水鈉代謝障礙

1、第三章,水、電解質(zhì)代謝紊亂,病理生理學系 茅家慧,體液內(nèi)環(huán)境,容量與分布滲透壓電解質(zhì)濃度酸堿度溫度,——穩(wěn)態(tài),,容量與分布滲透壓電解質(zhì)濃度酸堿度溫度,——穩(wěn)態(tài),,體液內(nèi)環(huán)境,水鈉代謝障礙鉀代謝障礙,水、鈉代謝障礙,第一節(jié),授課內(nèi)容：一、正常水、鈉代謝二、水鈉代謝障礙的分類三、脫水 (dehydration)四、水中毒五、水腫 (edema),一、正常水、鈉代謝,(一)體液的容量和分布(二)體液的電解

2、質(zhì)成分(三)體液的滲透壓(四)水的生理功能和水平衡(五)電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡(六)體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié),（一）體液的容量與分布,,體液總量的分布受年齡、性別、胖瘦影響,細胞外液 ECF細胞內(nèi)液 ICF,不同人群的體液容量,新生兒、男性、瘦者體液總量多,,Cl-,Na＋,Na+,Cl-,K+,HPO4-,,,,,,,,,,,,,,,,,,,K+,Ca2+ Mg2+,HCO3-HPO4-,HCO3-HPO4-,HCO

3、3-,SO4-,Pr-,有機酸,有機酸,Na+,Ca2+,Mg2+,(二)體液的電解質(zhì)成分,ECF: Na+、 K+ 、Cl-、 HCO3-,ICF: K +、 Na +、HPO42- Pr-,mmol/L,Ca2+ Mg2+,K+,SO4-,Pr-,SO4-,150,100,50,(三)體液的滲透壓,（晶體）滲透壓280～310mmol/L——等滲,低于此范圍稱為低滲；高于此范圍稱為高滲,細胞內(nèi)液與細胞外液滲透壓基本相等,

4、血漿膠體滲透壓——蛋白質(zhì),——細胞膜具有通透性,（四）水的生理功能和水平衡,水的生理功能促進物質(zhì)代謝： 生化反應場所，溶劑，參與水解、水化等重要反應調(diào)節(jié)體溫： 水的比熱大，蒸發(fā)熱大以及流動性大潤滑作用： 眼球、關(guān)節(jié)、口腔、胸膜等結(jié)合水形式發(fā)揮復雜的生理功能,攝入=排出,水平衡,純水,顯性出汗（低滲溶液）—,350,150,無機電解質(zhì)的生理功能維持體液的滲透壓平衡和酸堿平衡維持神經(jīng)、肌肉、心肌細胞靜息電位，

5、并參與動作電位的形成參與新陳代謝和生理功能活動,（五）電解質(zhì)的生理功能和鈉平衡,骨 （40%） 不可交換細胞外液（50%） 135～145mmol/L (血清鈉）細胞內(nèi)液（10%） 10mmol/L,體鈉,食鹽,,腎,,,多攝多排,少攝少排,不攝不排,鈉平衡,鈉總量40～50mmol/kg,,（六）體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié),水、鈉變化,細胞外液容量及滲透壓變化,神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié),,,1. 渴感——飲水增加,2.水的移動調(diào)節(jié)滲透

6、壓,（1）抗利尿激素(ADH),ECF滲透壓↑,有效循環(huán)血量↓,3.激素調(diào)節(jié) ——ADH、醛固酮、ANP,（2）醛固酮,有效循環(huán)血量↓血管緊張素（AT）↑,（3）心房肽或心房利鈉肽（ANP）,ANP,抑制腎素和醛固酮分泌,封閉Na通道，抑制遠端腎小管對鈉水的重吸收,降低腎小球濾過分數(shù)，減少近端小管重吸收鈉水,總結(jié)：體液滲透壓的調(diào)節(jié),,細胞外液高滲,調(diào)節(jié)滲透壓,總結(jié)：體液容量的調(diào)節(jié),調(diào)節(jié)容量,血容量

7、減少,,醛固酮?,,ADH?渴感,恢復血容量,,,細胞外容量的變化影響機體對滲透壓的敏感性機體優(yōu)先維持正常血容量,,ANP?,,血容量嚴重減少合并細胞外液低滲ADH怎么變化,,兩個數(shù)值,（晶體）滲透壓 280～310mmol/L——等滲,正常血清鈉濃度 135～145mmol/L,授課內(nèi)容：一、正常水、鈉代謝二、水鈉代謝障礙的分類三、脫水 (dehydration)四、水中毒五、水腫 (edema),二、水鈉代謝障礙

