鉀代謝紊亂

1、第二節(jié)鉀 代 謝 紊 亂Disorders of Potassium Metabolism,,,保持細(xì)胞膜靜息電位 維持細(xì)胞新陳代謝（參與糖原和蛋白質(zhì)合成） 調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外的滲透壓和酸堿平衡,鉀平衡的調(diào)節(jié)(Regulation of Potassium Balance),跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移,腎調(diào)節(jié),（1）泵-漏機(jī)制 通過鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移可以快速、準(zhǔn)確地維持細(xì)胞外液的鉀濃度。調(diào)節(jié)鉀跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移的機(jī)制被稱為泵-漏機(jī)制。,1、跨細(xì)胞轉(zhuǎn)

2、移,泵：指鈉-鉀泵，即Na+-K+-ATP酶,將K+ 泵入細(xì)胞內(nèi),漏：指鉀離子順濃度差通過各種K+通道進(jìn)入細(xì)胞外,[K+]i：150 mM,[K+]e：3.5-5.5 mM,1. 激素：胰島素 Na-K-ATPase(+) 進(jìn) 兒茶酚胺 β-R (+) 進(jìn) 2. 細(xì)胞外液的K+濃度 高 進(jìn) 低 出3. 酸堿平衡

3、 酸 出 堿 進(jìn)4. 滲透壓 高 出5. 運(yùn)動(dòng) 加強(qiáng) 出6.機(jī)體總鉀 減少 出,影響細(xì)胞內(nèi)外K+ 平衡的因素,腎排鉀的過程,腎小球?yàn)V過(100%),近曲小管和髓袢重吸收(90-95%),遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)鉀的排泄調(diào)節(jié),2.腎對(duì)鉀排泄的

4、調(diào)節(jié),1)基膜的Na+-K+泵活性 2)管腔面胞膜對(duì)K+的通透性 3)從血液到小管腔鉀的電化學(xué)梯度,,,,Na +,K +,K +,H+,主細(xì)胞,閏細(xì)胞,K +,,,血管,腎小管腔,,,,,,,影響主細(xì)胞分泌鉀的因素,遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)鉀的調(diào)節(jié),影響遠(yuǎn)曲、集合管排鉀的因素,? 醛固酮（鈉泵↑）細(xì)胞外液鉀濃度 （鈉泵↑）? 遠(yuǎn)端原尿流速酸堿平衡狀態(tài) （鈉泵↓）,,,,Na +,K +,K +,H+,主細(xì)胞,閏細(xì)胞,K +,,

5、,血管,小管腔,,,,,,,3. 結(jié)腸排鉀和汗液排鉀,?結(jié)腸排鉀類似主細(xì)胞泌K+，約占10%（腎衰時(shí)起作用） ?汗液排鉀量少，平均 9mmol/L (高熱大汗時(shí)),（一）概念,(二)原因和機(jī)制(causes and mechanisms),鉀攝入不足(decreased K+ intake)鉀丟失過多(increased K+ excretion)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移(K+ shifts into the cells),不能進(jìn)食：

6、胃腸道梗阻、昏迷禁食：術(shù)后禁食，只輸入無鉀液體食欲降低：慢性胃腸疾患 惡性腫瘤 慢性消耗性疾病,鉀來源↓,?,不吃也排,?,低鉀血癥,1、鉀攝入不足,過量使用利尿劑：排鉀利尿劑（速尿、利尿酸、甘露醇）腎臟疾病 ? ARF的多尿期（遠(yuǎn)端小管尿流速↑） ? 腎小管性酸中毒（H泵功能↓）腎上腺皮質(zhì)激素過多 ? 皮質(zhì)醇增多癥：cushing'

7、 syndrome ? 長期使用激素：如強(qiáng)的松鎂缺失 Na+-K+-ATP酶功能障礙,（1）腎失鉀過多,2、鉀丟失過多,機(jī)制 ?丟失↑→吸收↓ ?食欲減退→攝鉀↓→加重缺鉀 ?胃液丟失↑→代堿→細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 ?脫水→血容量↓→醛固酮↑→腎排鉀↑,（3）皮膚失鉀過多,一般見于煉鋼工人的大量出汗，10L/日,（2）消化道失鉀過多,嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、造瘺,3、鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移(K+

