骨三科護(hù)理查房高騰

1、2015.11.25 高TBZ市人民醫(yī)院,骨三科護(hù)理查房,情景模擬,,,,左股骨干骨折,基本信息,姓名 ： 趙性別 ： 男年齡： 1歲入院日期 ： 2015.11.12入院診斷：左股骨干骨折,簡要病史,入院方式：平車推入意識狀態(tài)：清醒自主能力：完全不能自理 患者于入院1小時前因車禍后大腿疼痛、畸形、活動受限，疼痛呈持續(xù)性，在外院攝片示：左股骨骨折，為求進(jìn)一步處理，急來我院，門診擬“左股骨骨折”收住我科。,身體評估,T

2、: 36.7℃，P : 102次/分，R :12 次/分左大腿畸形腫脹，壓痛，骨擦感及異常活動陽性，左下肢主動活動受限，被動活動疼痛劇烈，左足背動脈搏動良好，末梢血運(yùn)良好。,社會支持及心理評估,家庭支持：良好經(jīng)濟(jì)支持：良好患者心理：痛苦貌、恐慌,實驗室檢查,檢查報告：左股骨干骨折,,11.11入院時X片,診療計劃,,1.骨科護(hù)理常規(guī)，持續(xù)皮膚牽引。2.二級護(hù)理，防跌倒防墜床。3.完善各項檢查等對癥處理。4. 告知家人病情，和

3、家屬充分溝通，告知潛在風(fēng)險。,接診醫(yī)生：田浩然,入院處置,,1、遵醫(yī)囑予二級護(hù)理，給予入院宣教。。2、保持有效牽引，注意雙腿末梢循環(huán)情況。3、加用床欄看護(hù)，防墜床防跌倒，告知家屬留2人陪護(hù)，給予心理疏導(dǎo)，緩解緊張情緒，做好入院宣教，家屬表示理解，積極配合治療。,接診護(hù)士：段秀麗,主要護(hù)理診斷,一、疼痛、腫脹 與深靜脈及淋巴回流受阻有關(guān)二、體溫過高 與口腔潰瘍及組織創(chuàng)傷有關(guān)三、皮膚完整性受損 與下肢懸吊牽引有關(guān)四

4、、潛在并發(fā)癥：有牽引效能降低或失效的可能五、潛在并發(fā)癥：有發(fā)生血液循環(huán)障礙的可能,主要護(hù)理問題一,護(hù)理診斷 ：疼痛、腫脹 與深靜脈及淋巴回流受阻有關(guān)護(hù)理目標(biāo) ： 疼痛、腫脹癥狀好轉(zhuǎn)護(hù)理措施 ：1、提供清潔舒適的環(huán)境，避免噪音及強(qiáng)光刺激，溫濕度適宜，避免患兒受涼感冒。床頭可放玩具掛氣球，以消除陌生感，使患兒盡快適應(yīng)環(huán)境。2、治療時多與患兒溝通，鼓勵家屬多與患兒交流，轉(zhuǎn)移其注意力，根據(jù)兒童的心理特點(diǎn)給他們看喜歡的故事書及動畫片

5、等。3、患兒患肢肢端可因紗布纏繞過緊而壓迫血管、神經(jīng)，引起青紫、 腫脹、發(fā)冷、麻木、疼痛等感覺運(yùn)動障礙，應(yīng)仔細(xì)檢查，患兒持久的哭鬧時尤其注意。4、皮牽引的膠布沿著肢體的縱軸粘貼，膠布應(yīng)粘貼均勻，不可有皺折，禁止環(huán)形或交叉粘貼，繃帶纏繞松緊適宜，不可過緊發(fā)現(xiàn)血液循環(huán)障礙應(yīng)及時松開，待血液循環(huán)改善后重新纏繞，但不可過松，以免影響固定效果 。,護(hù)理措施,提供舒適環(huán)境,轉(zhuǎn)移注意力,膠布沿肢體縱軸粘貼,護(hù)理評價,11.12-11.19

6、 疼痛評分4分 11.22~至今 疼痛評分2分雙足腫脹減輕，患兒較少哭鬧。,主要護(hù)理問題二,護(hù)理診斷 ：體溫過高 與口腔潰瘍及組織創(chuàng)傷有關(guān)護(hù)理目標(biāo) ：患兒體溫維持在正常水平護(hù)理措施 ：1、及時報告醫(yī)生病人的發(fā)熱情況，觀察熱型的變化，配合醫(yī)師查明發(fā)熱原因。2、降溫措施：①通風(fēng)透氣，調(diào)節(jié)室溫，保持室溫22～24℃，濕度50%～60%。②指導(dǎo)家屬溫水擦浴。③遵醫(yī)囑使用退熱劑，勤測體溫。3、輔助措施：①保

