急性腦血管事件的救治

1、急性腦血管事件的救治quintessence11,腦血管意外cerebrovascular accident 又稱腦卒中(stroke)或中風(fēng)(applexg)。腦血管疾病(Cerebrovascular diseases.CVD)是由于腦局部血液循環(huán)障礙所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損的一組綜合征其臨床癥狀與體征與受累腦血管供血區(qū)域相一致,我國(guó)是一個(gè)腦卒中大國(guó)CVD的發(fā)病率、死亡率和致殘率都很高，它與惡性腫瘤、心臟病是導(dǎo)致全球人口死亡的三大疾

2、病。我國(guó)城市腦卒中人口年發(fā)病率、年死亡率和時(shí)間點(diǎn)患病率分別歸219/10萬(wàn)、116/10萬(wàn)和719/10萬(wàn);農(nóng)村地區(qū)分別為185/10萬(wàn)、142/10萬(wàn)和394/10萬(wàn)。據(jù)此估計(jì)：全球每年和發(fā)病腦卒中患者約為200萬(wàn)人；每年死于腦卒中的患者為150人；存活的患者人數(shù)600萬(wàn)---700萬(wàn)人，殘障率高達(dá)75%，給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。,隨著我國(guó)人口的逐年老齡化。腦卒中發(fā)病率和死亡率也有增高趨勢(shì)，腦卒中一旦發(fā)生，必須在極短的時(shí)間窗內(nèi)

3、得到治療，方能取得最佳的效果。事實(shí)上腦卒中起病后多數(shù)情況下僅表現(xiàn)為失語(yǔ)，偏癱或偏身感覺(jué)障礙，并不同于急性心肌梗死時(shí)的劇烈疼痛。因此，多數(shù)患者及其家屬，甚至醫(yī)務(wù)人員對(duì)此均認(rèn)識(shí)不足，造成許多病人延誤了治療時(shí)機(jī)，不少患者因此而致死或致殘。現(xiàn)實(shí)上，腦卒中是一類與急性心肌梗死同樣、甚至更需要緊急救治的疾病。因此，我們臨床醫(yī)務(wù)工作者面臨著迫切而艱巨的任務(wù)。如何提高腦卒中的救治效果，是我們工作的重點(diǎn)。腦血管意外是神經(jīng)內(nèi)科常見病、多發(fā)病，占神經(jīng)科急診患

4、者的60%以上。所以我們?cè)诩痹\時(shí)應(yīng)盡快收集病史，抓緊必要的體格檢查。及相關(guān)的輔助檢查，及時(shí)明確診斷，及時(shí)槍救或收住院治療。以下建議對(duì)腦血管意外的急診診斷及處理。,診斷： 快速病吏采集（包括既往史或基礎(chǔ)?。┡c體格檢查。明確“時(shí)間就是大腦”這個(gè)概念，以避免延誤救治時(shí)間。 識(shí)別急診患者是否中風(fēng)，是哪一類中風(fēng),對(duì)明確缺血性中風(fēng)者是前、后循環(huán)栓塞還是梗死，其面積大小，是否有溶栓治療的指征。急性腦梗死病灶由中心壞死區(qū)及周圍的缺血半暗

5、帶組成，壞死區(qū)由于完全性缺血導(dǎo)致腦細(xì)胞死亡但缺血半暗帶仍存在側(cè)支循環(huán)，可獲得部分血液供應(yīng)，尚有大量可存活的神經(jīng)元，如果血流迅速恢復(fù)使腦代謝改善，損傷仍然可逆，神經(jīng)細(xì)胞仍可存活并恢復(fù)功能。,腦梗死區(qū)血流再通后氧與葡萄糖供應(yīng)及腦代謝即可恢復(fù)，腦組織損傷也跟著得到恢復(fù)。然而事實(shí)上并非如此，因?yàn)檫@中間還存在有效時(shí)間——再灌注時(shí)間窗。如果血流再通超過(guò)這個(gè)時(shí)間窗的時(shí)限。腦損傷就繼續(xù)加重。即神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)`鈣超載、興奮性氨基酸細(xì)胞毒性作用和酸中毒的一系列