8、的分類,脫水 （1）低滲性脫水 (hypotonic dehydration) （2）高滲性脫水 (hypertonic dehydration) （3）等滲性脫水 (isotonic dehydration)水中毒 (water intoxication)水腫 (edema),授課內(nèi)容：一、正常水、鈉代謝二、水鈉代謝障礙的分類三、脫水 (dehydration)四、水中毒五、水腫 (edema),（一）低滲性脫水

9、 (hypotonic dehydration) 低容量性低鈉血癥,失鈉多于失水血清鈉＜130mmol/L，血漿滲透壓＜280mmol/L細胞外液量減少,腎臟途徑,利尿劑,腎上腺皮質(zhì)功能不全,腎臟疾病,腎小管酸中毒,消化道失液,第三間隙積液,經(jīng)皮膚失液,,腎外途徑,低滲性脫水,1.原因和機制——含鈉液的丟失,處理不當——單純補水,對機體的影響,細胞外液滲透壓下降,低滲性脫水,調(diào)節(jié)滲透壓,,醛固酮,滲

10、透壓感受器,,,ADH,飲水與否,,,水的移動,對機體的影響,細胞外液滲透壓下降,,多尿、低比重尿,,尿鈉減少,,ADH?少尿,,醛固酮??,有渴感飲水增加,低滲性脫水,,,,,,,水轉(zhuǎn)移入細胞,無渴感,醛固酮?,ADH ?,,,組織間液? ?,,細胞水腫,,細胞外液? ?,,血容量? ?,,晚期細胞外液容量明顯減少,,,,,飲水減少,體液分布的特點,低滲性脫水,體液分布特點 細胞水腫,細胞外液減少,以組織間液減少更明顯。,H

11、ypotonic dehydration is characterized with an excessive accumulation of ICF, and decreased ECF volume especially decreased interstitial fluid volume.,脫水征： 因組織間液量減少，臨床上出現(xiàn)皮膚彈性減退、眼窩下陷，嬰幼兒囟門凹陷等體征。,易發(fā)生低容量性休克,飲水：減少→增加,尿量

12、：多尿→少尿,尿鈉：與病因有關(guān),CNS功能障礙：神經(jīng)細胞水腫,低滲性脫水臨床表現(xiàn),防治的病理生理基礎,去除原發(fā)病因,適當補液 原則上予以等滲液予以恢復細胞外液容量,治療休克,低滲性脫水,（二）高滲性脫水 (hypertonic dehydration) 低容量性高鈉血癥,失水多于失鈉血清鈉＞150mmol/L，血漿滲透壓＞310mmol/L細胞外液和細胞內(nèi)液量均減少,水的攝入不足,水源斷絕,不能喝水

13、,食道病變中樞病變,一日不飲水，體液喪失2%體液丟失＞15%，可導致死亡,水的丟失過多,呼吸道不顯性蒸發(fā),皮膚大量排汗,腎臟失水,ADH分泌不足脫水劑高蛋白飲食,胃腸道丟失,吐、瀉、消化道引流,,,,原因和機制,高滲性脫水,沒有及時補充水分,對機體的影響,細胞外液滲透壓升高,高滲性脫水,調(diào)節(jié)滲透壓,,醛固酮,滲透壓感受器,,,ADH,飲水與否,,,水的移動,對機體的影響,細胞外液滲透壓升高,,,,,,,水轉(zhuǎn)移出細胞,ADH

14、?,口渴、飲水增加,醛固酮?,細胞脫水,,,CNS障礙,,少尿、高比重尿,,尿鈉減少晚期明顯,脫水熱,,高滲性脫水,口渴中樞興奮,,醛固酮變化不明顯,,優(yōu)先維持血容量！,體液分布特點,細胞外液和細胞內(nèi)液均減少,以細胞內(nèi)液減少更明顯,高滲性脫水,Hypertonic dehydration is characterized with simultaneous decrease of ECF volume and ICF volume,

15、especially ICF volume.,脫水熱: 多發(fā)生于高滲性脫水，嬰幼兒較常見。因汗腺細胞脫水，汗液分泌減少，散熱功能降低；同時，體溫調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)細胞脫水，功能減弱，體溫升高。,高滲性脫水,血壓下降的發(fā)生較少,飲水：增加,尿量：少尿,尿鈉：變化不明顯→明顯減少,CNS功能障礙：神經(jīng)細胞脫水、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血,3.防治的病理生理基礎,去除原發(fā)病因,適當補水,適當補鈉,高滲性脫水,適當補鉀,比較高滲性脫水與低滲性脫水

16、,1. 概念,2. 體液分布的特點,3. 對機體的影響,（三）等滲性脫水,水鈉成比例丟失，血容量減少血清鈉和血漿滲透壓正常范圍內(nèi),等滲液大量丟失造成的血容量減少，短期內(nèi)屬于等滲性脫水，但是處理不當可以轉(zhuǎn)換，故此類型臨床少見。,授課內(nèi)容：一、正常水、鈉代謝二、水鈉代謝障礙的分類三、脫水 (dehydration)四、水中毒五、水腫 (edema),水中毒（高容量性低鈉血癥）,水潴留血清鈉＜130mmol/L，血漿滲透壓＜2

