水電解質(zhì)紊亂水鈉級(jí)

1、2024/2/21,1,回 顧：,病因與誘因的區(qū)別與聯(lián)系？疾病發(fā)生發(fā)展的一般規(guī)律？腦死亡概念？,第三章 水和電解質(zhì)代謝紊亂醫(yī)學(xué)院 劉靖,2024/2/21,3,第一節(jié) 水、鈉代謝障礙 第二節(jié) 鉀代謝障礙,鈉、鉀…,病 例,男性，40歲，嘔吐、腹瀉伴發(fā)熱、口渴、尿少4天入院。 體格檢查：體溫38.2℃，血壓110/80mmHg,汗少、皮膚粘膜干燥。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清鈉155mmol/L，血

2、漿滲透壓320mmol/L ，尿比重＞1.020. 立即靜滴5％葡萄糖溶液2500mL/d和抗生素等。2天后體溫尿量恢復(fù)正常，但出現(xiàn)眼窩凹陷、皮膚彈性下降、頭暈、肌無力等癥狀。淺表靜脈萎陷，脈搏110次/分，血壓72/50mmHg,血鈉120mmol/L，血漿滲透壓250mmol/L，血鉀3.0mmol/L，尿比重＜1.010. 思考題：1.患者治療前后分別發(fā)生了何種水電解質(zhì)代謝紊亂？2.解釋其臨床表現(xiàn)（口渴、尿少、汗

3、少、粘膜干燥，治療后眼窩凹陷、皮膚彈性下降、頭暈、肌無力的病生基礎(chǔ)。),（一）體液的容量和分布,體液分布,一 、正常水、鈉代謝,不同人群的體液容量,(影響因素：胖瘦、年齡、性別）,2024/2/21,6,（二）體液的電解質(zhì)成分,濃度,陽離子 （mmol/L） 陰離子 （mmol/L）細(xì)胞外液 Na+ Ca2+ Cl- HCO3-（血漿）

4、 130～150 2.25～2.75 104 24細(xì)胞內(nèi)液 K+ Mg2+ HPO42 - 蛋白離子 140～160 26 100 65,,,,細(xì)胞內(nèi)、外液的主要電解質(zhì)濃度,病例中患者血清鈉155mmol/L,血漿中的主要溶質(zhì)是NaCl，鈉濃度變化直接引起血漿滲透

5、壓變化，滲透壓變化直接影響水的運(yùn)動(dòng)（水可透過血管壁、細(xì)胞膜）,2024/2/21,8,（三）體液的滲透壓（水運(yùn)動(dòng)的動(dòng)力）,正常人體血漿滲透壓280-310mmol/L,,（四）水的生理功能和水平衡（略）,正常人每日水的攝入和排出量,2024/2/21,10,攝入: 100-200 mmol/d WHO：5-6克/天。 幾乎全部經(jīng)小腸吸收。,鈉的平衡,排出: 腎、皮膚等。多吃多排，少吃少排，不吃不排,（五）電解

6、質(zhì)的生理功能和鈉平衡（略）,2024/2/21,11,聯(lián)系臨床:,要將固體廢物排出每天最低尿量500ml， ＜400ml為少尿， ＜100ml為無尿,入：消化道，出：腎臟為主（即尿量）尿量的影響因素？,（六）水、鈉平衡的調(diào)節(jié),,為什么等量的水比等滲鹽水利尿？,,因?yàn)榻档土搜獫{晶體滲透壓,,雖然沒有水利尿明顯但大量飲等滲鹽水尿量也會(huì)增加Why？,,血漿晶體滲透壓變化是體液調(diào)節(jié)的有效刺激。,,血容量變化也是體液調(diào)節(jié)的有效

7、刺激。,,,1.滲透性刺激（血漿晶體滲透壓變化）,渴中樞,血漿晶體滲透壓?,,,,ADH,,醛固酮,,水分不足，攝鹽太多,,口渴，尋水,下丘腦視上核和室旁核滲透壓感受器興奮,,體液調(diào)節(jié),神經(jīng)調(diào)節(jié),2024/2/21,14,,,,2024/2/21,15,左心房和腔靜脈處,血容量減少、精神緊張、疼痛、創(chuàng)傷等,2.非滲透性刺激：,2024/2/21,16,注意：,滲透壓改變1%-2%就可引起ADH變化容量改變要10%，但是一旦激發(fā)，作用很

8、強(qiáng)。,2024/2/21,17,腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS),2024/2/21,18,,腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS),,,ANP（atriopeptin）(心房肽=心房利尿鈉肽=心房利鈉肽),刺激因素:有效循環(huán)血量和心房壓力的增加分泌部位: 心房肌細(xì)胞顆粒 作用:促進(jìn)NaCl和水的排出機(jī)制：減少腎素分泌； 抑制醛固酮的分泌； 拮抗醛固酮的保鈉作用；

9、 對(duì)抗血管緊張素的縮血管效應(yīng)。,2024/2/21,20,2024/2/21,21,總結(jié),1.水鈉通過神經(jīng)體液調(diào)節(jié)達(dá)到自穩(wěn)。 神經(jīng)調(diào)節(jié)：渴覺 體液調(diào)節(jié)：ADH、醛固酮等2.有效刺激分：滲透性刺激和非滲透性刺激。,,體液容量減少(>2%),二、水鈉代謝紊亂的分類,2024/2/21,23,三、脫水（Dehydration） 體液容量減少（>2%)并出現(xiàn)一系列機(jī)能、代謝紊亂的病理過程。