8、shifts into the cells),（1）堿中毒(alkalosis),（2）胰島素使用過量：糖尿病患者,（3）家族性低鉀型周期性麻痹（4）鋇中毒、棉酚中毒。醋酸鋇、碳酸鋇、氯化鋇、氫氧化鋇、硝酸鋇和硫酸鋇等可特異性阻斷鉀通道，導(dǎo)致細(xì)胞外低鉀。,堿中毒(alkalosis),（三）對(duì)機(jī)體的影響(effects),對(duì)神經(jīng)肌肉的影響 對(duì)心電圖的影響對(duì)酸堿平衡的影響,1、對(duì)神經(jīng)肌肉興奮性的影響,神經(jīng)肌肉興奮性↓,,,因靜息

9、電位與閾電位距離增大而使神經(jīng)肌肉興奮性降低的現(xiàn)象。,表現(xiàn)骨骼?。核闹珶o力軟癱，呼吸肌麻痹胃腸道平滑肌：食欲不振、腹脹、 麻痹性腸梗阻 CNS：萎靡、倦怠、嗜睡,超極化阻滯,（2） 對(duì)心臟的影響 心電圖的變化,25,,,,P：心房去極化QRS：心室去極化T：心室復(fù)極3相ST：動(dòng)作電位2相,2.對(duì)心臟的影響,心電圖的改變,QRS波：增寬，幅?。籗T段： 壓低，縮短；

10、T波： 增寬，低平；U波： 明顯增高。,低鉀血癥時(shí)心電圖的改變,ＰＱＲＳ?。浴。?,,,,,,,,,3. 對(duì)腎臟的影響 多尿、低比重尿4.代謝性堿中毒(低鉀性堿中毒) 反常性酸性尿,反常性酸性尿,（四）防治原則(prevention and treatment),防治原發(fā)?。罕M快恢復(fù)飲食和腎功能補(bǔ)鉀 ?最好口服（KCl） ?靜脈補(bǔ)鉀時(shí)，禁止靜推不宜過早：見尿補(bǔ)鉀，

11、每日尿量>500ml不宜過濃：[K+ ]<40mmol/L不宜過多：＜120mmol/d不宜過快：10-20mmol/h,33,高鉀血癥 (hyperkalemia),自學(xué),34,血清 K+ 濃度 > 5.5mmol/L,并非都有總體鉀增多,高鉀血癥 (hyperkalemia),,原因和機(jī)制,?,1.對(duì)肌肉的影響,對(duì)機(jī)體的影響,血鉀?,主要是對(duì)心臟和肌肉的影響,?,去極化阻滯,,,,,正常,低鉀,Et,Em,,

12、,,,,,,正常,低鉀,嚴(yán)重高鉀,Et,Em,,,,,,,,,,,1.對(duì)肌肉的影響,對(duì)機(jī)體的影響,2.對(duì)心臟的影響,?,Plasma k+(mmol/L),10,9,8,7,5,3.5,3.0,2.5,,normal,,hyperkalemia,Plasma k+ Effect on Electrocardiogram (ECG),,,,,,,,高鉀血癥,4. 防治原則,(1) 處理原發(fā)病,(2) 抗心肌毒性 --- Na+,

13、 Ca2+,(3) 促使k+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi): Insulin and G,(4) 促鉀排出: 透析,高鉀血癥,血液透析,腹膜透析,5歲男孩,膿血便8天,高熱3天,食少,多飲多尿,近兩天乏力, 呼吸困難2小時(shí)入院,神志不清,口唇發(fā)紺,腹膨隆, 腸鳴音消 失, 四肢呈弛緩性癱瘓。血鈉140mmol/L,血鉀2.31mmol/L, 血氯97mmol/L。 治療經(jīng)過: 除補(bǔ)液與抗炎外, 靜脈輸 0.3% KCl, 6h 出 現(xiàn)呼吸困

14、難緩解, 10h 四肢癱瘓消失, 神志轉(zhuǎn)清。此時(shí)血鉀3.5mmol/L, 痊愈出院.問題:1.患兒是否存在低鉀血癥?為什么?2.為何出現(xiàn) 乏力, 腹膨隆, 腸鳴音消失,四肢呈弛緩性 癱瘓等臨床表現(xiàn)?,病例,小 結(jié),★ ★ ★ 掌握鉀代謝紊亂對(duì)機(jī)體的影響.★ ★ 掌握鉀代謝紊亂的原因和機(jī)制.★ 了解鉀代謝紊亂的治療原則,,,思 考 題,1、低鉀血癥發(fā)生的原因有哪些？2、血鉀降低對(duì)神