小管的原尿流速,酸堿平衡,3.腎衰時(shí)，結(jié)腸的排鉀10%~34%,4.汗液排鉀,2.腎的調(diào)節(jié)90%,1.跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移,正常鉀代謝,第三節(jié) 鉀代謝紊亂,,,,,1、正常鉀代謝 1.1 鉀的分布,,1.2 鉀的平衡,★ 2、鉀代謝障礙,,,1.3 鉀的生理功能,,2.1低鉀血癥（發(fā)生機(jī)制和對機(jī)體影響）,2.2高鉀血癥（發(fā)

42、生機(jī)制和對機(jī)體影響）,低鉀血癥,低鉀血癥：血清鉀濃度低于3.5 mmol/L. 但機(jī)體含鉀總量不一定減少。,原因和機(jī)制,1.鉀攝入不足 攝食明顯減少時(shí)2.鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移增多 堿中毒、胰島素、毒物、周期性麻痹3.鉀丟失過多 經(jīng)腎臟排泄過多 經(jīng)胃腸道失鉀 經(jīng)皮膚丟鉀,122,,大量使用利尿劑,醛固酮分泌過多,遠(yuǎn)端腎小管流速增加,腎小管

43、性酸中毒,鎂缺乏,對機(jī)體影響,對心肌生理特性的影響心肌電生理特性改變的心電圖表現(xiàn)心肌功能損害的具體表現(xiàn),對心血管系統(tǒng)的影響,,對心肌生理特性的影響,興奮性升高傳導(dǎo)性下降自律性升高收縮性升高,興奮性升高,細(xì)胞外鉀離子,,細(xì)胞膜對鉀離子通透性降低,細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流受阻,靜息電位絕對值降低,興奮性升高,,,,,細(xì)胞外液K+濃度和正常骨骼肌靜息膜電位(Em)與閾電位(Et)的關(guān)系,,,傳導(dǎo)性下降,靜息電位,,0期除極化的速度和幅

44、度,傳導(dǎo)性下降,,,,自律性升高,細(xì)胞外鉀離子,,舒張4期細(xì)胞膜對鉀離子通透性降低,細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流受阻,鈉離子內(nèi)流相對增加,自動除極化的速度加快,自律性升高,,,,,收縮性升高,細(xì)胞外鉀離子,,復(fù)極化2期細(xì)胞膜對鉀離子通透性降低對鈣離子通透性升高,細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流受阻鈣離子內(nèi)流相對增加,興奮收縮偶聯(lián)增強(qiáng),收縮性升高,對心肌生理特性的影響心肌電生理特性改變的心電圖表現(xiàn)心肌功能損害的具體表現(xiàn),對心血管系統(tǒng)的影響,,心肌電生理

45、特性改變的心電圖表現(xiàn),3相復(fù)極化鉀離子外流受阻-----復(fù)極延緩→T波低平,出現(xiàn)U波2相平臺期由鈣離子內(nèi)流和鉀離子外流----鉀離子外流受阻，鈣離子內(nèi)流相對增多---ST段下移。自律性↑+心率增快→房性、室性期前收縮傳導(dǎo)性↓→QRS波增寬,,,,,對心肌生理特性的影響心肌電生理特性改變的心電圖表現(xiàn)心肌功能損害的具體表現(xiàn),對心血管系統(tǒng)的影響,心律失常 自律性增高所致對洋地黃類強(qiáng)心藥物毒性的敏感性增高 低鉀血癥時(shí)-

46、--洋地黃與鈉鉀泵親和力增高---心律失常,心肌功能損害的具體表現(xiàn),,,對神經(jīng)和肌肉興奮性的影響,細(xì)胞外鉀離子,,靜息電位負(fù)值加大,超級化阻滯,,,,,細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流增多,興奮性降低,細(xì)胞外液K+濃度和正常骨骼肌靜息膜電位(Em)與閾電位(Et)的關(guān)系,,,,,中樞抑制：靜息電位加大，糖代謝障礙；鈉鉀泵活性降低。骨骼肌無力、麻痹和軟癱：靜息電位加大。呼吸肌麻痹胃腸道運(yùn)動功能減退：腸鳴音減弱，腹脹，厭食，甚至梗阻。慢性低血鉀：機(jī)

47、體代償，上述表現(xiàn)不明顯。,對神經(jīng)和肌肉興奮性的影響,對機(jī)體影響,對腎臟的影響,腎小管上皮腫脹、增生,多尿,cAMP生成障礙有關(guān),,,,,尿濃縮障礙,集合管對ADH缺乏反應(yīng),對機(jī)體影響,,,,,對酸堿平衡的影響,堿中毒：低鉀血癥-細(xì)胞內(nèi)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞外；氫離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)——堿中毒反常性酸性尿：堿中毒患者尿液呈現(xiàn)堿性，但缺鉀行堿中毒患者尿液呈現(xiàn)酸性。,,,低鉀血癥,Na+-k+交換減少,,尿中H+增多,Na+-H+交換增加,,,腎小管上皮

