顱腦外傷后鈉的代謝異常

1、顱腦外傷后鈉的代謝異常,重癥腦損傷患者急性期或術(shù)后往往合并腦水腫，或彌漫性腦腫脹 ，治療過程當(dāng)中常使用大量脫水劑、利尿劑以及激素，以往許多作者將搶救過程中出現(xiàn)水，電解質(zhì)平衡失調(diào)歸咎于治療中的并發(fā)癥，是伴隨著使用脫水劑而產(chǎn)生的，與脫水劑、利尿劑使用的時間長短有關(guān)。目前更多的學(xué)者提出顱腦損傷后出現(xiàn)鈉的代謝異常，同時也與顱腦損傷后所出現(xiàn)的病理以及病理生理改變密切相關(guān)，提出了中樞性高鈉、低鈉血癥。,體液與電解質(zhì)的基本概念,體液量在成年男性約

2、占體重的60%，女性為55%，細(xì)胞內(nèi)液在男性為40%，女性為35%，細(xì)胞外液均為20%，細(xì)胞外液的20%中， 15%為組織間液， 　 5%為血漿。,正常成年人每日的出入水量維持在2000-2500ml。,水電解質(zhì)平衡取決于血漿滲透壓調(diào)節(jié) 　　血清鈉濃度?滲透壓感受器??渴中樞 （丘腦視上核

3、分泌?腦垂體儲存的激素） 　　水的重吸收，控制排尿量（保水）,,,ADH,血漿滲透壓的計算公式,血漿滲透壓（mosm/L）=　2 ×｛〔Na+〕+〔K+〕｝+ 〔BUN〕/2.8 + 〔Glucose〕/18可近似為兩倍的血清鈉值，但實際值比其大。血漿滲透壓的正常值： 280～305mosm/L,顱腦外傷患者尤其要維持穩(wěn)定的血漿滲

4、透壓。,,滲透壓的調(diào)節(jié)機(jī)制（神經(jīng)體液調(diào)節(jié)）,1.抗利尿激素（ADH)： 由下丘腦視上核分泌、垂體儲存?提高腎遠(yuǎn)曲小管和集合管對水的通透性?水的重吸收?控制尿量（保水）。2.醛固酮（ALD):由腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌的鹽皮質(zhì)激素，控制排尿量。 RAS 血漿Na+、 K+ 濃度

5、　　 K+、H+排出（保鈉） ? Na +主動重吸收,,,ALD,,3.心房利鈉因子（ANP):主要存在于心房肌細(xì)胞漿中的多肽，腦內(nèi)分布廣（丘腦、鞍隔、胼詆體、中腦大腦皮質(zhì)及延髓 ）。 主要作用 1.強(qiáng)大的利尿、利鈉作用 2.拮抗腎素-醛固酮系統(tǒng)，抑制攝鹽，導(dǎo)致低鈉血癥或高鈉血癥(利尿>利鈉),位在下丘腦前部渴感閾值:Posm>295mosm/kg.H2O時?口渴欲飲水下丘腦前外惻損傷?尿崩+不思飲

6、水?高鈉血癥?腦細(xì)胞內(nèi)脫水?死亡高血鈉=Posm?=細(xì)胞內(nèi)脫水,渴中樞(thirst center),1.高鈉血癥,流行病學(xué)：　發(fā)病率：國內(nèi)報道大多介于10～25％；　死亡率：持續(xù)高鈉血癥大于７天，死亡率大　　　　　　　于》80％，有報道急性高血鈉(>160 　　　　　　　mmol/L)24h，死亡率達(dá)74％ 。如高　　　　　　鈉血癥合并高血糖，則死亡率更高達(dá)　　　　　　90％。較低鈉血癥難控制，預(yù)后也較低鈉

7、血癥差！,病因與發(fā)病機(jī)理,1.重型顱腦損傷后腦水腫、顱內(nèi)高壓，大劑量長時間應(yīng)用脫水劑、利尿劑，限制入液量等因素引起高滲性脫水，血鈉升高。2. 氣管插管、氣管切開、機(jī)械通氣、吸痰等經(jīng)呼吸道丟失水分增多，中樞性高熱、傷口滲出等往往在計算總出入量時被忽略，人為造成出入量負(fù)平衡增加，以及腦室外引流、胃管負(fù)壓引流、禁食及鼻飼中水量不足等可使體液丟失增多。,3.顱腦損傷直接傷及下丘腦，或重型顱腦損傷后腦挫裂傷、腦水腫致中線結(jié)構(gòu)偏移，下丘腦區(qū)域受壓