17、80mmol/L體鈉總量正常或增多,水中毒,1.原因和機制,水的攝入過多,水排出減少,急性腎功能衰竭ADH分泌過多,,腎功能良好時一般不發(fā)生,水中毒,2.對機體的影響,——低滲液在體內(nèi)潴留,血液稀釋,細胞內(nèi)水腫：細胞外液向內(nèi)轉(zhuǎn)移,中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：顱內(nèi)壓升高、疝,水潴留主要部位：細胞內(nèi),水中毒,3.防治的病理生理基礎,去除原發(fā)病因,輕癥患者：停止或限制水的攝入,重癥患者： 嚴格限制水的攝入

18、 高滲鹽水減輕腦細胞水腫 甘露醇滲透性利尿，促進水分排出,概念,水腫 過多的液體在組織間隙或體腔內(nèi)積聚,,積水,水腫的分類,按水腫波及的范圍 全身性水腫、局部性水腫按原因 心性、肝性、腎性、營養(yǎng)不良性水腫 炎性、淋巴性水腫、血管神經(jīng)性水腫按發(fā)生水腫的器官組織 皮下水腫、腦水腫、肺水腫,五、水腫（一）水腫的發(fā)病機制（二）水腫的特點及對機體的影響,（一）水腫的發(fā)病

19、機制,,1.血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào),（一）水腫的發(fā)病機制,正常組織液生成與回流平衡,毛細血管流體靜壓20mmHg,血漿膠體滲透壓25mmHg,組織間隙流體靜壓－10mmHg,組織膠體滲透壓15mmHg,有效濾過壓20mmHg,平衡失調(diào)的影響因素,淋巴回流,淋巴回流,平衡失調(diào)的影響因素,淋巴回流,1.,↑,毛細血管流體靜壓,↑,——靜脈壓增高！?。?心力衰竭——全身水腫,腫瘤壓迫靜脈或靜脈血栓形成——局部水腫,,淋巴回流,平衡失調(diào)的

20、影響因素,淋巴回流,1.,↑,淋巴回流,平衡失調(diào)的影響因素,淋巴回流,1.,↑,↓,2.,血漿膠體滲透壓,——血漿白蛋白含量減少！?。?,↓,合成障礙——肝硬化、嚴重營養(yǎng)不良,丟失過多——腎病綜合征,分解增強——慢性消耗性疾病,淋巴回流,平衡失調(diào)的影響因素,淋巴回流,1.,↑,↓,2.,微血管壁通透性,組織膠體滲透壓,淋巴回流,平衡失調(diào)的影響因素,淋巴回流,1.,↑,↓,2.,3.,↑,,↑,——血漿蛋白濾出?。?！,微血管壁通透性,組織

21、膠體滲透壓,↑,,↑,血漿膠體滲透壓,↓,組織膠體滲透壓,↑,炎癥,微血管壁通透性,組織膠體滲透壓,淋巴回流,平衡失調(diào)的影響因素,淋巴回流,1.,↑,↓,2.,3.,↑,,↑,微血管壁通透性,組織膠體滲透壓,平衡失調(diào)的影響因素,淋巴回流受阻,1.,↑,↓,2.,3.,↑,,↑,4.,淋巴性水腫,惡性腫瘤、淋巴結(jié)清掃術(shù)后、絲蟲病,血管內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)原因,毛細血管流體靜壓增高充血性心衰、腫瘤壓迫或炎癥時靜脈壓增高血漿膠體滲透壓降低

22、 血漿白蛋白含量減少合成障礙：肝病、營養(yǎng)不良喪失過多：腎病綜合癥蛋白尿分解代謝增強：慢性消耗性疾病如惡性腫瘤、結(jié)核等微血管壁通透性增加見于各種炎癥淋巴回流受阻或代償不足惡性腫瘤、淋巴結(jié)清掃術(shù)后、絲蟲病,2.體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào)——鈉水潴留,（一）水腫的發(fā)病機制,球管平衡,球-管平衡： 指通常腎小球濾過與腎近曲小管重吸收的關(guān)系。 正常時比例比較恒定，濾過增多時，腎近曲小管的重吸收也相應增多，自動

23、調(diào)節(jié)鈉水排出量。,近曲小管重吸收 腎小球濾過,=60%～70%,球管平衡,,球-管失平衡,,,,,影響因素,腎小球濾過率下降,（1）腎小球濾過率下降,廣泛的腎小球病變 ——濾過面積減少,（1）腎小球濾過率下降,廣泛的腎小球病變 ——濾過面積減少有效循環(huán)血量明顯減少 ——腎血流量減少，有效濾過壓下降,GFR,有效濾過壓＝毛細血管靜脈壓 －血漿膠體滲透壓－囊內(nèi)壓,血流量減少,↓,↓,影響