7、持床單位清潔，擦洗、更衣、換床單時避免著涼。②保持口腔清潔，保持患兒水分的補(bǔ)充。④保證營養(yǎng)的攝入。,護(hù)理措施,貼敷降溫,保證水分營養(yǎng)的攝入,效果評價二,11.14~11.16患兒體溫逐漸恢復(fù)正常,主要護(hù)理問題三,護(hù)理診斷：皮膚完整性受損 與下肢懸吊牽引有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：創(chuàng)面愈合良好，無繼發(fā)感然護(hù)理措施：1、維持足夠的營養(yǎng)和水分?jǐn)z入，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。2、促進(jìn)局部血液循環(huán)，適當(dāng)按摩受壓部位。3、根據(jù)張力性水泡的輕重程度進(jìn)行處理

8、，當(dāng)水泡較小時可自行吸收，若水泡較大，應(yīng)將水泡內(nèi)的液體抽吸干凈，然后進(jìn)行處理4、家屬不能隨意增減砝碼重量，注意檢查皮膚情況，如出現(xiàn)皮膚瘙癢及破潰應(yīng)及時對癥處理。5,、可適當(dāng)加大懸吊處下肢皮膚的面積，從而減小對局部皮膚的壓力。,,護(hù)理措施,按摩受壓部位,牽引有效,護(hù)理評價三,懸吊肢體皮膚狀況稍有好轉(zhuǎn)，但未痊愈，繼續(xù)皮膚護(hù)理，加強(qiáng)觀察和護(hù)理。,主要護(hù)理問題四,潛在并發(fā)癥：有牽引效能降低或失效的可能   &#

9、160; 護(hù)理目標(biāo) ：患兒保持有效牽引護(hù)理措施 ：1、體位：患兒取平臥位。2、患肢位置：股骨上段骨折時保持半臥位盡量外展，以利于骨折對位。保持牽引砝碼懸空、滑車靈活、牽引繩與患肢長軸平行，防止滑車抵住床尾或床頭、砝碼著地、牽引繩斷裂或滑脫。3、不可隨意增減牽引重量。牽引重量過輕，不利于骨折復(fù)位或畸形矯正；過重，導(dǎo)致過度牽引，造成骨折不愈合，甚至肢體血循環(huán)障礙。 3、觀察注意膠布及繃帶有無松散或脫落，及時反饋給

10、醫(yī)師予以調(diào)整，以防松脫。,護(hù)理措施,牽引錘不能接觸床面，健側(cè)稍輕于患側(cè),牽引繩保持水平狀態(tài),,,護(hù)理評價,11.19 患兒復(fù)查X片示：牽引有效,11.12入院時X片,11.19復(fù)查X片,主要護(hù)理問題五,潛在并發(fā)癥：有發(fā)生血液循環(huán)障礙的可能護(hù)理目標(biāo)：患兒未發(fā)生血液循環(huán)障礙護(hù)理措施：隨時觀察肢端血液循環(huán)1、小兒行雙腿懸掛牽引時可能導(dǎo)致膝部的繃帶卡在膝下周徑較粗之處而壓迫血管，甚至引起小腿的骨筋膜室綜合癥。因此要隨時檢查，并耐心傾聽小兒

11、敘述，如小兒無故哭鬧不安，應(yīng)首先考慮是否牽引所致2、嚴(yán)密觀察患肢末梢血液循環(huán)及活動情況，如出現(xiàn)劇烈疼痛、腫脹、麻木、皮溫降低、蒼白或發(fā)紺，應(yīng)立即查明原因，及時對癥處理。3、抬高患肢略高于心臟水平（防止過度抬高），禁止熱敷、按摩，以免加重軟組織缺血。4、如夾板或石膏繃帶固定病人出現(xiàn)局部持久性疼痛，應(yīng)考慮局部受壓、缺血，必要時配合醫(yī)師打開外固定，進(jìn)行處理。,護(hù)理評價,患兒懸吊肢體住院期間血運(yùn)良好,出院指導(dǎo),1.患肢功能鍛煉，避免負(fù)重，

12、逐漸進(jìn)行下地行走練習(xí)。2.早期患者禁忌久站及久坐，并抬高患肢3個月，這樣可以促使下肢建立側(cè)肢循環(huán)以減輕水腫。3.日常生活中注意防跌倒、防墜床。4.鼓勵病人家屬多與患者進(jìn)行交流，做到有效溝通。5.掌握鍛煉的幅度和強(qiáng)度，必須循序漸進(jìn)，逐漸加大，既要防止運(yùn)動幅度過大，造成軟組織損傷，影響傷口愈合，又要防止怕痛苦，訓(xùn)練方法不正確，造成軟組織粘連影響療效?？傊畧猿挚茖W(xué)，有效長期的康復(fù)訓(xùn)練，才能使患者康復(fù)。6.病情穩(wěn)定后給予高熱量、高蛋白