8、，而致下丘腦促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)和抗利尿激素(ADH)異常分泌，刺激醛固酮分泌而保鈉排鉀，使血鈉升高，滲透壓升高,引起中樞性高鈉血癥。血滲透壓的升高使神經(jīng)細(xì)胞脫水，引發(fā)抽搐、昏迷。而此類病人渴感不能表達(dá)，醫(yī)生易誤認(rèn)為病情加重是因原有腦損傷加重而加大脫水、利尿劑治療，使高鈉血癥進(jìn)一步加重。,4. 顱腦損傷時交感神經(jīng)的興奮性增高，交感神經(jīng)末梢釋放過量的去甲腎上腺素，使（1）ADH分泌減少，腎臟排水增加致失水性高鈉血癥（2）ACTH分

9、泌增加，糖皮質(zhì)激素的分泌也相應(yīng)增加，鈉排泄減少。同時，又可因機(jī)體應(yīng)激、創(chuàng)傷性休克及血容量減少，通過腎素一血管緊張素一醛固系統(tǒng)使醛固酮分泌增多，促進(jìn)腎臟保鈉，體內(nèi)鈉量增多。,5.腦外傷急性期機(jī)體代謝增加、呼吸功能差、肺部感染等機(jī)體缺氧致酸性物質(zhì)增多，糾正代謝性酸中毒時輸入碳酸氫鈉過多，使體內(nèi)總鈉量增多。6. 外源性糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用加重鈉潴留亦可能是高鈉血癥的成因之一。7. 補(bǔ)鈉不當(dāng)，腦手術(shù)后鈉潴留可持續(xù)2　～3d，以后數(shù)日為鈉負(fù)平衡

10、。,診斷,顱腦外傷患者 相近時段內(nèi)三次測定血清鈉>150mmol／L,治療,150~160mmol/L:嚴(yán)格限鈉，4.5g／d，同時靜注5％葡萄糖及10％葡萄糖液（內(nèi)加抵消劑量胰島素），胃管內(nèi)液體應(yīng)盡量低鹽或者無鹽。160mmol/L:適當(dāng)減少或停止使用脫水、利尿劑。胃管注入涼白開水200～300ml，Q6H，總量可給予1200～1800ml／d；入量全部用葡萄糖注射液（內(nèi)加抵消劑量胰島素）,注意事項,糾正高鈉血癥不

11、應(yīng)過急，須在48h內(nèi)逐步進(jìn)行，以免加重腦水腫，以每小時降低血漿滲透壓2mosm／L為宜。上述方法未見效且病情加重者，也可應(yīng)用8％葡萄糖溶液做透析療法。積極控制血糖。,2.低鈉血癥,中樞性低鈉血癥是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變而引起的一組以血鈉降低為主要臨床表現(xiàn)的臨床綜合癥，又稱為低鈉性腦病，它包括腦性鹽耗綜合癥（Cerebral salt wasting syndrome, CSWS），和抗利尿激素分泌異常綜合癥（Syndrome of

12、inappropriate secretion of antidiuretic hormone, SIADH）二種類型，中樞性低鈉血癥患者中約50%見于鞍區(qū)手術(shù)和重型顱腦損傷后，約25%的患者為原發(fā)性。,流行病學(xué),腦外科手術(shù)后SIADH的發(fā)生率為28.75%；重度顱腦損傷患者中SIADH發(fā)生率為33%；由于在八十年代前人們將CSWS等同于SIADH，因此在上述發(fā)病率中實際上包括了部分CSWS的病人；有報道重型顱腦外傷病人中CSWS

13、的發(fā)生率為71%；一般認(rèn)為CSWS的發(fā)生率高于SIADH。,發(fā)病機(jī)理,由于顱腦外傷后丘腦下部-垂體系統(tǒng)受損引起促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）和抗利尿激素（ADH）分泌異常，導(dǎo)致尿鈉排出增多，腎臟對水的重吸收增加而引起血鈉下降、低血滲透壓而產(chǎn)生的一系列神經(jīng)受損的臨床癥狀，該綜合征由Schwartz等在1957年命名為抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征，簡稱為SIADH。SIADH時可無低血容量、無低血壓、無腎上腺功能不全等非滲透壓性刺激因素，血漿