10、 脫水 低滲性 高滲性 等滲性,,,,,1.概念,(一)低容量性高鈉血癥(hypovolemic hypernatremia) 也稱為高滲性脫水(hypertonic dehydration),失水>失鈉血清Na+>150mmol/L,血漿滲透壓>310mmol/L細(xì)胞外液量和細(xì)胞內(nèi)液量均↓,2024/2/21,25,2.原因：,丟的途徑：

11、呼吸道失水（不含任何電解質(zhì)）皮膚失水 （高熱，大汗，高代謝率）經(jīng)腎丟失 （尿崩癥，尿濃縮功能不良）消化道丟失（嘔吐、腹瀉）,（2）水丟失過多：,（1）水?dāng)z入減少：水源斷絕或攝入困難,病例患者？,高滲性脫水主要發(fā)病環(huán)節(jié)：細(xì)胞外液（ECF）高滲主要脫水部位：,,失水>失Na+,,3. 影響,,醛固酮分泌早期不增多晚期增多,當(dāng)血容量明顯減少時(shí),2024/2/21,28,4．防治的病理生理基礎(chǔ),首先應(yīng)防治原發(fā)疾病，解除病因。

12、高滲性脫水時(shí)因血鈉濃度高，所以應(yīng)以補(bǔ)糖為主，先糖后鹽。臨床上常給予5％葡萄糖溶液，高鈉血癥嚴(yán)重者可靜脈內(nèi)注射2.5％或3％葡萄糖溶液。,病例中治療方法：靜滴5％葡萄糖溶液2500mL/d和抗生素等。合理嗎？,2024/2/21,29,1、概念,失鈉>失水血清鈉<130mmol/L，血漿滲透壓小于280mmol/L，伴有明顯的細(xì)胞外液↓,(二)低容量性低鈉血癥hypovolemic hyponatremia (低滲性

13、脫水,hypotonic dehydration),2024/2/21,30,大量體液丟失后，只補(bǔ)水,2、原因：,2024/2/21,31,低容量性低鈉血癥的主要脫水部位：ECF,,思考：組織液丟失最明顯的原因？,毛細(xì)血管血壓降低,失Na+>失水,?水移入? 細(xì)胞,3. 影響,,無渴感,,血容量明顯減少時(shí)ADH分泌增加,2024/2/21,33,脫水征：因組織間液量減少，臨床上出現(xiàn)皮膚彈性減退、眼窩下陷，嬰幼兒囟

14、門凹陷等體征。,,2024/2/21,34,4、低滲性脫水防治原則,(1) 去除病因(2) 補(bǔ)液: 糾正不適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液種類，一般用 等滲液； 低滲重者可用3-5%高滲鹽水 （減輕細(xì)胞水腫）(3) 搶救休克,(三) 等滲性脫水(Isotonic dehydration),早期體液丟失均為等滲性脫水,,① 失水＝失鈉；② 血[Na＋]正常；③ 血漿滲透壓正常；④ 細(xì)胞外液↓,特點(diǎn),原因,2024/2/21,36,等滲

15、性脫水,高滲性脫水,,未及時(shí)處理,低滲性脫水,,只補(bǔ)水,,水中毒,,補(bǔ)水過多,等滲性脫水,主要丟失細(xì)胞外液，血漿容量及組織間液量均減少，但細(xì)胞內(nèi)液量變化不大。,對(duì)機(jī)體的影響：,尿少,,重者出現(xiàn)低滲性脫水的表現(xiàn),,病 例,男性，40歲，嘔吐、腹瀉伴發(fā)熱、口渴、尿少4天入院。 體格檢查：體溫38.2℃，血壓110/80mmHg,汗少、皮膚粘膜干燥。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清鈉155mmol/L，血漿滲透壓320mmol/L ，尿比重＞1.

16、020. 立即靜滴5％葡萄糖溶液2500mL/d和抗生素等。2天后體溫尿量恢復(fù)正常，但出現(xiàn)眼窩凹陷、皮膚彈性下降、頭暈、肌無力等癥狀。淺表靜脈萎陷，脈搏110次/分，血壓72/50mmHg,血鈉120mmol/L，血漿滲透壓250mmol/L，血鉀3.0mmol/L，尿比重＜1.010. 思考題：1.患者治療前后分別發(fā)生了何種水電解質(zhì)代謝紊亂？2.解釋其臨床表現(xiàn)（口渴、尿少、汗少、粘膜干燥，治療后眼窩凹陷、皮膚彈性下降

17、、頭暈、肌無力的病生基礎(chǔ)。,治療前：高滲性脫水。依據(jù)：1.病因：嘔吐腹瀉（經(jīng)消化道丟失體液）2.臨床表現(xiàn)和體格檢查：發(fā)熱、口渴、尿少、血壓110/80mmHg,汗少、皮膚粘膜干燥3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血清鈉155mmol/L，血漿滲透壓320mmol/L ，尿比重＞1.020.,臨床表現(xiàn)的病生基礎(chǔ)：口渴：血漿滲透壓升高刺激渴中樞尿少：血漿滲透壓升高刺激ADH釋放汗少、皮膚粘膜干燥：汗腺細(xì)胞脫水、脫水熱,2024/2/21,41,