48、細(xì)胞內(nèi)缺鉀,低血鉀的防治原則,防治原發(fā)病口服補(bǔ)鉀靜脈補(bǔ)鉀：“見尿補(bǔ)鉀”嚴(yán)禁靜脈注射鉀,高鉀血癥,高鉀血癥：血清鉀濃度大于5.5 mmol/L。,原因和發(fā)生機(jī)制,鉀輸入過多：靜脈補(bǔ)鉀不當(dāng)、輸入大量庫存血鉀移出細(xì)胞外增多：酸中毒；組織嚴(yán)重?fù)p傷和溶血；嚴(yán)重缺氧；高血糖合并胰島素不足；某些藥物；高鉀性周期性麻痹腎排鉀障礙：腎功能衰竭；醛固酮分泌不足或功能低下；潴鉀利尿藥過多使用,對機(jī)體的影響,主要危害,,引起室顫和心跳停止。對

49、心肌電生理的影響心電圖的表現(xiàn),對心肌的影響,,心肌興奮性先升高后降低傳導(dǎo)性降低自律性降低收縮性減弱,對心肌電生理的影響,心肌興奮性先升高后降低,輕度高鉀,[K+]e-[K+]i差變小,Ｋ+外流↓,神經(jīng)肌肉興奮性↑,手足感覺異常、疼痛、膝健反射亢進(jìn)、輕度肌肉震顫,,,急性高血鉀——輕度,Em↓,心肌興奮性先升高后降低,對神經(jīng)和肌肉組織的影響,急性高血鉀——重度,嚴(yán)重高鉀,Em顯著↓,鈉通道失活,AP形成和擴(kuò)布障礙,神經(jīng)肌肉興奮性反

50、而降低,,,,,,,心肌興奮性先升高后降低,,心肌興奮性先升高后降低,慢性高鉀血癥,[K+]i也升高,[K+]i／[K+]e變化不明顯,興奮性無明顯改變,,,對神經(jīng)和肌肉組織的影響,,心肌興奮性先升高后降低傳導(dǎo)性降低自律性降低收縮性減弱,對心肌電生理的影響,傳導(dǎo)性下降,靜息電位,,0期除極化的速度和幅度,傳導(dǎo)性下降,,,,,心肌興奮性先升高后降低傳導(dǎo)性降低自律性降低收縮性減弱,對心肌電生理的影響,自律性降低,細(xì)胞外鉀離子,,

51、舒張4期細(xì)胞膜對鉀離子通透性升高,細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流增多,鈉離子內(nèi)流相對減少,自動除極化的速度減慢,自律性降低,,,,,,心肌興奮性先升高后降低傳導(dǎo)性降低自律性降低收縮性減弱,對心肌電生理的影響,收縮性減弱,細(xì)胞外鉀離子,,復(fù)極化2期細(xì)胞膜對鉀離子通透性升高對鈣離子通透性降低,鈣離子內(nèi)流相對受阻,興奮收縮偶聯(lián)障礙,收縮性減弱,主要危害,,引起室顫和心跳停止。對心肌電生理的影響心電圖的表現(xiàn),對心肌的影響,主要危害,,引起室顫

52、和心跳停止。T波高尖P波和QRS波振幅降低多種類型的心律失常心電圖,心電圖的表現(xiàn),T波高尖,高鉀血癥----細(xì)胞膜對鉀離子通透性-----3相復(fù)極化鉀離子外流加速-----→T波突出，成高尖狀。,,,,,,主要危害,,引起室顫和心跳停止。T波高尖P波和QRS波振幅降低多種類型的心律失常心電圖,心電圖的表現(xiàn),P波和QRS波振幅降低,,傳到明顯下降所致,心臟驟停、室顫,主要危害,,引起室顫和心跳停止。T波高尖P波和QR

53、S波振幅降低多種類型的心律失常心電圖,心電圖的表現(xiàn),傳導(dǎo)性下降---竇性心動過緩、停博傳導(dǎo)性降低—傳導(dǎo)阻滯---室顫引起室顫和心跳停止。,多種類型的心律失常心電圖,對機(jī)體的影響,對神經(jīng)和肌肉組織的影響,輕度高鉀,[K+]e-[K+]i差變小,Ｋ+外流↓,神經(jīng)肌肉興奮性↑,手足感覺異常、疼痛、膝健反射亢進(jìn)、輕度肌肉震顫,,,急性高血鉀——輕度,Em↓,,對神經(jīng)和肌肉組織的影響,急性高血鉀——重度,慢性高鉀血癥,[K+]i也升高,

54、[K+]i／[K+]e變化不明顯,興奮性無明顯改變,,,對神經(jīng)和肌肉組織的影響,對機(jī)體的影響,,,,,對酸堿平衡的影響,酸中毒：高鉀血癥-細(xì)胞外鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；細(xì)胞內(nèi)氫離子進(jìn)入細(xì)胞外——酸中毒反常性堿性尿：酸中毒患者尿液應(yīng)呈現(xiàn)酸性，但高鉀性酸中毒患者尿液呈現(xiàn)堿性。,,,高鉀血癥,Na+-k+交換增多,,尿中H+減少,Na+-H+交換減弱,,,腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)高鉀,防治原則,減少血鉀來源,促進(jìn)鉀移入細(xì)胞,排鉀,對抗鉀的毒性,防治原發(fā)病

55、,[K+] 變化→可改變靜息電位和復(fù)極化速率,神經(jīng)骨胳肌,心肌,[Na+]·[K+]·[OH-]興奮性∝ ———————— [Ca2+]·[Mg2+]·[H+],[Na+]· [Ca2+] ·[OH-]興奮性∝ ————————