14、ADH相對于血漿滲透壓不適當(dāng)?shù)纳?，血漿滲透壓降至閾值以下時仍不能有效地抑制ADH的分泌，而ACTH則相對分泌不足。,（一） SIADH,（二） CSWS,目前機(jī)制不是很明確，認(rèn)為顱腦損傷可能破壞含有ANP（心鈉素）和BNP（腦鈉素）的細(xì)胞，同時損壞了血腦屏障從而引起尿鈉增多肽的不適當(dāng)?shù)姆置?。此外?dāng)急性顱腦損傷時可產(chǎn)生一種內(nèi)源性鈉-鉀泵抑制因子，稱地高辛樣物（DLS），該物質(zhì)可作用于腎小管上的鈉-鉀泵，從而使用使鈉-鉀交換減少，尿鈉排出

15、增多。CSWS最早由Peters于五十年代初提出，但在八十年代前人們多將CSWS等同于SIADH，至八十年代后期越來越多的學(xué)者認(rèn)為CSWS的發(fā)病原因與中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起心鈉素（ANP）或/和腦鈉素（BNP）對腎臟神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂，從而造成腎小管對鈉的重吸收障礙有關(guān)。,臨床特點,（一）SIADH,在無生理性滲透壓刺激的情況下出現(xiàn)抗利尿激素的異常分泌；低鈉血癥伴有高尿滲透壓；常伴有高血容癥（偶為等血容），CVP高；常見于鞍區(qū)手術(shù)后或

16、重癥顱腦外傷后；,（二）CSWS,由于顱內(nèi)疾病引起腎性釋鈉，造成低鈉血癥和細(xì)胞外液減少，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血時可引起CSWS，CSWS與SIADH不同，前者多伴有低血容量的情況，因此，此時給予限水試驗將可能加重血管痙攣，而引起腦缺血；　　低血容量，CVP低。,（三）CSWS與SIADH的鑒別,有學(xué)者提出：每日對顱腦外傷患者定時測體重和中央靜脈壓是診斷CSWS和鑒別SIADH最簡單和實用的方法。,營養(yǎng)性低鈉：由于重型顱腦損傷后患者意識

17、障礙，鈉的補(bǔ)充不足，同時常給予甘露醇脫水以減輕腦水腫引起鈉排出增多而導(dǎo)致血鈉下降，對于營養(yǎng)性低鈉血癥患者通過常規(guī)補(bǔ)充鈉鹽即可得到糾正。,（四）與其他低鈉血癥的監(jiān)別,中樞性尿崩癥引起的低鈉血癥屬于高容量稀釋性低鈉，由于重型顱腦損傷累及視丘下部、垂體柄和垂體后葉導(dǎo)致ADH合成和分泌減少，腎臟尿液濃縮功能下降，大量水分排出后引起的血滲透壓升高和高鈉血癥刺激中渴中樞，最后大量飲水造成高容量稀釋性低鈉。對于這種由于ADH分泌減少引起的低鈉血癥通過

18、限制入水量同時給予外源性ADH（如長效尿崩?；驈浤┛刂颇虮篮图皶r糾正高鈉血癥可避免低鈉血癥的發(fā)生。,診斷標(biāo)準(zhǔn),（一）SIADH,低鈉血癥(20mmol/L或>80 mmol/24h,這是確定尿鈉增多的標(biāo)準(zhǔn)，一天按4L算的)；尿滲透壓/血漿滲透壓>1；CVP>12 cmH2O ；血尿素氮、肌酐和清蛋白濃度在正常低限或低于正常；紅細(xì)胞比容<0.35；周圍組織水腫。,（二）CSWS,有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病存在；

19、血清鈉20mmol/L或>80mmol/24h，尿滲透壓>血漿滲透壓；尿量>1800ml/d；低血容量，CVP<6 cmH2O；全身脫水表現(xiàn) ；肝腎功能、甲狀腺和腎上腺功能正常；限水后不能矯正反使病情惡化。,治療,低血鈉病人補(bǔ)鈉量的計算公式　補(bǔ)鈉量（mmol/L）=（血清鈉正常值-血清鈉測得值）×體重 ×0.6 　1克鈉鹽 = 17mmol/L 鈉,神外病人每日鈉、鉀和糖需要

20、量,常用靜脈用液的電解質(zhì)含量,（一）SIADH：,急性SIADH：1）治療顱腦損傷或其他原發(fā)??； 2）對輕癥或無癥狀者：限水，水負(fù)平衡 （成人：<1L/day，小兒：<1L/M2/day）； 3）對重癥者可給予高滲鹽水，必要時可給予速尿 4）必要時調(diào)整ACTH／ADH平衡，予以ACTH 50～100U肌注，每天一次，連用一周,慢性SIADH：