24、因素,腎小球濾過率下降近曲小管重吸收鈉水增多,（2）近曲小管重吸收鈉水增多,心房肽（ANP）分泌減少 ——有效循環(huán)血量減少，ANP分泌減少，鈉水重吸收增加腎小球濾過分數(shù)（FF）增加,濾過分數(shù)（FF）增加,FF=,=20%,——近曲小管重吸收增加,——出球小動脈收縮更明顯,腎血流量減少——,——腎小球濾過率相對增高,入球小動脈收縮——,——管周血漿膠滲壓↑,有效循環(huán)血量減少,流體靜壓↓,影響因素,腎小球濾過率下降近曲小管

25、重吸收鈉水增多遠曲小管和集合管重吸收鈉水增加,（3）遠曲小管和集合管重吸收鈉水增加,醛固酮分泌增加 分泌增加——有效循環(huán)血量減少 滅活減少——肝硬化抗利尿激素分泌增加 容量感受器刺激減弱——有效循環(huán)血量減少 滲透壓感受器刺激——醛固酮,體內(nèi)外液體交換平衡失調(diào),1.腎小球濾過率下降,2.近曲小管重吸收鈉水增多,3.遠曲小管和集合管重吸收鈉水增多,結(jié) 語,以上是水腫發(fā)病機制中的基本因素。在各種不同類型的水

26、腫發(fā)生發(fā)展中，通常是多種因素先后或同時發(fā)揮作用。同一因素在不同的水腫發(fā)病機制中所居的地位也不同。,右心衰竭,GFR↓FF ↑,鈉 水 潴 留,,,腎小管重吸收↑,醛固酮↑ ADH↑,,,,,五、水腫（一）水腫的發(fā)病機制（二）水腫的特點及對機體的影響,1.水腫液的性狀,2.水腫的皮膚特點,凹陷性水腫——顯性水腫隱形水腫——膠體網(wǎng)狀物,3.全身性水腫的分布特點,右心衰竭性水腫重力效應——身體下垂部位腎性水腫組織結(jié)構(gòu)特點

27、——眼瞼面部肝性水腫局部血液動力學因素——腹水,水腫對機體的影響,炎性水腫的有利作用其他水腫的不利影響（1）細胞營養(yǎng)障礙（2）影響器官組織功能活動,病例分析,病例：患兒，5月女嬰，因嘔吐、腹瀉伴發(fā)熱2天入院?；純河?天前出現(xiàn)腹瀉，每天10余次，為稀水樣便。嘔吐，每天2－4次，為胃內(nèi)容物。病后發(fā)熱，體溫最高39.8℃，尿量減少，末次尿于4小時前。病后曾自服加鹽米湯，量不祥。 體檢：體重7.8kg，體溫38.9℃。神志清楚

28、，煩躁不安，面色發(fā)紅，前囟及眼窩輕度凹陷，口唇粘膜干裂，有口渴感。全身皮膚不涼，無花斑，但明顯干燥，彈性稍差。 實驗室檢查：血鈉158mmol/L,（1）患兒于治療前發(fā)生了哪型脫水？其原因和機制是什么？（2）患兒為什么會出現(xiàn)發(fā)熱？闡述其機制。（3）該患兒發(fā)生休克的可能性大嗎？為什么？,,,,,,,,,名詞解釋,Hypotonic dehydration（低滲性脫水）Hypertonic dehydration（高滲性脫水）

29、脫水熱水中毒水腫、積水,思考題,1.比較高滲性脫水與低滲性脫水體液分布特點。 ( Please compare the characteristic of body fluid redistribution in hypotonic dehydration with that in hypertonic dehydration. )2.試述低滲性脫水、高滲性脫水對機體的影響及機制（調(diào)節(jié)機制及臨床表現(xiàn)）。3.低滲性脫水

30、和高滲性脫水哪個更容易發(fā)生外周循環(huán)衰竭？為什么？4.水腫的發(fā)生機制（局部及全身）。5.全身性水腫的分布特點？,低滲性脫水和高滲性脫水哪個更容易發(fā)生外周循環(huán)衰竭？為什么？,低滲性脫水更容易發(fā)生外周循環(huán)衰竭的原因：原發(fā)病引起ECF丟失為主，ECF低滲使水向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，ECF進一步減少。ECF低滲，無渴感，飲水減少，ECF得不到補充。ECF低滲，ADH減少，尿量增加，ECF進一步減少。,高滲性脫水早期不容易發(fā)生外周循環(huán)衰竭的原因：