6、變化，最后導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞損傷。研究證實(shí)腦缺血超早期治療時(shí)間窗為6小時(shí)之內(nèi)。,對(duì)明確為出血性腦血管疾病者，是蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）還是腦出血，是SAH要了解其Hunt分級(jí)情況,是腦出血要明確出血的部位，血腫的大小。,二處理： 氣道和呼吸保證患者氣道通暢；有明顯呼吸困難，可采用 氣管插管或機(jī)械通氣。對(duì)嘔吐或上消化道出血患者，及時(shí)吸出嘔吐物，以保持氣道通暢預(yù)防吸入性肺炎。 對(duì)缺氧者，予以吸氧，必要酌情機(jī)械通氣。,顱內(nèi)壓增高處理,顱

7、內(nèi)壓增高，是急性腦卒中的常見病發(fā)癥，也是腦卒中患者死亡的主要原因之一。及時(shí)發(fā)現(xiàn)積極治療的目的是降低顱內(nèi)壓，防止腦疝形成。常用藥物有①20%甘露醇， ② 速尿20-40mg 、③甘油果糖 、此外,還有七葉皂苷鈉 、人體白蛋白等 。使用脫水劑藥物,必須注意心、腎功能(記24小時(shí)出入量)尤其老人患者。同時(shí)還應(yīng)注意水電解質(zhì)的平衡情況。,心臟功能維護(hù)常規(guī)心電圖，了解心臟情況，對(duì)有嚴(yán)重心律失常。心衰或心肌缺血者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相關(guān)處理，必要時(shí)請(qǐng)心臟科大

8、夫協(xié)助處理。血壓調(diào)控 腦血管意外者多伴有血壓升高,由于合并高血壓的機(jī)制及相關(guān)因素較為復(fù)雜，在處理高血壓時(shí)，難以用一個(gè)統(tǒng)一的方案進(jìn)行,必須重視個(gè)體化才能達(dá)到較理想的血壓水平，以利于腦血管病的總體治療與康復(fù)腦血管病合并高血壓的處理原則：①積極平穩(wěn)控制過(guò)高是血壓。②防止降血壓過(guò)底過(guò)快。③嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓變化，尤其在降血壓治療過(guò)程中。④降血壓宜緩慢進(jìn)行（因?yàn)榇祟惢颊叩难獕赫{(diào)節(jié)功能差）急速大幅度降血壓易導(dǎo)致腦缺血。⑤個(gè)體化

9、降壓治療。⑥維持平穩(wěn)性血壓，注意保護(hù)重要靶器官（心臟、腎）。,腦梗死的血壓調(diào)空：不同樣情況的腦梗死,其高血壓的處理不同。建議首選靜脈用藥（微量輸液泵）以免降壓過(guò)低加重腦梗死。,出血性腦梗死的血壓調(diào)控出血性腦梗死多見于腦栓塞大面積腦梗死和溶栓治療后此類患者血壓應(yīng)在收縮壓≤180mmhg或舒張壓≤105mmhg為宜。③、 接受溶栓治療前后如:收縮壓>180mmhg或舒張壓>105mmhg則應(yīng)及時(shí)降血壓治療，而腦梗死的恢復(fù)

10、期均按高血壓處理。,腦出血的血壓調(diào)空:腦出血常見于高血壓動(dòng)脈硬化引起。急性期腦出血其血壓通常更高。這于腦出血后導(dǎo)致急性顱內(nèi)壓增高有關(guān)。此時(shí)的血壓多屬反射性高血壓。此時(shí)要根據(jù)血壓的高低程度進(jìn)行不同的處理：,收縮壓≥200mmhg或舒張壓≥110mmhg以上者，可在脫水治療的同時(shí)積極慎重平穩(wěn)降血壓的治療，要求使血壓降至略高與發(fā)病時(shí)的水平或在180/105mmhg為宜。而收縮壓在170--200mmhg或舒張壓在100--110mmhg

11、不急于降血壓，可通過(guò)脫水降低顱內(nèi)的方式使血壓降低，同時(shí)嚴(yán)密觀察血壓變化情況；如血壓繼續(xù)升高再酌情慎重降壓處理。如收縮壓<165mmhg或舒張壓<95mmhg，不需要降壓處理，而通過(guò)降低顱內(nèi)壓即可獲得降血壓效果。,血糖管理約50%急性腦血管病患者血糖增高。血糖的增高可以是原有糖尿病的表現(xiàn)或是應(yīng)激性反應(yīng)。高血糖可見于各類形急性腦血管病，而且其預(yù)后均較血糖正常者差。因此，接受急性腦血管病患者時(shí)應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖異常增高，并予以積極