21、 1) 長時間限水（1200ml-1800ml/day） 2) 地美環(huán)素(Demeclocycline (四環(huán)素類藥物) 具有部分拮抗ADH對腎小管的作用) 150-300mg 口服，一次/6小時； 3) 速尿 40mg 口服，一次/天， 同時飲高滲鹽水， 監(jiān)測并及時糾正堿中毒 4) 苯妥英鈉 100mg 三次/天， 該藥可抑制ADH

22、的釋放；,（二）CSWS,補(bǔ)充血容量，及時糾正休克和貧血，有脫水征象者可補(bǔ)生理鹽水或3%高滲鹽水；口服補(bǔ)鹽可使用醋酸氟氫松，它可直接作用于腎小管增加對鈉的重吸收，但使用時要注意其肺水腫、低鉀和高血壓等并發(fā)癥，用法是0.2mg IV；尿素既可用于糾正SIADH，也可用于糾正CSWS的低鈉，用法是：尿素 0.5g/kg 每40g溶于100-150ml生理鹽水 靜脈滴注，30~60分鐘以上，Q8h；,總的治療原則,1.根據(jù)血清鈉計算鈉缺

23、失量，低度或中度缺鈉者第一天補(bǔ)給總?cè)扁c量的一半，再加每天生理需鈉量約4.5克，以等滲葡萄糖鹽水或生理鹽水的形式補(bǔ)給，所剩一半分2至3天以同樣的方式補(bǔ)給；重度缺鈉者第一天補(bǔ)給總?cè)扁c量的三分之一，再加每天生理需鈉量約4.5克，先以3％高滲鹽水250/500ml靜脈滴注，其余以等滲葡萄糖鹽水或生理鹽水的形式補(bǔ)給，所剩三分之二分2至3天以等滲葡萄糖鹽水或生理鹽水的方式補(bǔ)給；SIADH患者采用限水治療；CSWS充分補(bǔ)水和補(bǔ)鈉。,每天復(fù)查血鈉、尿鈉

24、至少一次，升鈉速度以不超過1.0mmo1/L·H 為宜，如按以上計算補(bǔ)鈉時血鈉升高過快，應(yīng)酌情減少每天補(bǔ)鈉量。血鈉、尿鈉恢復(fù)正常后仍應(yīng)適量補(bǔ)鈉3天， 以鞏固治療。,治療時的注意事項,對于CSWS病人要在治療原發(fā)病、糾正低血量容的基礎(chǔ)上補(bǔ)充高滲鹽水，通常給予3%或5%的高滲鹽水。盡量控制補(bǔ)納速度(《 20mmol/L/day )，因補(bǔ)鈉過快可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的脫髓鞘病變（橋腦中心脫髓鞘病變，CPM），此時病人可出現(xiàn)假性球麻痹

25、、肢體癱瘓、吞咽障礙、行為改變、認(rèn)知障礙等。,CSWS病人重度低鈉者(血鈉<120mmol/L)時，應(yīng)先在1小時內(nèi)靜脈滴注3%鹽水200ml+生理鹽水300ml，再按計算量補(bǔ)鈉，先補(bǔ)高滲鹽水，然后補(bǔ)充膠體液，也可考慮采用透析法；對CSWS的老年或小兒病人在補(bǔ)鈉和補(bǔ)水的同時要注意監(jiān)測中心靜脈壓，防止在過量或過快的補(bǔ)鈉、補(bǔ)液時發(fā)生急性肺水腫和左心衰；,對SIADH病人主要采用限水，將每日液體入量控制在1000ml左右，而謹(jǐn)慎補(bǔ)鈉，因

26、為大量補(bǔ)鈉不僅不能有效地糾正SIADH的低鈉，反而還會引起ADH的釋放，加重病情，因此在限制入水量的同時應(yīng)用速尿可促進(jìn)利尿而減少細(xì)胞外液，可獲得升高血鈉的明顯效果；,低鈉伴有多尿（>5000ml/d或>250ml/h或3ml/kg/h）時應(yīng)先在中心靜脈壓、血鈉和血滲透壓的監(jiān)測下補(bǔ)鈉，然后適當(dāng)給予長效尿崩停或彌凝以控制尿量，一旦明確為SIADH后應(yīng)該慎用抗利尿激素類藥；,重型顱腦損傷后CSWS持續(xù)的時間取決于那些受損的分泌AN